[3.3] Diễn tiến tự nhiên của mảng xuất huyết theo thời gian (thay đổi màu sắc và tự hấp thu).
[3] Xuất huyết kết mạc có những triệu chứng gì?
3.3.1. Giai đoạn bùng phát cấp tính và cơ chế duy trì sắc đỏ rực rỡ của phân tử Oxyhemoglobin
- (1) Ví dụ lâm sàng: Mảng xuất huyết trong những ngày đầu tiên giống như một giọt sơn đỏ tươi vừa được nhỏ lên một tấm toan trắng, ranh giới vô cùng sắc nét và màu sắc chói lọi. Dù đã vài ngày trôi qua, giọt sơn đó dường như không hề xỉn màu hay khô đi.
- (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Trong 3 đến 7 ngày đầu tiên sau khi mao mạch đứt gãy, mảng xuất huyết dưới kết mạc duy trì màu đỏ tươi hoặc đỏ thẫm rực rỡ. Cơ chế sinh lý học cốt lõi nằm ở đặc tính bán thấm tuyệt vời của màng kết mạc (conjunctiva). Kết mạc là một lớp màng niêm mạc vô cùng mỏng, bao bọc trực tiếp khối hồng cầu thoát mạch và tiếp xúc liên tục với môi trường không khí giàu oxy bên ngoài. Khí oxy (O2) từ khí quyển hòa tan vào màng phim nước mắt, sau đó khuếch tán trực tiếp xuyên qua màng biểu mô kết mạc để đi vào khoang ảo bên dưới. Tại đây, oxy gắn kết chặt chẽ với các phân tử Hemoglobin bên trong khối hồng cầu tự do, duy trì chúng ở trạng thái Oxyhemoglobin (Hemoglobin bão hòa oxy). Về mặt giải phẫu bệnh, khối hồng cầu này nằm hoàn toàn tĩnh lặng trong mạng lưới mô liên kết lỏng lẻo, không gây bóc tách các cấu trúc thần kinh giác mạc. Do đó, chức năng quang học của mắt (thị lực) và cảm giác của bệnh nhân được bảo toàn tuyệt đối, bất chấp hình ảnh thị giác bên ngoài trông rất đáng sợ.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng vô cùng phổ biến của người bệnh là: "Thấy mảng máu đỏ chót duy trì suốt 4-5 ngày không chuyển màu, bệnh nhân hoảng loạn cho rằng máu vẫn đang tiếp tục chảy ồ ạt trong mắt, do đó nằng nặc yêu cầu bác sĩ phải dùng kim chích lể để nặn khối máu bầm đó ra ngoài". Dưới góc độ sinh lý học cầm máu, đây là một sự ngụy biện sai lầm và cực kỳ nguy hiểm. Quá trình chảy máu thực tế đã bị dòng thác đông máu nội sinh bít kín chỉ trong vòng vài phút đầu tiên. Việc mảng máu giữ nguyên màu đỏ tươi thuần túy là do phản ứng oxy hóa bề mặt, tuyệt đối không phải là dấu hiệu của sự xuất huyết tiến triển. Việc dùng kim châm chích vào màng kết mạc hoàn toàn không thể hút được khối máu (vì máu đã đông đặc thành mạng lưới Fibrin xen kẽ mô đệm), mà ngược lại, hành động cơ học thô bạo này sẽ xé rách hàng rào biểu mô giải phẫu, mở toang cánh cửa cho vi khuẩn xâm nhập gây viêm loét củng mạc hoại tử cấp tính.
3.3.2. Giai đoạn thực bào và chuỗi biến đổi màu sắc quang học sinh hóa (Đỏ - Xanh lục - Vàng)
- (1) Ví dụ lâm sàng: Sự thoái hóa của mảng xuất huyết dưới kết mạc diễn ra hệt như vòng đời của một vết bầm tím trên da thịt sau khi bị va đập; ban đầu đỏ thẫm, sau đó từ từ ngả sang màu xanh lục bợt bạt, cuối cùng biến thành một vệt màu vàng úa trước khi tan biến hoàn toàn vào cấu trúc nền.
- (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Bắt đầu từ tuần thứ hai, khối máu tụ bước vào giai đoạn thoái triển sinh hóa dưới tác động của hệ miễn dịch tại chỗ. Cơ thể huy động một lượng lớn các đại thực bào (macrophages) từ hệ thống tuần hoàn đi vào khoang dưới kết mạc để "ăn" (thực bào) các hồng cầu đã chết. Sinh lý bệnh của sự đổi màu tuân theo chuỗi giáng hóa (degradation) của vòng Porphyrin trong phân tử Hemoglobin. Đại thực bào sử dụng enzyme Heme oxygenase để phân cắt Hemoglobin màu đỏ thành phân tử Biliverdin (sắc tố có màu xanh lục). Sau đó, enzyme Biliverdin reductase tiếp tục khử Biliverdin thành Bilirubin (sắc tố có màu vàng tươi). Cuối cùng, một phần sắt được lưu giữ dưới dạng Hemosiderin (màu nâu nhạt). Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO PPP), quá trình biến đổi quang học này là diễn tiến sinh lý bắt buộc, thời gian kéo dài từ 1 đến 3 tuần phụ thuộc hoàn toàn vào thể tích máu thoát mạch ban đầu. Về mặt chức năng, sự xuất hiện của các sắc tố xanh, vàng này nằm hoàn toàn bên ngoài trục thị giác, tuyệt đối không gây đục các môi trường trong suốt nội nhãn.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Rất nhiều bệnh nhân khi quan sát thấy mắt mình chuyển sang màu vàng ếch nham nhở liền rơi vào trạng thái hoang tưởng: "Máu chuyển sang màu vàng là do vết máu đã bị nhiễm trùng sinh ra mủ hôi thối, hoặc do bệnh gan ứ mật vỡ tràn lên mắt, cần phải mua thuốc nhỏ kháng sinh liều cao hoặc uống thuốc giải độc gan ngay lập tức". Dưới lăng kính sinh hóa tế bào, sự hoảng sợ này là hoàn toàn vô căn cứ. Màu vàng của mảng xuất huyết đang thoái triển là sắc tố Bilirubin nội sinh khu trú tại chỗ, tuyệt đối không phải là tế bào mủ (vốn là xác của bạch cầu đa nhân trung tính bị tiêu diệt do vi khuẩn). Tình trạng phân giải Hemoglobin không hề tiết ra dịch viêm hay ghèn nhầy. Việc tự ý nhỏ kháng sinh vào mắt lúc này là một sự lạm dụng thuốc vô nghĩa, làm phá vỡ hệ vi sinh vật thường trú (normal flora) trên bề mặt nhãn cầu, và tăng nguy cơ gây độc tế bào biểu mô kết mạc.
3.3.3. Giai đoạn thanh thải hoàn toàn và bản chất phục hồi không sẹo của mô liên kết
- (1) Ví dụ lâm sàng: Quá trình dọn dẹp mảng xuất huyết giống như việc tuyết tan vào mùa xuân; nước từ từ ngấm xuống các mạch nước ngầm và bốc hơi, trả lại một mặt đất nguyên vẹn, phẳng lì, hoàn toàn không để lại bất kỳ vết cày xới hay rãnh nứt nào trên bề mặt.
- (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Giai đoạn cuối cùng của diễn tiến tự nhiên là sự thanh thải (clearance) hoàn toàn các sản phẩm giáng hóa ra khỏi bề mặt nhãn cầu. Các phân tử Bilirubin hòa tan và Hemosiderin được hệ thống mao mạch bạch huyết (lymphatic microvessels) phong phú ở lớp đệm kết mạc hấp thu, đưa về hệ tuần hoàn chung. Một đặc tính sinh lý giải phẫu cực kỳ quan trọng làm nên tính chất lành tính của tình trạng xuất huyết dưới kết mạc là: toàn bộ quá trình thoái hóa và thực bào này ĐƯỢC KIỂM SOÁT miễn dịch vô cùng chặt chẽ, TUYỆT ĐỐI KHÔNG kích hoạt quá trình tăng sinh nguyên bào sợi (fibroblasts) và không lắng đọng collagen mới. Hậu quả giải phẫu bệnh là khi khối máu tan hết, màng kết mạc phục hồi 100% độ trong suốt và độ mỏng manh nguyên thủy, không hề để lại bất kỳ sẹo xơ (fibrosis) hay dính kết mạc nào.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng mang tính truyền miệng tai hại là: "Nếu để khối máu tụ tự tan mà không dùng thuốc làm tiêu máu, vết máu sẽ bị xơ cứng lại, tạo thành một lớp màng thịt (mộng thịt) bò vào che kín tròng đen gây mù lòa". Bằng chứng mô học bác bỏ hoàn toàn sự quy kết này. Bệnh lý mộng thịt (Pterygium) là sự thoái hóa đàn hồi và tăng sinh xơ mạch do tác động của tia cực tím (UV) phá hủy tế bào gốc vùng rìa, có cơ chế bệnh sinh hoàn toàn độc lập với sự thoát mạch của hồng cầu. Hiện tại, chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực nào công nhận sự liên quan giữa việc xuất huyết kết mạc tự hấp thu và sự hình thành sẹo mộng thịt. Việc lạm dụng các thuốc nhỏ mắt chứa Corticosteroid với niềm tin sai lệch rằng "thuốc chống viêm sẽ ngăn ngừa tạo sẹo" là một hành vi thảm họa, vì Corticosteroid sẽ gây ức chế hệ miễn dịch tại chỗ, đồng thời đe dọa gây biến chứng tăng nhãn áp (Glôcôm thứ phát) làm teo lõm gai thị mù lòa vĩnh viễn, trong khi bản chất xuất huyết dưới kết mạc hoàn toàn có thể tự lành lặn không tì vết.
3.3.4 CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN
A. Góc độ chuyên môn y khoa
- (1) Dấu hiệu và hệ lụy lâm sàng: Mảng xuất huyết kết mạc kéo dài vượt quá 3 tuần không có dấu hiệu chuyển màu vàng thoái triển, hoặc quá trình đổi màu diễn ra chồng chéo liên tục (chỗ màu đỏ tươi mới vỡ đè lên chỗ màu vàng cũ) [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]. Sự xuất hiện của một khối sắc tố màu nâu đen hoặc vàng sậm hơi gồ lên, có ranh giới lan rộng chậm chạp, ngụy trang dưới hình thái một mảng xuất huyết đang tiêu biến [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]. Sự rò rỉ mao mạch võng mạc không được kiểm soát do bệnh lý cao huyết áp toàn thân [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
- (2) Cơ chế phá hủy cấu trúc: Sự nguy hiểm của chuỗi diễn tiến màu sắc này nằm ở việc nó tạo ra một "khung thời gian an toàn giả tạo". Nếu mảng máu liên tục đỏ tươi đè lên nền vàng, đó là bằng chứng giải phẫu sinh lý tố cáo hệ thống vi tuần hoàn của bệnh nhân đang đứt gãy rỉ rả mỗi ngày do áp lực huyết áp cao hoặc rối loạn đông máu, tàn phá song song cả mao mạch kết mạc và mạng lưới mao mạch võng mạc ở đáy mắt. Nguy hiểm hơn, một khối u ác tính hắc tố sinh phong (Conjunctival Melanoma) giai đoạn sớm thường biểu hiện bằng những đám sắc tố màu nâu hoặc vàng cam, rất dễ bị nhầm lẫn với mảng Hemosiderin/Bilirubin của một khối xuất huyết đang tan. Khối u này sẽ âm thầm đâm xuyên qua lớp màng đáy biểu mô, xâm lấn sâu vào lõi củng mạc, lan tràn qua hệ bạch huyết vùng đầu cổ và di căn đến gan, phổi gây tử vong.
- (3) Tiến trình suy giảm chuyên môn: Nếu sự lầm tưởng khối u là "máu đang tự tan" kéo dài trên 3 tháng, khối u ác tính hắc tố sẽ vượt qua ngưỡng ranh giới phẫu thuật cắt bỏ tại chỗ, buộc bác sĩ phải khoét bỏ toàn bộ nhãn cầu và nạo vét tổ chức hốc mắt (orbital exenteration) nhưng bệnh nhân vẫn có tỷ lệ tử vong rất cao.
B. Góc độ tư vấn bệnh nhân
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Rất nhiều bệnh nhân khi thấy mảng màu trên mắt kéo dài đến tháng thứ 2 vẫn không hết, lại tặc lưỡi tự an ủi: "Chắc do cơ địa mình máu bầm lâu tan, hoặc đợt này lớn tuổi nên máu lưu thông kém, máu chuyển sang màu nâu đen xỉn xỉn rồi, cứ kệ nó thêm vài tháng nữa chắc sẽ bay hết". Họ dùng sự kiên nhẫn sai chỗ để nuôi dưỡng một thảm họa.
- (2) Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa yêu cầu bạn phải tỉnh ngộ ngay lập tức! Quá trình tự tiêu biến của hồng cầu sinh lý KHÔNG BAO GIỜ kéo dài quá 3 tuần. Nếu sau 3 tuần mà mắt bạn vẫn còn mảng màu đỏ tươi mới, nghĩa là mạch máu trong cơ thể bạn đang vỡ vụn liên tục, đáy mắt bạn đang bị ngâm trong máu do bệnh lý huyết áp/tiểu đường không kiểm soát. Thảm khốc hơn, nếu mảng màu nâu đen đó không biến mất, đó RẤT CÓ THỂ KHÔNG PHẢI LÀ MÁU, mà là một khối ung thư hắc tố ác tính đang đâm rễ bám sâu vào con mắt của bạn. Bạn càng chờ đợi phép màu tự tan, khối ung thư càng có thêm thời gian để di căn vào máu và chạy lên não.
- (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC chờ đợi một cách thụ động khi tình trạng đổi màu mắt kéo dài vượt quá 21 ngày. Lộ trình bắt buộc: Bạn phải đến NGAY các bệnh viện chuyên khoa mắt tuyến trung ương, yêu cầu bác sĩ sử dụng kính sinh hiển vi soi kỹ ranh giới mảng màu. Nếu có bất kỳ nghi ngờ nào về sự tăng sinh mạch máu bất thường (feeder vessels) nuôi khối màu nâu đó, bác sĩ BẮT BUỘC phải tiến hành thủ thuật sinh thiết kết mạc (Conjunctival biopsy) để loại trừ ung thư hắc tố ác tính, đồng thời phải soi đáy mắt để chặn đứng sự rò rỉ máu âm thầm của võng mạc.
