[5.3] Khi nào cần đo huyết áp, làm xét nghiệm đông máu hoặc các xét nghiệm toàn thân kháckhi chẩn đoán xuất huyết kết mạc.
[5] Làm thế nào để chẩn đoán xuất huyết kết mạc?
5.3.1. Chỉ định thực hiện đo huyết áp động mạch toàn thân trong chẩn đoán xuất huyết dưới kết mạc
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân nam 60 tuổi, thức dậy thấy tròng trắng mắt (củng mạc) bị che phủ bởi một mảng máu đỏ tươi, ranh giới rõ, không kèm theo sưng đau hay giảm thị lực, không có tiền sử chấn thương cơ học hay dị vật bay vào mắt.
- (2) Phân tích: Đo huyết áp động mạch là bước đầu tiên và bắt buộc đối với các ca xuất huyết dưới kết mạc tự phát ở người lớn tuổi. Cơ sở sinh lý bệnh nằm ở chỗ hệ thống mao mạch kết mạc rất mỏng manh và nằm ngay dưới lớp màng kết mạc lỏng lẻo. Khi huyết áp tâm thu hoặc tâm trương tăng cao đột ngột vượt mức chịu đựng của sức căng thành mạch (cơ chế tăng áp lực thủy tĩnh nội mạch), các tế bào nội mô mạch máu kết mạc sẽ bị nứt vỡ tự phát. Máu thoát ra khỏi lòng mạch, tràn vào khoang tiềm tàng giữa kết mạc nhãn cầu và màng thượng củng mạc, tạo ra triệu chứng lâm sàng là mảng xuất huyết đỏ rực. Việc đo huyết áp giúp xác định nguyên nhân gốc rễ là áp lực tưới máu toàn thân bất thường chứ không phải bệnh lý khu trú tại cấu trúc nhãn cầu.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến của người bệnh là: "Mắt đỏ rực vì xuất huyết dưới kết mạc tức là nhãn áp (áp lực trong mắt) đang tăng rất cao, có nguy cơ mù lòa cấp tính do bệnh Glocom (thiên đầu thống)". Bác sĩ nhãn khoa cần đập tan lầm tưởng này bằng nền tảng giải phẫu: Xuất huyết dưới kết mạc là sự rò rỉ hồng cầu ở bề mặt BÊN NGOÀI nhãn cầu (vùng ngoại nhãn), trong khi nhãn áp là áp lực của hệ thống thủy dịch nằm BÊN TRONG tiền phòng và hậu phòng của nhãn cầu. Sự vỡ mao mạch kết mạc do huyết áp động mạch toàn thân tăng cao hoàn toàn không làm thay đổi thể tích hay áp lực của hệ thống thủy dịch nội nhãn. Do đó, người bệnh đi đo nhãn áp tại tiệm kính thấy bình thường rồi chủ quan từ chối việc đo huyết áp toàn thân là một sai lầm nghiêm trọng trong tiếp cận chẩn đoán.
- Bằng chứng: Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Chuẩn mực (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về các bệnh lý bề mặt nhãn cầu, xuất huyết dưới kết mạc tự phát đơn thuần thường lành tính về mặt thị lực, nhưng việc kiểm tra huyết áp động mạch là bắt buộc để sàng lọc các cơn tăng huyết áp giấu mặt.
5.3.2. Chỉ định thực hiện xét nghiệm chức năng đông cầm máu toàn thân
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân 55 tuổi, đang sử dụng thuốc chống đông máu Warfarin để điều trị rung nhĩ, đến khám vì xuất huyết dưới kết mạc xuất hiện lặp đi lặp lại ở cả hai mắt, mảng xuất huyết lan rộng liên tục ra 360 độ quanh rìa giác mạc và không có dấu hiệu thoái lui sau 2 tuần.
- (2) Phân tích: Chỉ định xét nghiệm chức năng đông máu (như thời gian Prothrombin - PT, thời gian Thromboplastin từng phần hoạt hóa - aPTT, chỉ số bình thường hóa quốc tế - INR, và số lượng tiểu cầu) được đặt ra khi xuất huyết dưới kết mạc có tính chất đa ổ, tái phát liên tục, lan rộng bất thường, hoặc đi kèm với các mảng bầm tím dưới da. Về mặt cơ chế, trong các sinh hoạt hàng ngày (như dụi mắt nhẹ, chớp mắt mạnh), các vi chấn thương luôn xảy ra tại thành mao mạch kết mạc. Cơ thể khỏe mạnh sẽ phản ứng ngay lập tức bằng quá trình cầm máu sơ cấp (tiểu cầu kết dính) và thứ cấp (mạng lưới Fibrin bít kín lỗ thủng). Khi hệ thống đông máu toàn thân bị rối loạn (do lạm dụng thuốc chống đông, suy gan, hoặc bệnh lý huyết học), mạng lưới Fibrin không thể hình thành vững chắc. Hậu quả là máu liên tục rỉ qua lớp tế bào nội mô mao mạch kết mạc bị tổn thương, tràn lan không kiểm soát dưới lớp mô mỏng manh.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến của người bệnh là: "Chỉ cần ra hiệu thuốc mua các loại thuốc nhỏ mắt co mạch (như Naphazoline hay Tetrahydrozoline) là sẽ làm tan vết xuất huyết dưới kết mạc và cầm máu ngay lập tức". Dưới góc độ sinh lý học và dược lý học, thuốc nhỏ mắt co mạch chỉ có tác dụng kích thích thụ thể Alpha-adrenergic trên bề mặt các mạch máu KẾT MẠC CÒN NGUYÊN VẸN, làm chúng co thắt lại để giảm tình trạng sung huyết (đỏ mắt do giãn mạch). Đối với xuất huyết dưới kết mạc, hồng cầu đã vỡ thoát hoàn toàn ra khỏi lòng mạch và nằm kẹt trong mô liên kết thưa. Thuốc co mạch hoàn toàn vô tác dụng với các khối hồng cầu tự do này và tuyệt đối không thể bù đắp lại sự thiếu hụt các yếu tố đông máu trong huyết tương toàn thân. Việc lạm dụng thuốc nhỏ mắt chỉ che đậy triệu chứng bề mặt và làm chậm trễ thời gian vàng để thực hiện xét nghiệm máu phát hiện chứng rối loạn đông máu đe dọa tính mạng.
- Bằng chứng: Các hướng dẫn của Hội Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth) nhấn mạnh việc đánh giá chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR) là quy trình lâm sàng không thể thiếu ở bệnh nhân xuất huyết dưới kết mạc có tiền sử sử dụng thuốc chống đông hoặc có các dấu hiệu chảy máu bất thường khác.
5.3.3. Chỉ định thực hiện các xét nghiệm vi sinh và miễn dịch toàn thân khác
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhi 10 tuổi được đưa đến khám với tình trạng xuất huyết dưới kết mạc rải rác hai mắt sau chuỗi ngày ho sặc sụa liên tục, hoặc một thanh niên trẻ tuổi có xuất huyết dưới kết mạc kèm theo sốt cao, xuất huyết niêm mạc miệng.
- (2) Phân tích: Các xét nghiệm vi sinh (như PCR tìm vi khuẩn ho gà Bordetella pertussis, xét nghiệm kháng nguyên/kháng thể virus Dengue) được chỉ định khi xuất huyết dưới kết mạc không đứng độc lập mà gắn liền với bệnh cảnh nhiễm khuẩn hoặc nhiễm virus toàn thân. Về mặt sinh lý bệnh học, đối với cơn ho dữ dội (tương đương nghiệm pháp Valsalva lặp lại nhiều lần), áp lực tĩnh mạch trung tâm lồng ngực tăng vọt. Do tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ hoàn toàn không có hệ thống van một chiều bảo vệ, khối áp lực thủy tĩnh khổng lồ này dội ngược trực tiếp lên tĩnh mạch mắt trên và hệ thống tiểu tĩnh mạch kết mạc, gây xé rách cơ học hàng loạt vi mạch. Mặt khác, đối với nhiễm virus sốt xuất huyết Dengue, bản thân mầm bệnh trực tiếp tấn công và kích hoạt quá trình tự hoại tử của tế bào nội mô mạch máu toàn thân, làm suy sụp hàng rào máu - mô nhãn cầu, khiến hồng cầu dễ dàng xuyên mạch ra khoang dưới kết mạc kể cả khi không có áp lực ngoại lực.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến ở các bậc phụ huynh là: "Xuất huyết dưới kết mạc do ho nhiều là do mạch máu mắt của trẻ quá yếu, cần phải yêu cầu bác sĩ phẫu thuật đốt tĩnh mạch mắt hoặc dùng tia laser hàn mạch máu để phòng ngừa vỡ mạch tái phát". Phản biện bằng giải phẫu sinh lý: Nguyên nhân gốc rễ là sự gia tăng đột ngột áp lực thủy tĩnh từ lồng ngực truyền lên hệ tĩnh mạch không van của nhãn cầu, kết hợp với độc tố vi sinh vật gây tổn thương toàn hệ thống nội mô. Phẫu thuật đốt (cauterization) một vài nhánh mạch máu nông trên bề mặt kết mạc hoàn toàn không giải quyết được khối áp lực dội ngược từ tĩnh mạch mắt trên, và cũng không làm thay đổi bản chất mỏng manh của màng đáy mao mạch do tác nhân nhiễm trùng gây ra. Việc ép buộc can thiệp ngoại khoa tại mắt trong trường hợp này là vô nghĩa, gây sang chấn tâm lý cho trẻ và đi ngược lại hoàn toàn cơ chế bệnh sinh.
- Bằng chứng: Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực như Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về việc bắt buộc tầm soát tất cả các loại virus hay vi khuẩn chỉ dựa trên dấu hiệu xuất huyết dưới kết mạc đơn thuần. Tuy nhiên, dựa trên nền tảng cơ chế bệnh sinh giải phẫu học và sinh lý học hệ tĩnh mạch đầu mặt cổ, sự xuất hiện của triệu chứng nhãn khoa này trong bối cảnh toàn thân suy yếu là cơ sở khoa học vững chắc để bác sĩ nhãn khoa chỉ định xét nghiệm chéo cùng bác sĩ nội khoa truyền nhiễm.
5.3.4 CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN
- Phần A (Góc độ chuyên môn):
- (1) Dấu hiệu lâm sàng: Tình trạng xuất huyết dưới kết mạc tái phát nhiều lần [HẬU QUẢ TÍCH LŨY], đi kèm với sự suy giảm thị lực từ từ (nhìn mờ, méo hình) không hồi phục [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
- (2) Cơ chế phá hủy cấu trúc: Khi bệnh nhân phớt lờ các chỉ định đo huyết áp động mạch và xét nghiệm đông máu vì cho rằng xuất huyết kết mạc "chỉ là bệnh ngoài da của mắt", một áp lực nội mạch khổng lồ hoặc tình trạng rối loạn dòng chảy sẽ liên tục giáng đòn lên hệ vi mạch nội nhãn. Giải phẫu võng mạc có một đặc điểm chí mạng: các động mạch và tĩnh mạch đi chung trong một bao ngoại mạc tại các điểm bắt chéo. Huyết áp cao mạn tính làm thành động mạch xơ cứng, phì đại, đè bẹp hoàn toàn lòng tĩnh mạch võng mạc mỏng manh nằm bên dưới. Sự chèn ép cơ học này gây ứ trệ tuần hoàn dòng chảy, dẫn đến hiện tượng tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, gây thiếu máu võng mạc diện rộng, kích thích cơ thể sản sinh các tân mạch yếu ớt rách nát, và cuối cùng dẫn đến xuất huyết dịch kính ồ ạt hoặc bong võng mạc co kéo.
- (3) Tiến trình suy giảm: Quá trình tàn phá cấu trúc thần kinh thị giác này diễn ra hoàn toàn âm thầm không gây đau nhức, kéo dài trong vòng vài tháng đến vài năm.
- Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan: Bệnh nhân thường duy trì tâm lý ngụy biện cực kỳ nguy hiểm: "Máu tụ ở tròng trắng vài ngày là tự tan, mắt chỉ đỏ chứ tôi không hề thấy đau nhức, mắt vẫn nhìn rõ 10/10 nên chắc chắn mắt rất khỏe. Việc gì phải tốn tiền đi đo huyết áp, chọc kim xét nghiệm máu hay uống thuốc hạ áp cho hại gan hại thận".
- (2) Phản biện đanh thép: Dưới góc độ giải phẫu và sinh lý nhãn khoa, tư duy trên là một bản án tử hình đối với thị lực. Sự biến mất của mảng xuất huyết dưới kết mạc chỉ đơn thuần là quá trình đại thực bào dọn dẹp các mảnh vỡ hồng cầu tại lớp mô liên kết thưa bên ngoài nhãn cầu. Nó hoàn toàn KHÔNG chứng minh rằng thành mạch máu của bạn đã trở nên vững chắc hay huyết áp của bạn đã an toàn. Ở sâu bên trong đáy mắt, nơi võng mạc không hề có thụ thể cảm giác đau thần kinh sinh ba, áp lực máu cao vẫn đang bóp nghẹt mạng lưới mao mạch nuôi dưỡng tế bào nón và tế bào que mỗi phút mỗi giây. Đến khi tĩnh mạch võng mạc chính thức tắc nghẽn và vỡ tung bên trong nhãn cầu, chức năng cảm thụ ánh sáng sẽ bị tiêu diệt vĩnh viễn, để lại di chứng mù lòa mạn tính không có bất kỳ phẫu thuật nào cứu vãn được.
- (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC lạm dụng các loại thuốc nhỏ mắt làm trắng mắt nhanh để che đậy màu máu hay tự ý chờ đợi triệu chứng biến mất. Bệnh nhân BẮT BUỘC phải thực hiện ngay việc đo huyết áp toàn thân tại cơ sở y tế, tuân thủ nghiêm ngặt mọi xét nghiệm đông cầm máu khi có chỉ định, và đặc biệt phải yêu cầu bác sĩ nhãn khoa nhỏ thuốc giãn đồng tử để soi quét toàn bộ võng mạc đáy mắt, qua đó chặn đứng nguy cơ đột quỵ nhãn khoa trước khi quá muộn.
