[3.4] Các dấu hiệu bất thường gợi ý bệnh lý nặng hơn cần khám ngay.
[3] Xuất huyết kết mạc có những triệu chứng gì?
3.4.1. Dấu hiệu suy giảm thị lực đột ngột (Sudden visual loss) - Chỉ điểm ranh giới quang học nội nhãn đã bị chọc thủng
- (1) Ví dụ lâm sàng: Sự sụt giảm thị lực này giống hệt như việc tài xế đang lái xe, phần mép ngoài của kính chắn gió bị dính một mảng sơn đỏ, nhưng đột nhiên hình ảnh con đường phía trước qua tâm kính lại tối sầm hoặc nhòe nhoẹt. Điều này chứng tỏ lỗi không nằm ở vết sơn viền kính, mà hệ thống camera trung tâm hoặc lõi động cơ của chiếc xe đã bị tàn phá nặng nề.
- (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Xuất huyết dưới kết mạc đơn thuần là lượng hồng cầu thoát mạch khu trú hoàn toàn ở lớp mô liên kết lỏng lẻo bên ngoài lớp vỏ củng mạc, bị chặn đứng tuyệt đối tại vùng rìa giác mạc (limbus). Do đó, dòng photon ánh sáng xuyên qua giác mạc (tròng đen), đồng tử và đi vào võng mạc không hề bị cản trở. Theo các Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO PPP) về Đánh giá Mắt đỏ, khi bệnh nhân có xuất huyết kết mạc kèm theo triệu chứng nhìn mờ sương, mất vùng nhìn (khuyết thị trường), hoặc mù lòa đột ngột, đó là bằng chứng giải phẫu học khẳng định tổn thương đã vượt qua ranh giới bề mặt để xâm nhập vào nội tạng nhãn cầu. Các nguyên nhân nội nhãn tàn khốc ẩn sau mảng máu đỏ có thể là: Xuất huyết tiền phòng (Hyphema) làm máu lơ lửng trong thủy dịch che lấp đồng tử; Xuất huyết pha lê thể (Vitreous hemorrhage) do rách mao mạch võng mạc; hoặc Bong võng mạc (Retinal detachment) do chấn thương xé rách lớp mô thần kinh cảm thụ ánh sáng.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng vô cùng phổ biến của người bệnh là: "Máu ở tròng trắng chảy ra quá nhiều, tạo thành màng sương mỏng bay lơ lửng lấn vào tròng đen làm mờ mắt, chỉ cần nhỏ nước muối sinh lý rửa sạch lớp sương máu đó là mắt sẽ sáng lại bình thường". Dưới lăng kính sinh lý học và giải phẫu ranh giới, đây là một sự ngụy biện cực kỳ nguy hiểm. Tế bào hồng cầu ngoại mạch không có khả năng sinh hóa hay vật lý nào để bò xuyên qua hàng rào biểu mô lát tầng đan chéo vững chắc của vùng rìa giác mạc. Sự "mờ sương" mà bệnh nhân đang cảm nhận hoàn toàn không phải do máu ở bên ngoài che khuất, mà là do các cấu trúc trong suốt TỪ BÊN TRONG (như thủy dịch, dịch kính) đang bị vẩn đục, hoặc tế bào thần kinh đáy mắt đang hấp hối. Hành động tự ý nhỏ nước muối để rửa bề mặt là hoàn toàn vô nghĩa và cướp đi thời gian vàng để bác sĩ can thiệp cứu võng mạc.
3.4.2. Dấu hiệu đau nhức dữ dội, sâu thẳm (Severe, deep ocular pain) - Tiếng thét của cấu trúc vỏ chịu lực hoặc hệ thần kinh nội nhãn
- (1) Ví dụ lâm sàng: Sự đau đớn này tương tự như việc bạn bị xước một mảng da nhỏ ngoài cánh tay nhưng lại cảm nhận được cơn đau buốt rách thịt thấu vào tận trong tủy xương. Sự bất tương xứng giữa một tổn thương ngoài da và một cơn đau sâu thẳm tố cáo rằng, cấu trúc xương tủy bên trong (tương đương lõi nhãn cầu) đang bị tàn phá bóp nghẹt, chứ không phải do vết xước da (xuất huyết kết mạc).
- (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Sinh lý học thần kinh nhãn khoa quy định rất rõ: Khoang ảo dưới kết mạc vô cùng lỏng lẻo (độ chun giãn - compliance cực cao) và có mật độ thụ thể đau (nociceptors) rất thưa thớt. Khi khối máu tụ tràn vào, khoang này giãn nở dễ dàng, tuyệt đối không tạo ra áp lực chèn ép nào lên các nhánh thần kinh. Do đó, xuất huyết kết mạc thuần túy hoàn toàn không gây đau nhức. Sự xuất hiện của cơn đau dữ dội, lan lên trán và thái dương dọc theo đường đi của dây thần kinh sinh ba (Cranial nerve V) là bằng chứng giải phẫu lâm sàng chỉ điểm hai thảm họa: Một là Bệnh lý Viêm củng mạc hoại tử (Necrotizing Scleritis), nơi các enzyme miễn dịch đang tiêu hủy trực tiếp lớp collagen của vỏ nhãn cầu, kích thích tàn bạo các dây thần kinh mi dài. Hai là Cơn Tăng nhãn áp góc đóng cấp tính (Acute angle-closure Glaucoma), nơi áp suất thủy dịch nội nhãn tăng vọt đột ngột, ép chặt lên đầu dây thần kinh thị giác (gai thị) và làm giác mạc phù nề mất trong suốt.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Rất nhiều bệnh nhân khi bị đau buốt tận óc kèm theo một mảng đỏ rực ở tròng trắng liền tự chẩn đoán sai lầm: "Chắc do mạch máu đứt lớn quá, cục máu bầm sưng to chèn ép vào cơ mắt và dây thần kinh ngoài vỏ nhãn cầu nên mới nhức đầu dữ dội, chỉ cần uống thuốc giảm đau sủi bọt (Paracetamol) và chườm đá lạnh là máu xẹp, mắt sẽ hết đau". Dưới góc độ cơ sinh học mô, cục máu bầm dưới kết mạc không bao giờ có đủ thể tích và độ cứng cơ học để bóp nghẹt được các bó cơ vận nhãn săn chắc hay dây thần kinh thị giác. Cơn đau thấu trời kia là do áp suất nội nhãn (IOP) đang tăng cao gấp 3-4 lần bình thường, nghiền nát hàng triệu tế bào hạch võng mạc bên trong nhãn cầu khép kín. Việc bệnh nhân bám víu vào viên thuốc giảm đau toàn thân chỉ làm tê liệt cảm giác tạm thời, trong khi quá trình hoại tử thần kinh thị giác vẫn tiếp diễn mãnh liệt, đẩy bệnh nhân đến trạng thái mù lòa không thể đảo ngược chỉ trong vòng 24 đến 48 giờ.
3.4.3. Biến dạng hình thái đồng tử và phù nề kết mạc phồng rộp (Peaked pupil and massive chemosis) - Chỉ điểm Vỡ nhãn cầu ẩn tàng
- (1) Ví dụ lâm sàng: Hiện tượng này giống hệt như một quả bóng cao su chứa nước bọc trong một lớp lưới vải. Khi vỏ cao su bên trong bị rách một đường, phần ruột sẽ phòi ra ngoài qua mắt lưới. Sự méo mó của khối ruột phòi ra tố cáo vết rách chí mạng của lớp vỏ chịu lực bên trong, dù lớp lưới vải bên ngoài (kết mạc) chỉ đang tứa máu lầy lội che phủ lên trên.
- (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Đồng tử (con ngươi) của con người duy trì được hình dáng tròn trịa hoàn hảo là nhờ sự cân bằng trương lực sinh lý giữa cơ vòng đồng tử (sphincter pupillae) và cơ tia mống mắt (dilator pupillae). Sau một chấn thương đụng dập (như bị bóng đập trúng mắt, tai nạn giao thông), nếu bệnh nhân xuất hiện mảng máu kết mạc bao quanh giác mạc 360 độ, kết mạc phồng rộp ứ dịch (chemosis) lòi ra ngoài mi mắt, và ĐẶC BIỆT con ngươi bị méo xệch thành hình giọt nước (peaked pupil) chỉ về một hướng bất kỳ, thì đây là dấu hiệu đặc hiệu của Vỡ củng mạc ẩn tàng (Occult Scleral Rupture). Cơ chế giải phẫu bệnh ở đây là: Lực đụng dập xé toạc lớp vỏ củng mạc ở phía sau ranh giới giác mạc; áp suất nội nhãn lập tức tống mống mắt (iris) hoặc tổ chức màng bồ đào phòi ra ngoài qua khe rách. Mống mắt bị kẹt chặt tại miệng lỗ thủng, kéo lệch đồng tử tạo thành hình giọt nước. Khối lượng máu khổng lồ chảy ra dưới kết mạc đã tạo thành một bức màn nhung che giấu hoàn toàn vết rách củng mạc sinh tử này.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân và người nhà thường xuyên mắc phải tư duy ngụy biện sau tai nạn: "Mắt bị đập mạnh quá nên tròng đen bị chấn động méo đi một chút do co rút cơ, cứ nằm nghỉ ngơi chườm đá lạnh vài ngày, khi máu bầm bên ngoài tan hết thì lòng đen sẽ tự nhả ra tròn lại bình thường". Dưới lăng kính giải phẫu ngoại khoa nội nhãn, sự kỳ vọng này là ảo tưởng chết người. Sự biến dạng đồng tử KHÔNG PHẢI là sự co rút cơ sinh lý, mà là do nội tạng của con mắt (mống mắt, dịch kính) đang lòi ra ngoài khoang môi trường! Tổ chức nội nhãn cực kỳ mỏng manh, một khi đã kẹt vào vết rách và tiếp xúc với môi trường ngoài, chúng sẽ hoại tử vì thiếu máu nuôi dưỡng và trở thành cầu nối hoàn hảo để vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào lõi nhãn cầu. Việc trì hoãn phẫu thuật chờ "máu tự tan" đồng nghĩa với việc bệnh nhân sẽ nhận án tử viêm mủ nội nhãn (Endophthalmitis) toàn phát, bắt buộc phải múc bỏ nhãn cầu vĩnh viễn.
3.4.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
A. Góc độ chuyên môn y khoa
- (1) Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng cụ thể cần nhận biết: Khởi phát mảng xuất huyết kết mạc đi kèm với sự suy giảm thị lực đột ngột (nhìn mờ như qua sương hoặc mất hoàn toàn vùng nhìn) [CẤP CỨU]. Cơn đau nhức dữ dội, sâu thẳm lan lên nửa đầu, đau tăng mạnh khi liếc mắt hoặc đánh thức bệnh nhân lúc nửa đêm [CẤP CỨU]. Biến dạng đồng tử thành hình giọt nước, lệch tâm, hoặc buồng tiền phòng xẹp lép/sâu bất thường so với mắt lành sau chấn thương [CẤP CỨU]. Sự lồi nhãn cầu đột ngột tiến triển nhanh, đẩy nhãn cầu bật ra phía trước kèm theo mất vận nhãn [CẤP CỨU].
- (2) Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Các dấu hiệu trên chứng minh ranh giới an toàn của vỏ nhãn cầu đã sụp đổ. Đối với giảm thị lực và đồng tử giọt nước sau chấn thương, nhãn cầu đã bị vỡ rách; tổ chức thần kinh thị giác nội nhãn bị tống ra ngoài và môi trường vô trùng nội nhãn bị phá hủy hoàn toàn. Nếu vi khuẩn sinh sôi gây viêm mủ nội tạng, toàn bộ cấu trúc võng mạc sẽ biến thành chất lỏng hoại tử. Đối với cơn đau dữ dội, áp suất nội nhãn đang tăng cực đại bóp chết từng bó sợi trục của thần kinh thị giác gai thị, hoặc tế bào miễn dịch đang nung chảy lớp vỏ củng mạc khiến con mắt sắp bục vỡ. Tình trạng lồi nhãn cầu đột ngột cảnh báo xuất huyết khoang hậu nhãn cầu (retrobulbar hemorrhage) đang tạo hội chứng chèn ép khoang, cắt đứt hoàn toàn nguồn cung cấp máu động mạch cho con mắt.
- (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Cấp cứu ngoại khoa nội nhãn và cấp cứu bảo tồn thị thần kinh TỐI KHẨN CẤP. Thời gian vàng để can thiệp hạ nhãn áp, phẫu thuật khâu kín vỏ nhãn cầu, hoặc mở góc mắt xả áp lực khoang hốc mắt được tính bằng giờ (bắt buộc phải thực hiện trong vòng 4 đến 12 giờ đầu tiên để tránh mù lòa vĩnh viễn).
B. Góc độ tư vấn bệnh nhân
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Hầu hết các bệnh nhân khi xuất hiện mảng đỏ mắt đi kèm với việc mắt mờ đi hoặc nhức buốt thường tự trấn an: "Chắc do cục máu bầm sưng to đè vào dây thần kinh làm mờ mắt và đau nhức tạm thời. Chỉ cần ra hiệu thuốc mua thuốc nhỏ V.Rohto cho mát, kết hợp uống kháng sinh, giảm đau vài ngày để cục máu tan là mắt sẽ tự sáng và hết nhức trở lại".
- (2) Phản biện đanh thép: Là bác sĩ cấp cứu nhãn khoa, tôi phải gạt bỏ ngay lập tức suy nghĩ chủ quan tàn khốc này của bạn! Cục máu tụ ở kết mạc lỏng lẻo KHÔNG CÓ BẤT KỲ KHẢ NĂNG NÀO đè bẹp được thần kinh của bạn để gây mờ hay gây nhức tận óc. Khi bạn vừa đỏ mắt vừa mờ mắt, đau đớn, đồng tử méo mó, sự thật là NHÃN CẦU CỦA BẠN ĐANG VỠ RÁCH HOẶC ĐANG BỊ BÓP NGHẸT TỪ BÊN TRONG. Vỏ bảo vệ mắt đã thủng, ruột mắt đang lòi ra, và tế bào thần kinh của bạn đang chết ngạt từng phút. Việc bạn nằm nhà nhỏ các loại thuốc bán tự do hay uống thuốc giảm đau chính là bạn đang tước đoạt đi cơ hội sống sót cuối cùng của tế bào thị giác. Bác sĩ không thể chữa lành một con mắt đã biến thành ổ mủ hoại tử.
- (3) Lời khuyên hành động: Khi xuất huyết kết mạc đi kèm với BẤT KỲ MỘT TRONG CÁC DẤU HIỆU: mờ mắt, đau buốt dữ dội, lồi mắt, hoặc méo lòng đen; TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC nhỏ bất kỳ dung dịch nào (kể cả nước muối sinh lý) vào mắt, TUYỆT ĐỐI KHÔNG băng ép chặt, TUYỆT ĐỐI KHÔNG day dụi. Lộ trình bắt buộc: Tìm ngay một nắp chai nhựa sạch hoặc kính bảo hộ cứng úp hờ lên mắt bị bệnh, cố định bằng băng dính để tạo khiên chắn cơ học, và đến THẲNG KHOA CẤP CỨU của Bệnh viện Mắt tuyến trung ương NGAY LẬP TỨC, không trì hoãn dù là nửa đêm.
[4] Xuất huyết kết mạc có nguy hiểm không? Có ảnh hưởng đến thị lực không?
