[5.1] Chẩn đoán lâm sàng xuất huyết kết mạc thông qua khai thác bệnh sử và khám mắt.
[5] Làm thế nào để chẩn đoán xuất huyết kết mạc?
5.1.1. Khai thác bệnh sử (History Taking) - Truy tìm yếu tố khởi phát cơ học và sự sụp đổ của huyết động học
- (1) Ví dụ lâm sàng: Quá trình khai thác bệnh sử của bác sĩ nhãn khoa giống như công việc của một kỹ sư điều tra nguyên nhân sập cầu. Kỹ sư không chỉ nhìn vào đống đổ nát (mảng máu đỏ), mà phải truy vấn xem trước đó có một cơn bão lớn đi qua (cơn ho gắng sức), có một chiếc xe quá tải chạy ngang (chấn thương), hay bản chất cốt thép đã bị gỉ sét từ bên trong (bệnh lý rối loạn đông máu, tăng huyết áp).
- (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Dựa trên Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO PPP) về Đánh giá Y khoa Toàn diện về Mắt, khai thác bệnh sử là bước chẩn đoán bản lề. Bác sĩ phải đặt các câu hỏi truy kích trực tiếp vào cơ chế xé rách màng nội mô mạch máu. Nhóm câu hỏi thứ nhất nhắm vào nghiệm pháp Valsalva nội sinh: Bệnh nhân có ho gà, hắt hơi dữ dội, nôn mửa, rặn đại tiện hay nâng tạ nặng trong vòng 24 giờ qua hay không? (Mục đích: Xác định sự tăng vọt áp lực tĩnh mạch dội ngược). Nhóm câu hỏi thứ hai nhắm vào vi chấn thương: Bệnh nhân có thói quen dụi mắt cường độ cao hay tháo lắp kính áp tròng sai kỹ thuật không? (Mục đích: Xác định lực ma sát xé rách cơ học). Nhóm câu hỏi thứ ba, quan trọng nhất, nhắm vào bệnh lý hệ thống: Bệnh nhân có tiền sử Tăng huyết áp, Đái tháo đường, hoặc đang sử dụng thuốc chống đông máu (Warfarin, DOACs) hay thuốc chống kết tập tiểu cầu (Aspirin, Clopidogrel) không? (Mục đích: Đánh giá sự xơ cứng màng đáy mao mạch và sự tê liệt của dòng thác đông máu nội sinh).
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng trầm trọng của nhiều bệnh nhân và thậm chí một số nhân viên y tế không chuyên khoa là: "Khám mắt thì chỉ cần bác sĩ vạch mắt ra soi đèn là biết bệnh, việc bác sĩ hỏi han quá nhiều về bệnh tim mạch, thuốc dạ dày hay thói quen đi vệ sinh là vẽ vời, tốn thời gian". Dưới lăng kính sinh lý bệnh toàn thân, đây là một tư duy cực kỳ thiển cận. Con mắt được nuôi dưỡng trực tiếp bởi động mạch cảnh từ tim bơm lên. Nếu bác sĩ chỉ nhìn thấy máu ở mắt mà không khai thác bệnh sử dùng thuốc Aspirin hay tiền sử ho kéo dài, bác sĩ đó chỉ đang chữa "phần ngọn". Việc bỏ qua bệnh sử sẽ dẫn đến việc bệnh nhân bị xuất huyết kết mạc rỉ rả không được điều chỉnh lại liều thuốc chống đông, cuối cùng dẫn đến xuất huyết nội sọ tàn khốc. Bệnh sử chính là chiếc chìa khóa giải phẫu bệnh học mở ra nguyên nhân gốc rễ.
5.1.2. Khám sinh hiển vi nhãn khoa (Slit-lamp Examination) - Phân định ranh giới giải phẫu và loại trừ tổn thương nội nhãn
- (1) Ví dụ lâm sàng: Khám mắt bằng kính sinh hiển vi (Slit-lamp) giống như việc bạn dùng một tia laser cắt lát mỏng qua một bức tường nhiều lớp để kiểm tra xem lớp sơn bên ngoài, lớp vữa bên trong và lõi gạch có bị nứt hay không, thay vì chỉ đứng từ xa nhìn bề mặt của bức tường đó bằng đèn pin thông thường.
- (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Chẩn đoán xác định xuất huyết dưới kết mạc BẮT BUỘC phải dựa vào hệ thống kính sinh hiển vi. Đầu tiên, bác sĩ dùng chùm sáng khuếch tán (diffuse illumination) để đánh giá hình thái học vĩ mô: Mảng máu phải có màu đỏ tươi hoặc đỏ thẫm, ranh giới rõ rệt, che khuất hoàn toàn mạng lưới mạch máu củng mạc bên dưới. Tuy nhiên, bước sinh tử nằm ở việc sử dụng chùm sáng khe hẹp (slit beam) tạo ra một mặt cắt quang học (optical cross-section) xuyên qua vỏ nhãn cầu. Qua mặt cắt này, bác sĩ chứng minh được về mặt không gian giải phẫu rằng: Khối hồng cầu nằm hoàn toàn "BÊN TRÊN" lớp vỏ củng mạc và bị chặn đứng tuyệt đối tại vùng rìa giác-củng mạc (limbus). Tiếp theo, bác sĩ phải quét tia sáng vào khoang tiền phòng (anterior chamber) để chắc chắn thủy dịch hoàn toàn trong suốt, không có tế bào hồng cầu lơ lửng (Microhyphema), và kiểm tra phản xạ đồng tử để khẳng định cơ vòng mống mắt hoạt động hoàn hảo. Sự trong suốt của các môi trường nội nhãn này là bằng chứng thép khẳng định xuất huyết chỉ khu trú ở bề mặt.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một sai lầm chết người trong thời đại y tế từ xa (telemedicine) là thói quen: "Bệnh nhân lấy điện thoại smartphone chụp một bức ảnh con mắt đỏ ngầu gửi cho bác sĩ qua tin nhắn, và yêu cầu bác sĩ chẩn đoán kê đơn thuốc nhỏ tiêu máu". Dưới góc độ vật lý quang học, một bức ảnh chụp 2D bằng camera điện thoại chỉ ghi lại được sự phản xạ ánh sáng bề mặt, hoàn toàn mất đi chiều sâu không gian (depth of field). Bác sĩ không thể dùng ảnh chụp để cắt lớp giác mạc, không thể biết được tiền phòng có bị xẹp hay không, và không thể phát hiện các vết rách củng mạc vi thể nằm ẩn dưới mảng máu bầm đó. Việc bác sĩ tự tin chẩn đoán "xuất huyết kết mạc lành tính" chỉ qua một bức ảnh là một sự vi phạm nghiêm trọng nguyên tắc khám thực thể, có thể đẩy bệnh nhân đến nguy cơ mù lòa nếu bỏ sót một dị vật nội nhãn siêu nhỏ.
5.1.3. Đánh giá sinh hiệu và tầm soát hệ thống (Vital signs & Systemic screening) - Kết nối nhãn cầu với hệ tuần hoàn
- (1) Ví dụ lâm sàng: Việc này giống như khi một kỹ sư phát hiện vòi nước trong bếp bị nổ tung, anh ta không chỉ loay hoay thay cái vòi mới, mà phải lập tức chạy ra kiểm tra đồng hồ áp suất tổng của cả tòa nhà. Nếu áp suất tổng đang ở mức quá tải mà không được hạ xuống, thì thay vòi nước mới cũng sẽ lại nổ tiếp ngay lập tức.
- (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Tại phòng khám nhãn khoa, quy trình chẩn đoán xuất huyết dưới kết mạc không bao giờ kết thúc ở con mắt. Bước khám lâm sàng bắt buộc tiếp theo là đo huyết áp toàn thân (Systemic blood pressure). Sinh lý bệnh học chỉ rõ, hệ thống mao mạch kết mạc là "van xả áp" ngoại vi của hệ tuần hoàn. Một mảng xuất huyết kết mạc tự phát, không có chấn thương, đặc biệt ở người trưởng thành, RẤT CÓ THỂ là biểu hiện đầu tiên của Cơn tăng huyết áp cấp cứu (Hypertensive crisis). Áp lực dòng chảy từ tâm thất trái đã xé rách trực tiếp lớp tế bào nội mô mạch máu. Đối với những trường hợp xuất huyết tái phát nhiều lần hoặc xuất huyết ở cả hai mắt, chẩn đoán lâm sàng phải được mở rộng sang xét nghiệm cận lâm sàng huyết học, bao gồm Công thức máu toàn bộ (CBC) để đếm số lượng tiểu cầu, và các xét nghiệm đông máu (PT/INR, aPTT) để đánh giá sự toàn vẹn của con đường đông máu nội sinh/ngoại sinh.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Rất nhiều bệnh nhân tỏ ra bực tức và ngụy biện rằng: "Tôi đến bệnh viện mắt để khám mắt, tại sao bác sĩ lại bắt tôi đi đo huyết áp, thậm chí bắt chích máu lấy ven xét nghiệm như khám bệnh tim mạch? Bác sĩ đang lạm dụng xét nghiệm để moi tiền bệnh nhân". Bằng chứng sinh lý tuần hoàn đập tan sự suy diễn độc hại này. Con mắt không phải là một bộ phận rời rạc bơi lơ lửng ngoài không gian, nó kết nối trực tiếp với trái tim của bạn. Nếu bác sĩ nhãn khoa chỉ kê cho bạn chai nước mắt nhân tạo rồi cho về khi huyết áp của bạn đang ở mức 200/120 mmHg, thì có thể ngay tối hôm đó, bạn sẽ tử vong vì xuất huyết não. Việc bác sĩ đo huyết áp và yêu cầu xét nghiệm máu khi tròng trắng mắt bạn bị vỡ mạch là hành động chẩn đoán y khoa cứu mạng, thể hiện sự toàn diện của một bác sĩ thực thụ chứ không phải là một người thợ chỉ biết sửa chữa con mắt.
5.1.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
A. Góc độ chuyên môn y khoa
- (1) Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng cụ thể cần nhận biết: Qua khám lâm sàng, bác sĩ phát hiện mảng xuất huyết dưới kết mạc lan rộng 360 độ đi kèm với độ sâu tiền phòng (anterior chamber depth) nông hoặc sâu bất thường, hoặc đồng tử biến dạng hình giọt nước kéo về một phía sau chấn thương [CẤP CỨU]. Bệnh nhân xuất hiện Khuyết tật đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD - Relative Afferent Pupillary Defect) dương tính khi khám bằng đèn pin [CẤP CỨU]. Khối máu kết mạc căng phồng đi kèm với sự hạn chế vận nhãn (không liếc được mắt về một hoặc nhiều hướng) và nhãn áp tăng cực cao [CẤP CỨU].
- (2) Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Các dấu hiệu sinh tồn nhãn khoa này là hồi chuông báo tử cho con mắt nếu chẩn đoán sai lầm. Đồng tử biến dạng và tiền phòng bất thường dưới bức màn máu là bằng chứng giải phẫu chắc chắn của Vỡ củng mạc ẩn tàng (Occult Scleral Rupture); tổ chức nội nhãn đang phòi ra ngoài, nếu không khâu kín sẽ dẫn đến viêm mủ nội nhãn hoại tử toàn bộ (Endophthalmitis). Dấu hiệu RAPD dương tính hoặc hạn chế vận nhãn kèm máu kết mạc cảnh báo Hội chứng chèn ép khoang hốc mắt (Orbital Compartment Syndrome) do xuất huyết hậu nhãn cầu ác tính. Máu chảy ồ ạt trong đỉnh hốc mắt đang bóp nghẹt động mạch trung tâm võng mạc và dây thần kinh thị giác.
- (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Cấp cứu ngoại khoa nội nhãn và giải ép hốc mắt TỐI KHẨN CẤP. Thời gian vàng để phẫu thuật khâu bảo tồn vỏ nhãn cầu hoặc cắt mở góc mắt ngoài (Lateral Canthotomy) xả áp lực khoang là dưới 2 đến 4 giờ trước khi dây thần kinh thị giác chết ngạt vĩnh viễn vì thiếu máu.
B. Góc độ tư vấn bệnh nhân
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Rất nhiều bệnh nhân sau khi bị tai nạn đập mặt xuống đường, thấy mắt đỏ ngầu máu nhưng chỉ đến trạm y tế nhỏ. Nhân viên y tế chỉ dùng đèn pin soi lướt qua, thấy tròng đen không xước xát gì liền kết luận: "Chỉ là xuất huyết kết mạc do dập ngoài da, cứ về nhà uống giảm đau và chườm lạnh, thấy mắt hơi nhìn mờ thì cứ nhắm lại nghỉ ngơi vài hôm là sáng lại".
- (2) Phản biện đanh thép: Là bác sĩ chuyên khoa sâu, tôi tuyên bố đây là một chẩn đoán giết chết ánh sáng của bạn! Đèn pin thông thường KHÔNG BAO GIỜ có khả năng xuyên thấu để đánh giá được cấu trúc bên trong con mắt. Việc bạn chấp nhận chẩn đoán sơ sài đó và về nhà nằm ngủ trong khi mắt bạn đang mờ dần chính là bạn đang để mặc cho vi khuẩn ăn mòn lõi nhãn cầu, hoặc để mặc cho áp lực máu ép chết đứt dây thần kinh thị giác. Khi bạn thức dậy và thấy một màn đen kịt vĩnh viễn, sẽ không có một ca phẫu thuật ghép mắt nào trên thế giới có thể cứu được bạn.
- (3) Lời khuyên hành động: Khi bị chấn thương vùng mắt gây máu đỏ tròng trắng kèm theo hiện tượng mờ mắt, đau nhức hoặc liếc mắt khó khăn: TUYỆT ĐỐI KHÔNG chấp nhận việc chỉ khám lướt qua bằng đèn pin ở các cơ sở không chuyên khoa. Lộ trình BẮT BUỘC: Bạn phải yêu cầu được chuyển thẳng lên Bệnh viện có chuyên khoa Mắt được trang bị hệ thống Kính sinh hiển vi (Slit-lamp) và máy siêu âm nhãn cầu (B-scan). Bác sĩ BẮT BUỘC phải cắt lớp quang học nhãn cầu và siêu âm đánh giá khoang hốc mắt để loại trừ ngay lập tức tình trạng vỡ nhãn cầu ẩn tàng trước khi đưa ra bất kỳ kết luận "lành tính" nào.
