[4.4] Chẩn đoán phân biệt giữa song thị một mắt và song thị hai mắt cũng như với các rối loạn thị giác khác.
[4] Song thị được chẩn đoán như thế nào?
Việc phân định rạch ròi các ranh giới tiến trình chẩn đoán phân biệt giữa song thị một mắt, song thị hai mắt và các rối loạn ảo giác/thị trường khác không chỉ là nghệ thuật khám lâm sàng, mà là vách ngăn sinh tử để quyết định bệnh nhân cần được mổ thay thủy tinh thể hay phải đẩy thẳng vào phòng hồi sức cấp cứu thần kinh.
4.4.1 Chẩn đoán phân biệt bản chất quang học (Song thị một mắt) và bản chất thần kinh cơ (Song thị hai mắt)
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân đến khám phàn nàn nhìn thấy hai mặt trăng chồng lên nhau vào ban đêm. Bác sĩ yêu cầu bệnh nhân dùng tay che chặt mắt trái. Khi chỉ nhìn bằng mắt phải, bệnh nhân vẫn thấy hai mặt trăng. Ở một ca lâm sàng khác, một bệnh nhân khác cũng phàn nàn nhìn thấy hai mặt trăng, nhưng khi bác sĩ yêu cầu che mắt trái lại, thì mắt phải lập tức chỉ còn thấy một mặt trăng duy nhất rõ nét.
- (2) Phân tích cơ chế: Nghiệm pháp che mắt (cover test) là nhát dao sắc bén nhất để cắt đôi phổ bệnh lý song thị thành hai nửa hoàn toàn khác biệt về giải phẫu bệnh. Trường hợp thứ nhất là "song thị một mắt" (Monocular diplopia). Về mặt cơ chế quang học, ánh sáng đi từ vật thể qua một giác mạc bị gồ ghề hình chóp (Keratoconus), hoặc đi qua một thủy tinh thể bị đục nứt nẻ (Cataract) sẽ bị khúc xạ loạn xạ. Một chùm tia sáng ban đầu bị xé lẻ thành nhiều chùm tia, hội tụ thành nhiều tiêu điểm khác nhau trên cùng một võng mạc của nhãn cầu đó. Kết quả chức năng là một mắt nhìn ra nhiều bóng. Trường hợp thứ hai là "song thị hai mắt" (Binocular diplopia). Lúc này, môi trường quang học của từng mắt hoàn toàn trong suốt hoàn hảo, nhưng hệ thống dây thần kinh sọ (số III, IV, VI) hoặc cơ vận nhãn đang bị tổn thương liệt/kẹt. Trục của hai nhãn cầu bị lệch nhau, khiến hình ảnh của vật thể rơi vào hai tọa độ không tương ứng trên hai võng mạc độc lập. Kết quả chức năng là khi mở hai mắt, vỏ não nhận được hai hình ảnh khác biệt và tạo ra song thị, nhưng khi che bớt một mắt (cắt đứt một nguồn tín hiệu sai), vỏ não chỉ còn nhận một tín hiệu từ mắt đang mở và hình ảnh lập tức chập lại thành một.
- (3) Phản biện lầm tưởng bằng giải phẫu học: Một lầm tưởng vô cùng phổ biến là cứ nghe đến "nhìn đôi" là bệnh nhân hoảng loạn đòi đi chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não để tìm khối u nội sọ, bất chấp việc họ đang bị song thị một mắt. Ví dụ phản biện: Nếu bệnh nhân bị song thị một mắt do tật loạn thị không được chỉnh kính (Uncorrected Astigmatism) hoặc đục thủy tinh thể, việc chụp MRI sọ não là hoàn toàn vô giá trị. Bản chất giải phẫu bệnh nằm ở sự sai lệch bề mặt độ cong giác mạc hoặc biến tính protein thấu kính nội nhãn. Nhu mô não, vỏ não thị giác và các dây thần kinh sọ trong trường hợp này nguyên vẹn 100%. Sự đòi hỏi xét nghiệm sai định hướng này không những làm lãng phí nghiêm trọng nguồn lực y tế mà còn khiến bệnh nhân phải chịu áp lực tâm lý oan uổng. Cấu trúc quang sai tại mắt ngoại vi không bao giờ có thể được nhìn thấy hay giải quyết bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thần kinh trung ương.
- Bằng chứng y khoa: Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về Nhãn khoa Toàn diện, phân biệt song thị một mắt và hai mắt bằng nghiệm pháp che mắt là bước đầu tiên và mang tính bắt buộc trong sơ đồ lưu đồ chẩn đoán (Diagnostic Algorithm), quyết định việc bệnh nhân sẽ được gửi đến chuyên khoa Giác mạc/Thể thủy tinh hay chuyên khoa Nhãn Thần kinh.
4.4.2 Chẩn đoán phân biệt song thị với ảo thị hình răng cưa chói sáng (Aura trong chứng Đau nửa đầu Migraine)
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân trẻ tuổi lao vào phòng cấp cứu khai rằng đột nhiên vạn vật xung quanh bị nhân đôi, méo mó và xuất hiện các dải ánh sáng ngoằn ngoèo hình zigzag lấp lánh như kính vạn hoa che lấp tầm nhìn. Hiện tượng này kéo dài đúng 20 phút rồi biến mất hoàn toàn, ngay sau đó bệnh nhân bắt đầu đau buốt dữ dội nửa đầu bên trái kèm theo buồn nôn.
- (2) Phân tích cơ chế: Bệnh nhân rất dễ đánh đồng bất kỳ sự nhiễu loạn thị giác nào thành "nhìn đôi". Tuy nhiên, ảo thị chói sáng (Visual Aura) trong bệnh lý Migraine có bản chất sinh lý bệnh hoàn toàn thuộc về vỏ não. Sự xuất hiện của các đường zigzag lấp lánh (Fortification spectra) hoặc các điểm mù lấp lánh (Scintillating scotoma) là kết quả của hiện tượng "ức chế lan truyền vỏ não" (Cortical Spreading Depression). Đây là một làn sóng khử cực điện thế màng nơ-ron lan tỏa chậm chạp (tốc độ 3-5 mm/phút) quét ngang qua vỏ não thị giác V1 ở thùy chẩm, theo sau là một làn sóng ức chế hoạt động và co thắt vi mạch máu não tạm thời. Làn sóng điện từ nhiễu loạn này khiến vỏ não tự "sáng tác" ra các xung động ánh sáng giả tạo, tạo thành ảo giác zigzag che khuất thị trường. Ở bệnh lý này, hai nhãn cầu, hệ thống cơ mắt và trục thị giác vẫn thẳng hàng hoàn hảo. Kết quả chức năng là bệnh nhân thấy hình ảnh bị cắt xẻ, lấp lánh, nhưng bản chất giải phẫu bệnh là sự nhiễu loạn điện sinh lý tạm thời của vỏ não, hoàn toàn không có sự liệt hay kẹt cơ học nào ở hốc mắt.
- (3) Phản biện lầm tưởng bằng giải phẫu học: Bác sĩ tuyến dưới thường lầm tưởng những cơn rối loạn thị giác thoáng qua đi kèm đau đầu này là dấu hiệu của "tai biến mạch máu não sắp xảy ra" hoặc "liệt thần kinh số III cấp tính", từ đó vội vàng chỉ định tiêm thuốc tiêu sọ huyết hoặc dùng thuốc kháng sinh liều cao. Ví dụ phản biện: Ảo thị Migraine (Aura) có đặc trưng sinh lý học là sự tiến triển "dần dần, từ từ mở rộng" trên thị trường trong vòng 5 đến 20 phút, và để lại một khoảng mù thoáng qua (âm tính) hòa lẫn với các vệt sáng lấp lánh (dương tính). Trong khi đó, liệt vận nhãn cấp tính gây song thị hai mắt (như phình động mạch chèn ép) sẽ tạo ra hai hình ảnh độc lập, rõ ràng, không lấp lánh và góc lác tồn tại liên tục chứ không tự biến mất sau 20 phút. Nếu bác sĩ nhầm lẫn giữa một làn sóng điện sinh lý vỏ não (Migraine) với một cục máu đông thực thể (Đột quỵ), và tiêm thuốc tiêu sợi huyết (rt-PA) cho bệnh nhân Migraine, thuốc sẽ phá vỡ hệ thống đông máu toàn thân, có thể gây xuất huyết não ồ ạt, biến một tình trạng đau đầu chức năng lành tính thành một thảm họa tử vong nhân tạo do thầy thuốc gây ra.
- Bằng chứng y khoa: Bảng Phân loại Quốc tế về Bệnh Đau đầu (ICHD-3) của Hiệp hội Đau đầu Quốc tế (IHS) quy định rõ tính chất phát triển từ từ của ảo thị (mở rộng dần trong 5-20 phút) là tiêu chuẩn vàng để phân biệt Aura Migraine với các khiếm khuyết thị giác khởi phát đột ngột do nhồi máu não thùy chẩm hoặc đột quỵ thân não.
4.4.3 Chẩn đoán phân biệt sự diễn đạt "song thị" do khuyết thị trường đồng danh (Homonymous Hemianopia)
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân nam 70 tuổi sau khi bị đột quỵ nhồi máu não thường xuyên đi va đập vào mép cửa ở phía bên phải. Khi được hỏi, bệnh nhân phàn nàn rằng: "Mắt tôi nhìn phía bên phải cứ thấy chồng chéo, nhòe nhoẹt, hai ba hình đè lên nhau rất khó định vị không gian". Bác sĩ dùng lăng kính đo góc lác và kiểm tra vận nhãn thì thấy hai mắt liếc theo các hướng hoàn toàn song song, không hề có lác.
- (2) Phân tích cơ chế: Đây là một cái bẫy ngôn ngữ học lâm sàng chết người, nơi bệnh nhân dùng từ "nhìn đôi/song thị" để mô tả cho sự mất mát khoảng không gian thị trường (khuyết thị trường). Về mặt giải phẫu, đường dẫn truyền thị giác sau giao thoa (chẳng hạn như dải thị giác, tia thị giác hoặc vỏ não thùy chẩm bên trái) chịu trách nhiệm tiếp nhận hình ảnh từ nửa thị trường bên phải của CẢ HAI MẮT. Khi vùng não trái này bị nhồi máu hoại tử, bệnh nhân bị bán manh đồng danh bên phải (Homonymous Hemianopia) - tức là mù hoàn toàn không gian bên phải. Do não bộ đột ngột mất đi một nửa dữ liệu thực tại, sự đứt gãy không gian này tạo ra một sự hụt hẫng nhận thức trầm trọng. Bộ não cố gắng "điền vào chỗ trống" (hiện tượng completion) hoặc nhầm lẫn mép viền của khoảng mù với hình ảnh thật, khiến bệnh nhân cảm thấy hình ảnh bị trượt, bị cắt xén hoặc "chồng chéo". Kết quả chức năng là lời khai "nhìn đôi", nhưng bản chất giải phẫu bệnh là sự hoại tử hàng tỷ nơ-ron thần kinh ở vỏ não thùy chẩm, làm triệt tiêu vĩnh viễn nửa bản đồ thị giác, trong khi các cơ nhãn cầu và trục mắt vẫn hoạt động hoàn hảo.
- (3) Phản biện lầm tưởng bằng giải phẫu học: Gia đình bệnh nhân thường đưa người bệnh đi đo cắt kính cận/viễn liên tục, cho rằng việc đi lại va vấp và nhìn nhòe là do "đột quỵ làm mắt bị tăng số độ", chỉ cần đeo kính xịn là sẽ nhìn rõ hai bên. Ví dụ phản biện: Kính gọng quang học chỉ có tác dụng thay đổi góc khúc xạ ánh sáng trước khi tia sáng chạm vào võng mạc ngoại vi. Đối với bệnh nhân bị bán manh đồng danh do nhồi máu thùy chẩm, giác mạc, thủy tinh thể và võng mạc của họ vẫn đang hoạt động tốt. Vấn đề giải phẫu nằm ở chỗ: dẫu ánh sáng có được hội tụ nét đến mức nào, thì "trạm thu sóng" ở vỏ não thùy chẩm đã chết hoàn toàn do thiếu oxy mô (hypoxia). Tế bào vỏ não không thể hồi sinh bằng thủy tinh quang học. Việc lãng phí tiền bạc vào các cặp kính gọng không giải quyết được khoảng trống thị trường, bệnh nhân vẫn sẽ tiếp tục va quẹt, ngã gãy xương đùi do không nhìn thấy chướng ngại vật phía bên phải. Giải pháp duy nhất dựa trên nền tảng sinh lý thần kinh là hướng dẫn bệnh nhân bài tập "quét mắt bù trừ" (compensatory saccadic eye movements) sang phía khoảng mù để định hướng không gian.
- Bằng chứng y khoa: Các sách giáo khoa Nhãn Thần Kinh học (Neuro-Ophthalmology) của Hoyt và Walsh luôn dành một chương đặc biệt cảnh báo về việc bệnh nhân tổn thương sau giao thoa thị giác thường sử dụng sai thuật ngữ "song thị" để phàn nàn về chứng bán manh, yêu cầu bác sĩ bắt buộc phải đo thị trường đối chiếu (Confrontation visual field test) trên mọi bệnh nhân khai báo nhìn đôi mà không tìm thấy liệt vận nhãn.
4.4.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
A. Góc độ chuyên môn: Đánh giá nguy cơ tàn phế do nhầm lẫn rối loạn thị giác chức năng và tổn thương thực thể não bộ
- Dấu hiệu lâm sàng khẩn cấp: Bệnh nhân khai báo "song thị" nhưng khám thấy có khoảng tối/mù một nửa không gian tầm nhìn [CẤP CỨU]; Rối loạn thị giác khởi phát đột ngột đi kèm yếu nửa người hoặc méo miệng [CẤP CỨU].
- Cơ chế tổn thương vĩnh viễn: Sự nhầm lẫn giữa một rối loạn quang học (như song thị một mắt do đục thủy tinh thể) với các thảm họa thị trường (như bán manh do đột quỵ) là lỗi chẩn đoán mang tính chí mạng. Khi một cục máu đông làm tắc động mạch não sau (PCA), nó cắt đứt nguồn oxy tưới cho toàn bộ thùy chẩm. Tế bào vỏ não thị giác thiếu oxy sẽ bắt đầu chết hoại tử không thể đảo ngược chỉ trong vòng vài phút. Nếu bác sĩ hoặc bệnh nhân ngụy biện cảm giác khuyết thị trường này thành "nhìn nhòe do mỏi mắt" và bỏ lỡ khung thời gian vàng (4.5 giờ) để tiêm thuốc tiêu sợi huyết tái thông mạch máu, vùng hoại tử nhu mô não sẽ lan rộng vĩnh viễn. Bệnh nhân không chỉ mù thị trường vĩnh viễn mà cục máu đông có thể lan xuống thân não, tiêu diệt trung tâm hô hấp tuần hoàn gây tử vong.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Nguy cơ hoại tử vỏ não thị giác (nhồi máu não) và lan rộng thành đột quỵ tàn phế tính bằng PHÚT đến GIỜ.
B. Góc độ tư vấn bệnh nhân: Hành động để bảo vệ tính mạng trước các ảo giác thị giác
- Ví dụ về sự chủ quan chết người: Rất nhiều bệnh nhân người cao tuổi khi bị mất một nửa tầm nhìn bên phải, liên tục đá phải chân bàn, vấp ngã, lại tự nhủ rằng: "Chắc do mắt mình dạo này kèm nhèm, đục màng mắt tuổi già nên nhìn méo mó, nhìn đôi bóng, cứ để mai mốt rảnh đi mổ cườm (đục thủy tinh thể) là sáng lại, không có gì phải đi viện gấp đêm hôm".
- Phản biện đanh thép: Bác sĩ chuyên khoa xin cảnh báo tuyệt đối nghiêm khắc: Sự lầm tưởng việc đi lại va vấp là do "cườm mắt" trong bối cảnh khởi phát đột ngột là hành vi đánh cược sinh mạng của chính bạn. Bệnh đục thủy tinh thể tiến triển chậm chạp qua nhiều năm và làm mờ toàn bộ không gian. Còn khi bạn đột nhiên vấp ngã vì không thấy các vật ở một bên cơ thể, đó không phải là bệnh của con mắt, đó là não bộ thùy chẩm của bạn đang bị tắc nghẽn mạch máu và đang chết dần từng mảng lớn. Cục máu đông trong não sẽ không bao giờ tan ra nếu bạn nằm chờ ở nhà. Khi thùy chẩm hoại tử hoàn toàn, bạn sẽ mất hẳn một nửa thế giới, không bao giờ tự đi lại được nữa. Việc cố chấp đi tìm thợ cắt kính hay chờ mổ cườm lúc này là một sự uổng phí thời gian vàng ngọc để cứu não bộ.
- Lời khuyên hành động bắt buộc:
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự phán đoán triệu chứng "nhìn nhòe", "khuất tầm nhìn một bên", hoặc "hình ảnh méo mó" là do tăng độ cận/viễn hay đục thủy tinh thể nếu nó khởi phát đột ngột trong vài giờ.
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự đi mua thuốc nhỏ mắt kháng sinh, nước mắt nhân tạo hay đi cắt kính mới để cố gắng làm rõ hình ảnh.
- NGAY LẬP TỨC đến thẳng Khoa Cấp cứu Đột quỵ của bệnh viện lớn nhất. Bắt buộc phải miêu tả chính xác cho bác sĩ biết bạn đang bị "mù/mất vùng không gian bên nào" thay vì chỉ nói chung chung là "nhìn đôi", để hệ thống y tế kích hoạt quy trình chụp Cộng hưởng từ (MRI) sọ não khẩn cấp, kịp thời tiêu huyết khối cứu lấy não bộ và sinh mạng của bạn.
[5] Song thị có nguy hiểm không? Khi nào cần đi cấp cứu?
