[3.4] Các dấu hiệu cảnh báo cần cấp cứu ngay.
[3] Song thị có những dấu hiệu và triệu chứng gì?
các luận điểm phân tích về những dấu hiệu cảnh báo cần cấp cứu ngay lập tức khi chúng xuất hiện đồng thời với triệu chứng song thị (nhìn đôi). Trong nhãn khoa, song thị hiếm khi là một bệnh lý đứng nguyên lẻ loi mà thường là hồi chuông báo động cho các thảm họa đang phá hủy cấu trúc thần kinh trung ương và mạch máu nền sọ.
3.4.1 Song thị khởi phát đột ngột đi kèm giãn đồng tử và sụp mi toàn bộ (Dấu chỉ điểm của sự chèn ép thần kinh nội sọ cấp tính)
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân đột ngột nhìn thấy hai hình ảnh chồng lên nhau, kèm theo mi mắt sụp kín hoàn toàn. Khi bác sĩ vạch mi mắt lên, đồng tử (con ngươi) của mắt đó giãn to bừng bằng đầu đũa, chiếu đèn pin vào hoàn toàn không có phản xạ co lại như mắt bên cạnh.
- (2) Phân tích cơ chế: Tình trạng giãn đồng tử đi kèm với liệt vận nhãn (gây song thị và sụp mi) là bằng chứng không thể chối cãi cho sự chèn ép dây thần kinh sọ số III (dây vận nhãn chung) từ bên ngoài. Về mặt giải phẫu, các sợi phó giao cảm chịu trách nhiệm truyền tín hiệu co thắt cơ đồng tử nằm ở lớp ngoài cùng của bó thần kinh sọ số III. Khi một khối phình động mạch (đặc biệt là phình động mạch thông sau - Posterior Communicating Artery Aneurysm) trương phình đột ngột dưới áp lực máu, nó sẽ đè bẹp và làm thiếu máu cục bộ các sợi phó giao cảm nông này trước tiên. Hậu quả chức năng là mất phản xạ ánh sáng và giãn đồng tử liệt cơ, trong khi việc chèn ép các sợi vận động cơ ở sâu hơn sẽ gây sụp mi và lác ngoài (tạo ra song thị). Bản chất giải phẫu bệnh ở đây hoàn toàn không phải là sự mệt mỏi của cơ mắt, mà là sự đe dọa vỡ nứt của một quả bom mạch máu trong não.
- (3) Phản biện lầm tưởng bằng giải phẫu học: Bệnh nhân và gia đình thường lầm tưởng hiện tượng giãn đồng tử, nhìn mờ và sụp mi là do "trúng gió", "liệt dây thần kinh ngoại biên do lạnh" hoặc "dùng điện thoại quá sức", chỉ cần cạo gió, châm cứu hoặc nhỏ thuốc bổ mắt là sẽ phục hồi. Ví dụ phản biện: Nếu nguyên nhân thực sự là khối phình động mạch nội sọ, việc nghỉ ngơi châm cứu hoàn toàn vô nghĩa vì nó không thể làm khối phình xẹp đi. Dưới áp lực huyết áp liên tục dội vào thành mạch đã mỏng manh như tờ giấy, khối phình đang chực chờ vỡ tung. Khi sự vỡ mạch máu xảy ra, máu động mạch sẽ phun ồ ạt vào khoang dưới nhện (xuất huyết dưới nhện). Áp lực nội sọ tăng vọt trong tích tắc sẽ đè bẹp thân não, cắt đứt trung khu hô hấp và tuần hoàn. Bệnh nhân có thể tử vong ngay trên giường châm cứu hoặc rơi vào trạng thái sống thực vật vĩnh viễn dù trước đó vài giờ chỉ phàn nàn về việc nhìn đôi.
- Bằng chứng y khoa: Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) chuyên san Nhãn thần kinh quy định tuyệt đối: Bất kỳ ca lâm sàng nào xuất hiện liệt dây thần kinh sọ số III có liên quan đến giãn đồng tử BẮT BUỘC phải được chỉ định chụp cắt lớp vi tính mạch máu não (CTA) hoặc cộng hưởng từ mạch máu não (MRA) khẩn cấp trong ngày để loại trừ phình động mạch nội sọ.
3.4.2 Song thị đi kèm lồi mắt theo nhịp đập, cương tụ kết mạc và có âm thổi (Dấu hiệu của rò động tĩnh mạch nền sọ)
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân tự nhiên thấy mắt lồi to lồi hẳn ra ngoài hốc mắt, phần tròng trắng (kết mạc) đỏ rực, phù nề ứ đọng như thạch. Mắt bị nhìn đôi, không liếc được và đặc biệt bệnh nhân luôn phàn nàn nghe thấy tiếng "ù ù" trong đầu hoặc trong tai nhịp nhàng theo đúng nhịp tim đập.
- (2) Phân tích cơ chế: Đây là biểu hiện đặc trưng của hội chứng rò động tĩnh mạch cảnh - xoang hang (Carotid-Cavernous Fistula - CCF). Về mặt giải phẫu học, động mạch cảnh trong là động mạch lớn mang máu lên não, có một đoạn chạy xuyên qua trung tâm của xoang tĩnh mạch hang (một hồ chứa máu tĩnh mạch ở nền sọ sau hốc mắt). Khi thành động mạch này bị rách (do chấn thương hoặc tự phát), máu động mạch với áp lực rất cao (khoảng 120 mmHg) sẽ phụt thẳng vào hệ thống tĩnh mạch xoang hang (áp lực vốn chỉ khoảng 10 mmHg). Sự đảo ngược áp lực tàn khốc này ép dòng máu trào ngược ra phía trước vào các tĩnh mạch mắt. Hậu quả chức năng là các tĩnh mạch kết mạc giãn to tột độ (gây đỏ mắt), các mô mỡ và cơ hốc mắt bị phù nề đẩy nhãn cầu lồi ra ngoài. Đồng thời, áp lực máu khổng lồ trong xoang hang chèn ép nát bét các dây thần kinh sọ số III, IV, VI đang chạy dọc thành xoang, gây liệt hoàn toàn hệ thống vận nhãn và sinh ra song thị đa hướng. Tiếng "ù ù" (bruit) chính là âm thanh cơ học của dòng máu xoáy qua lỗ rò dội vào màng nhĩ.
- (3) Phản biện lầm tưởng bằng giải phẫu học: Bệnh nhân và thậm chí một số cơ sở y tế thiếu kinh nghiệm rất dễ chẩn đoán lầm tình trạng này là bệnh viêm kết mạc cấp (đau mắt đỏ) nặng hoặc viêm tổ chức hốc mắt, từ đó kê đơn thuốc nhỏ mắt kháng sinh và corticoid liều cao cho bệnh nhân mang về nhà dùng. Ví dụ phản biện: Thuốc nhỏ mắt kháng sinh chỉ có tác dụng tiêu diệt vi khuẩn ở bề mặt giác mạc ngoài cùng. Trong khi đó, bản chất giải phẫu bệnh là sự thông nối dòng chảy sai lệch sâu bên trong hộp sọ. Nếu chỉ dùng thuốc nhỏ mắt, áp lực tĩnh mạch hốc mắt vẫn tiếp tục tăng cao không kiểm soát, đẩy nhãn áp (IOP) lên mức khủng hoảng (glôcôm thứ phát). Nhãn áp cao sẽ ép nghẹt trực tiếp động mạch mi sau ngắn cung cấp máu cho đầu dây thần kinh thị giác. Hậu quả là các tế bào hạch võng mạc bị hoại tử do thiếu máu cục bộ trong vòng vài ngày, dẫn đến mù lòa vĩnh viễn dù bệnh nhân có nhỏ bao nhiêu lọ thuốc đi chăng nữa. Nguy hiểm hơn, nếu áp lực máu trào ngược vào tĩnh mạch vỏ não, sẽ gây xuất huyết não tàn phế.
- Bằng chứng y khoa: Khuyến cáo của Hội Nhãn khoa Quốc tế (ICO) và y văn từ các Tạp chí Phẫu thuật Thần kinh (Journal of Neurosurgery) xác định bộ ba triệu chứng: lồi mắt nhịp đập, có âm thổi (bruit) và liệt vận nhãn là chỉ định bắt buộc phải chụp mạch máu não xóa nền (DSA) để can thiệp bít tắc lỗ rò bằng coil hoặc bóng nội mạch khẩn cấp.
3.4.3 Song thị khởi phát đi kèm mất thị lực thoáng qua hoặc khiếm khuyết thần kinh khu trú (Dấu hiệu của đột quỵ não cấp tính)
- (1) Ví dụ: Một người bệnh đang sinh hoạt bình thường đột ngột thấy vạn vật tách làm đôi, đi kèm với hiện tượng một mắt tối sầm lại như có bức màn đen kéo xuống che khuất tầm nhìn trong khoảng 5-10 phút rồi lại sáng dần ra, hoặc bệnh nhân kèm theo cảm giác tê dại nửa mặt, nói đớ, yếu tay chân.
- (2) Phân tích cơ chế: Sự kết hợp giữa song thị (liệt vận nhãn) và mất thị lực thoáng qua (Amaurosis Fugax) hoặc khiếm khuyết thần kinh khu trú là tín hiệu báo nguy của sự tắc nghẽn diện rộng trên toàn bộ trục mạch máu nuôi não và mắt. Về sinh lý bệnh, một mảng xơ vữa không ổn định ở động mạch cảnh (cổ) hoặc cục máu đông từ buồng tim rụng ra và trôi theo dòng máu. Khi nó kẹt lại tạm thời ở động mạch trung tâm võng mạc, nó chặn đứng nguồn oxy đến các tế bào quang thụ, gây mất thị lực tức thời (tối sầm mắt). Khi các mảnh vỡ nhỏ li ti (emboli) này trôi vào hệ tuần hoàn hố sau (động mạch thân nền), chúng làm tắc nghẽn các nhánh mạch máu xiên cung cấp oxy cho thân não. Việc thân não bị thiếu máu cục bộ lập tức làm sập nguồn các nhân vận nhãn và bó dọc giữa (MLF), gây mất đồng bộ hai mắt và sinh ra song thị.
- (3) Phản biện lầm tưởng bằng giải phẫu học: Lầm tưởng chết người phổ biến nhất là bệnh nhân cho rằng do "cơ thể suy nhược, tụt huyết áp gây hoa mắt", nên khi thấy mắt sáng lại và hết nhìn đôi sau 15 phút, họ tự nhủ "đã qua cơn, nghỉ ngơi uống nước đường là khỏi". Ví dụ phản biện: Triệu chứng chức năng có thể tạm thời biến mất do cục máu đông tự vỡ vụn và trôi đi (cơn thiếu máu não thoáng qua - TIA), nhưng bản chất giải phẫu bệnh là mảng xơ vữa khổng lồ ở động mạch cảnh vẫn đang sùi loét, hoặc buồng tim vẫn đang rung nhĩ và liên tục bơm ra các cục máu đông mới. Nếu bệnh nhân tiếp tục chủ quan ở nhà, một vài giờ hoặc một vài ngày sau, một cục máu đông lớn hơn sẽ bay lên và bít tắc hoàn toàn động mạch não giữa hoặc động mạch thân nền. Lúc này, tế bào nhu mô não sẽ chết hoại tử diện rộng vì thiếu oxy (hypoxia) vĩnh viễn. Việc bệnh nhân tự ý ở nhà chờ đợi đã tước đoạt hoàn toàn "thời gian vàng" (khoảng 4.5 giờ đầu tiên) để các bác sĩ truyền thuốc tiêu sợi huyết (rt-PA) làm tan cục máu đông, khiến bệnh nhân phải trả giá bằng tính mạng hoặc đời sống liệt nửa người vĩnh viễn.
- Bằng chứng y khoa: Hướng dẫn Xử trí Đột quỵ của Hiệp hội Tim mạch/Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ (AHA/ASA) xếp song thị khởi phát đột ngột đi kèm mất thị lực thoáng qua hoặc liệt khu trú vào nhóm "Đột quỵ cấp tính nguy cơ cao", yêu cầu phải kích hoạt Mã Đột Quỵ (Code Stroke) khẩn cấp tại viện để đánh giá thần kinh và tái thông mạch máu lập tức.
3.4.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
A. Góc độ chuyên môn: Đánh giá nguy cơ tàn phế và đe dọa tính mạng
- Dấu hiệu lâm sàng khẩn cấp: Triệu chứng song thị đi kèm với giãn đồng tử không phản xạ với ánh sáng và sụp mi [CẤP CỨU]; Song thị đi kèm lồi mắt ứ huyết đỏ rực và nghe thấy tiếng ù ù theo nhịp tim [CẤP CỨU]; Song thị đi kèm tối sầm mắt thoáng qua, yếu liệt tay chân hoặc nói đớ [CẤP CỨU].
- Cơ chế tổn thương vĩnh viễn: Các tổ hợp triệu chứng này chứng minh sự hiện diện của áp lực cơ học chết người hoặc sự gián đoạn tưới máu tuyệt đối bên trong hộp sọ. Khối phình động mạch đang ép nát bó thần kinh, rò động tĩnh mạch tàn phá mạch máu võng mạc bằng áp lực cao bóp nghẹt động mạch nuôi gai thị, và cục máu đông đang giết chết hàng triệu nơ-ron thần kinh tại thân não mỗi phút do thiếu oxy. Tế bào thần kinh và tế bào hạch võng mạc không có khả năng tái sinh, một khi đã hoại tử do thiếu máu nuôi dưỡng, bệnh nhân sẽ đối mặt với tình trạng liệt nhãn cầu vĩnh viễn, mù lòa vĩnh viễn, hôn mê sâu hoặc tử vong.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Nguy cơ nhồi máu não diện rộng và vỡ phình động mạch não tính bằng PHÚT đến GIỜ. Nguy cơ nhồi máu thị thần kinh gây mù lòa vĩnh viễn tính bằng GIỜ đến NGÀY.
B. Góc độ tư vấn bệnh nhân: Hành động để cứu vãn thị lực và sinh mạng
- Ví dụ về sự chủ quan chết người: Rất nhiều bệnh nhân coi các triệu chứng này là các căn bệnh thường ngày, tự ngụy biện rằng: "Mắt lồi và đỏ chắc do đau mắt đỏ lây từ hàng xóm, mua lọ thuốc nhỏ là xong", hoặc "Tự nhiên thấy hai hình kèm sụp mi, chắc do thần kinh yếu mệt quá, đi bấm huyệt xoa bóp, uống thêm hoạt huyết dưỡng não ngủ một giấc sẽ hết".
- Phản biện đanh thép: Bác sĩ xin cảnh báo nghiêm khắc: Thuốc nhỏ mắt, các bài tập mát-xa, hay thuốc hoạt huyết hoàn toàn bất lực trước những tổn thương giải phẫu khủng khiếp đang diễn ra sâu trong sọ não. Việc bạn xoa bóp quanh mắt không làm lỗ rách của động mạch cảnh nền sọ liền lại. Việc bạn đi ngủ không ngăn được khối phình động mạch vỡ tung. Sự trì hoãn để theo dõi tại nhà chính là bạn đang ký bản án tử cho chính hệ thần kinh của mình. Nếu khối phình vỡ ra hoặc thân não bị nhồi máu hoàn toàn trong lúc bạn đang chườm ấm hay bấm huyệt, bạn sẽ vĩnh viễn mất đi mạng sống hoặc trở thành gánh nặng cả đời cho gia đình do tàn phế sống thực vật.
- Lời khuyên hành động bắt buộc:
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự mua thuốc nhỏ mắt, thuốc giảm đau hay thuốc chống đột quỵ (như An cung ngưu hoàng hoàn) để tự uống tại nhà, vì việc uống sai thuốc có thể làm chảy máu não ồ ạt không thể cầm máu.
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG châm cứu, bấm huyệt, cạo gió vùng đầu mặt.
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG đi ngủ chờ bệnh tự lui.
- NGAY LẬP TỨC gọi xe cấp cứu (hoặc nhờ người thân vận chuyển bằng phương tiện an toàn) đến thẳng khoa Cấp cứu của bệnh viện đa khoa tuyến trung ương hoặc bệnh viện có Trung tâm Đột quỵ/Nội thần kinh được trang bị máy quét Cộng hưởng từ (MRI) hoặc Cắt lớp vi tính (CT). Thời gian lúc này chính là não bộ và là sinh mạng của bạn.
[4] Song thị được chẩn đoán như thế nào?
