[3.1] Đặc điểm của hình ảnh song thị (hai hình nằm ngang, dọc hoặc chéo).
[3] Song thị có những dấu hiệu và triệu chứng gì?
3.1.1. Đặc điểm song thị hai hình nằm ngang (Horizontal Diplopia) và định khu giải phẫu
- (1) Ví dụ lâm sàng/ẩn dụ: Khi đi đường, bệnh nhân nhìn thấy một chiếc xe máy phía trước vỡ thành hai chiếc xe máy chạy song song bên cạnh nhau. Đặc biệt, nếu bệnh nhân liếc mắt về phía bên trái, khoảng cách giữa hai chiếc xe máy này càng trượt xa nhau hơn.
- (2) Phân tích cơ chế sinh lý bệnh học: Hình ảnh song thị tách nhau hoàn toàn theo chiều ngang (không có yếu tố chênh lên hay thụt xuống) là bằng chứng giải phẫu chắc chắn của sự suy yếu hoặc liệt nhóm cơ vận nhãn chỉ mang chức năng đưa mắt sang hai bên (vận động ngang). Trong hốc mắt, chức năng này do cơ trực trong (Medial rectus - liếc vào mũi) và cơ trực ngoài (Lateral rectus - liếc ra thái dương) đảm nhiệm. Nguyên nhân lâm sàng thường gặp nhất là liệt dây thần kinh sọ số VI (Thần kinh vận nhãn ngoài) chi phối cơ trực ngoài. Khi cơ trực ngoài bị liệt, nhãn cầu mất đi lực kéo ra ngoài, bị lực trương lực của cơ trực trong kéo thụt vào phía mũi (lác trong - Esotropia). Trục nhãn cầu bị lệch trên mặt phẳng ngang, hình ảnh rơi vào vị trí võng mạc không tương ứng ở phía mũi, khiến vỏ não phóng chiếu hình ảnh ảo ra phía ngoài (song thị đồng danh - uncrossed diplopia). Ngược lại, nếu tổn thương cơ trực trong (thuộc dây thần kinh số III), nhãn cầu sẽ bị kéo lệch ra ngoài (lác ngoài - Exotropia), tạo ra song thị chéo (crossed diplopia) trên mặt phẳng ngang.
- (3) Phản biện y khoa + ví dụ phản biện: Bệnh nhân thường mang lầm tưởng: "Nhìn đôi hai hình song song trên một hàng ngang thì chắc chắn là do độ cận thị của hai mắt bị chênh lệch nhau quá nhiều (bất đồng khúc xạ)". Phản biện bằng giải phẫu quang học: Bất đồng khúc xạ (anisometropia) có thể tạo ra sự khác biệt về độ mờ nét hoặc kích thước hình ảnh giữa hai mắt (aniseikonia), nhưng không bao giờ có thể tự sinh ra hai hình ảnh nằm ngang tách rời nhau nếu hệ thống thần kinh cơ vẫn bình thường. Sự sai lệch khúc xạ không có khả năng bẻ cong hoặc làm lệch trục nhãn cầu về mặt vật lý. Triệu chứng song thị hai hình nằm ngang phản ánh một sự đứt gãy về truyền động cơ học trên mặt phẳng ngang, hoàn toàn độc lập với các thấu kính khúc xạ của nhãn cầu.
- Bằng chứng y văn: Các quy luật định hướng của song thị và nghiệm pháp kính đỏ (Red glass test) để xác định lác lác ngang được quy chuẩn trong Basic and Clinical Science Course (BCSC) Section 5: Neuro-Ophthalmology của Viện Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO).
3.1.2. Đặc điểm song thị hai hình nằm dọc (Vertical Diplopia) và định khu giải phẫu
- (1) Ví dụ lâm sàng/ẩn dụ: Khi đọc sách, bệnh nhân than phiền dòng chữ phía trên bị nhân đôi thành một dòng chữ mờ mờ trôi lơ lửng ngay phía trên hoặc phía dưới dòng chữ gốc. Bệnh nhân có xu hướng phải hất cằm lên hoặc cúi gập cằm xuống ngực để cố gắng gom hai dòng chữ này nhập lại làm một.
- (2) Phân tích cơ chế sinh lý bệnh học: Sự xuất hiện của triệu chứng song thị theo trục dọc thuần túy báo hiệu tổn thương tại nhóm cơ nâng hạ nhãn cầu. Hệ thống giải phẫu này phức tạp hơn vận động ngang, bao gồm cơ trực trên (Superior rectus) và cơ chéo dưới (Inferior oblique) làm nhiệm vụ ngước mắt lên; cùng với cơ trực dưới (Inferior rectus) và cơ chéo trên (Superior oblique) làm nhiệm vụ liếc mắt xuống. Khi một trong các cơ này bị liệt do tổn thương thần kinh sọ (như liệt một phần dây III, dây IV) hoặc bị kẹt/xơ hóa do bệnh lý hốc mắt (ví dụ: kẹt cơ trực dưới do vỡ sàn hốc mắt, hoặc xơ cứng cơ trực dưới trong bệnh mắt tuyến giáp), nhãn cầu bên tổn thương sẽ bị trượt lên trên hoặc tụt xuống dưới so với mắt khỏe mạnh. Sự mất đồng bộ về cao độ (lác đứng - Hypertropia/Hypotropia) sẽ đẩy hình ảnh hội tụ lên trên hoặc xuống dưới hoàng điểm, khiến vỏ não cảm nhận hai hình ảnh xếp chồng lên nhau theo trục đứng.
- (3) Phản biện y khoa + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng nguy hiểm trong thực hành là: "Nhìn hai hình chồng lên nhau theo trục dọc thì chắc chắn là do đục thủy tinh thể, vì thủy tinh thể đục theo chiều dọc". Phản biện bằng giải phẫu học: Như đã phân tích ở phần phân loại song thị, đục thể thủy tinh gây ra song thị một mắt (che mắt bên kia lại thì vẫn thấy hai hình). Nếu bệnh nhân mô tả nhìn thấy hai hình theo chiều dọc, bác sĩ cho che một mắt và triệu chứng biến mất hoàn toàn (xác định là song thị hai mắt), thì tổn thương đục thể thủy tinh bị loại trừ hoàn toàn. Triệu chứng này là lời khẳng định có một cơ chế cơ học đang kéo lệch một nhãn cầu lên cao hoặc xuống thấp. Việc cho bệnh nhân đi mổ thay thể thủy tinh lúc này sẽ để lại hậu quả thảm họa là mổ xong bệnh nhân vẫn tiếp tục bị lác và nhìn đôi dọc.
- Bằng chứng y văn: Quy trình phân tích song thị dọc qua nghiệm pháp 3 bước Parks-Bielschowsky (Parks-Bielschowsky 3-step test) được quy định chặt chẽ trong BCSC Section 5: Neuro-Ophthalmology và Preferred Practice Pattern (PPP) về Strabismus của AAO.
3.1.3. Đặc điểm song thị hai hình xếp chéo xoay nghiêng (Torsional/Oblique Diplopia) và định khu giải phẫu
- (1) Ví dụ lâm sàng/ẩn dụ: Bệnh nhân đứng trước một khung cửa sổ hình chữ nhật thẳng đứng. Khi nhìn bằng cả hai mắt, bệnh nhân không chỉ thấy hai khung cửa trượt lên nhau, mà một trong hai khung cửa đó còn bị xoay nghiêng đi, tạo thành hình chữ X trượt. Bệnh nhân có tư thế bù trừ vẹo cổ đặc trưng (nghiêng đầu về một bên vai).
- (2) Phân tích cơ chế sinh lý bệnh học: Hình ảnh song thị vừa tách xa, vừa lệch lên/xuống và đặc biệt là CÓ XOAY NGHIÊNG (torsion) là dấu ấn lâm sàng kinh điển của tổn thương hệ thống cơ chéo (oblique muscles), thường gặp nhất là liệt dây thần kinh sọ số IV (Thần kinh ròng rọc) chi phối cơ chéo trên. Khác với các cơ trực chỉ kéo mắt theo đường thẳng, cơ chéo có chức năng sinh lý học rất tinh vi là xoáy nhãn cầu (intorsion/extorsion) quanh trục thị giác trước-sau. Khi não bộ muốn nghiêng đầu, mắt sẽ tự động xoáy ngược lại để giữ cho hình ảnh trên võng mạc không bị nghiêng ngả. Khi cơ chéo trên bị liệt, nhãn cầu mất đi lực kéo xoáy vào trong và hạ xuống dưới. Hậu quả tổng hợp là nhãn cầu bị trôi bồng bềnh lên trên (hypertropia) và bị xoáy vặn ra ngoài (extorsion). Vỏ não không thể dung hợp một hình ảnh thẳng đứng với một hình ảnh đã bị xoay nghiêng vật lý, từ đó sinh ra triệu chứng song thị chéo phức tạp.
- (3) Phản biện y khoa + ví dụ phản biện: Rất nhiều trường hợp bị chẩn đoán nhầm với suy luận: "Bệnh nhân nhìn thấy hình ảnh bị méo nghiêng, xoay vẹo thì chắc chắn là do tổn thương thoái hóa điểm vàng (hoàng điểm) trên võng mạc làm hình ảnh bị méo mó". Phản biện bằng giải phẫu học: Cần phân biệt rạch ròi giữa "Méo hình uốn lượn" (Metamorphopsia) do hoàng điểm và "Song thị xoay nghiêng" (Torsional Diplopia) do cơ chéo. Bệnh lý điểm vàng làm các đường thẳng bị uốn lượn hình sin cục bộ tại điểm nhìn trung tâm, nhưng không bao giờ xoay nghiêng toàn bộ cấu trúc vật thể một góc cố định (ví dụ góc nghiêng 15 độ) trong toàn bộ trường nhìn. Triệu chứng nhìn thấy hai hình, trong đó một hình bị xoay nguyên vẹn một góc cố định, là bằng chứng vật lý tuyệt đối cho thấy toàn bộ nhãn cầu đã bị xoay do mất chức năng điều chỉnh lực của cơ chéo. Bệnh lý hoàng điểm không thể làm xoay nhãn cầu.
- Bằng chứng y văn: Sinh lý học vận động nhãn cầu và cơ chế sinh bệnh học của lác xoáy (torsional strabismus) được mô tả chi tiết trong tài liệu BCSC Section 5: Neuro-Ophthalmology của Viện Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO).
3.1.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- (1) Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng: Tình trạng xuất hiện triệu chứng song thị hai mắt (Binocular Diplopia) kèm theo sự phù nề, sưng đỏ dữ dội của mi mắt, kết mạc đỏ rực phòi ra ngoài (chemosis), nhãn cầu bị đẩy lồi hẳn ra phía trước và bệnh nhân CẢM THẤY ĐAU NHỨC DỮ DỘI SÂU TRONG HỐC MẮT [CẤP CỨU].
- (2) Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Sự bùng phát cấp tính của viêm sưng đỏ hốc mắt kèm theo song thị và giảm vận nhãn (ophthalmoplegia) là dấu hiệu kinh điển của bệnh lý Viêm tổ chức hốc mắt (Orbital Cellulitis). Bản chất giải phẫu bệnh là một ổ nhiễm trùng vi khuẩn (thường lan từ xoang sàng mủ hốc mủ) đã vượt qua mảnh giấy xương (lamina papyracea) để tràn vào khoang hốc mắt. Vi khuẩn sinh mủ tạo ra ổ áp xe, bao vây và làm viêm tấy toàn bộ hệ thống cơ vận nhãn và mô mỡ, làm kẹt cứng các cơ (gây lác mắt và song thị). Nguy hiểm tột độ hơn, khoang hốc mắt thông thương trực tiếp với sọ não qua tĩnh mạch mắt vào xoang tĩnh mạch hang. Nếu không dập tắt ổ nhiễm trùng ngay lập tức, huyết khối nhiễm trùng sẽ chạy ngược vào não, gây Viêm tắc xoang tĩnh mạch hang (Cavernous sinus thrombosis). Tình trạng này sẽ làm nhồi máu toàn bộ hệ thống thần kinh sọ, hoại tử đầu dây thần kinh thị giác (mù lòa vĩnh viễn), áp xe não và gây tử vong vô cùng nhanh chóng.
- (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tình trạng nhiễm trùng hốc mắt này được xếp vào nhóm cấp cứu nhãn khoa và nhiễm trùng huyết tối khẩn cấp, cần can thiệp kháng sinh đường tĩnh mạch diện rộng và phẫu thuật dẫn lưu mủ tính bằng giờ.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Khi thấy mắt sưng húp đỏ lừ như quả nhót, lồi lòi ra ngoài và nhìn đôi, nhiều bệnh nhân chủ quan cho rằng: "Chắc là do bị con kiến ba khoang đốt trúng, hay là bị đau mắt đỏ thông thường (viêm kết mạc dị ứng), chỉ cần ra hiệu thuốc mua lọ nước muối sinh lý rửa mắt, đắp một ít lá trầu không hoặc nhỏ thuốc kháng viêm vài ngày là cục sưng sẽ xẹp xuống".
- (2) Phản biện đanh thép: Việc đắp lá hoặc nhỏ thuốc đau mắt đỏ trong tình huống này là sự tự sát y khoa. Đau mắt đỏ hay dị ứng không bao giờ làm nhãn cầu lồi ra ngoài và không bao giờ gây liệt cơ mắt để sinh ra chứng song thị. Những triệu chứng này chứng minh mủ và vi khuẩn đã ăn sâu vào trong xương hốc mắt, đang từ từ bóp nghẹt dây thần kinh thị giác và ngấp nghé xâm nhập vào não bộ. Trong lúc người bệnh đang bình chân đắp lá, vi khuẩn đang sinh sôi phá hủy cấu trúc hốc mắt, và nếu mủ chạy ngược vào xoang não, bệnh nhân sẽ đối mặt với tình trạng nhiễm trùng huyết, viêm màng não, hôn mê và tử vong không có cách nào cứu chữa.
- (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC đắp bất kỳ loại lá cây hay thuốc tự chế nào lên mắt, tuyệt đối không được tự nặn chích mi mắt bị sưng. Người bệnh bắt buộc phải vào NGAY khoa Cấp cứu của bệnh viện đa khoa tuyến cuối có chuyên khoa Mắt hoặc Tai-Mũi-Họng. Việc sống còn là phải tiến hành chụp Cắt lớp vi tính (CT) hốc mắt khẩn cấp để xác định khối mủ áp xe, lập tức truyền Kháng sinh phổ rộng liều cao đường tĩnh mạch, và sẵn sàng mổ cấp cứu để tháo mủ, giải áp hốc mắt nhằm bảo vệ thị lực và tính mạng người bệnh.
