[1.3] Phân loại bong võng mạc (do rách võng mạc, do co kéo, do xuất tiết) và ý nghĩa lâm sàng của từng loại.
[1] Bong võng mạc là bệnh gì? Có nguy hiểm không?
1.3.1. Bệnh bong võng mạc có vết rách (Rhegmatogenous Retinal Detachment - RRD)
- (1) Ví dụ: Cơ chế của bệnh bong võng mạc có vết rách giống như việc một lớp giấy dán tường (võng mạc cảm giác) bị thủng một lỗ, nước từ ống nước rò rỉ trong phòng (dịch kính lỏng) len lỏi chui qua lỗ thủng đó, chảy vào mặt sau và bóc tách toàn bộ mảng giấy ra khỏi bức tường (biểu mô sắc tố võng mạc).
- (2) Phân tích: Thuật ngữ "Rhegmatogenous" bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp "rhegma" nghĩa là vết rách. Khởi điểm sinh lý bệnh của hình thái này bắt buộc phải có sự hiện diện của một lỗ rách (retinal tear/hole) xuyên tam tài (full-thickness) đi qua toàn bộ 9 lớp của võng mạc thần kinh cảm giác (Neurosensory Retina). Sự hình thành lỗ rách này thường do lực co kéo vật lý khi khối pha lê thể (vitreous) lão hóa, hóa lỏng và bong ra khỏi võng mạc. Khi hàng rào vật lý bị phá vỡ, dịch lỏng từ buồng pha lê thể dưới tác động của áp lực thủy tĩnh và các chuyển động liếc mắt liên tục, sẽ luồn lách qua lỗ rách đi vào khoang ảo dưới võng mạc. Dịch này tích tụ tạo thành dịch dưới võng mạc (subretinal fluid), trực tiếp triệt tiêu lực hút thẩm thấu sinh lý, chia cắt lớp tế bào cảm quang ra khỏi lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE). Về mặt ý nghĩa lâm sàng, bệnh bong võng mạc có vết rách là một cấp cứu ngoại khoa tuyệt đối. Bác sĩ bắt buộc phải can thiệp bằng các lực cơ học (như đai củng mạc - scleral buckle, hoặc cắt dịch kính bơm khí/silicone) để ép võng mạc sát lại, đồng thời dùng tia laser hoặc lạnh đông để tạo sẹo xơ "hàn" kín vĩnh viễn lỗ rách, ngăn chặn đường đi của dịch lỏng.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện:
- Người bệnh thường mang lầm tưởng nguy hiểm rằng: "Khi bị bong võng mạc có vết rách, chỉ cần nằm im bất động nhắm mắt vài tuần, uống thuốc bổ mắt và nhỏ thuốc liền sẹo thì vết rách sẽ tự khép miệng và võng mạc tự dính lại".
- Phản biện bằng cơ chế thủy động học: Bác sĩ nhãn khoa khẳng định, cấu trúc mô võng mạc hoàn toàn không có khả năng tự phân bào để "liền sẹo" như da người. Vết rách võng mạc là một khuyết hổng giải phẫu vĩnh viễn. Miễn là lỗ rách còn tồn tại, chất lỏng trong mắt vẫn sẽ liên tục bị đẩy vào khoang dưới võng mạc mỗi khi nhãn cầu rung lắc vi thể (saccadic movements). Việc uống bất kỳ loại thuốc nào cũng không thể tạo ra lực hút đủ mạnh để tát cạn lượng dịch này và chống lại áp lực thủy tĩnh. Nếu bệnh nhân cố tình trì hoãn phẫu thuật để điều trị nội khoa, lượng dịch này sẽ lột toàn bộ võng mạc, lan đến vùng hoàng điểm, gây hoại tử tế bào nón do thiếu máu cục bộ, dẫn đến mù lòa vĩnh viễn không thể vớt vát.
1.3.2. Bệnh bong võng mạc co kéo (Tractional Retinal Detachment - TRD)
- (1) Ví dụ: Cơ chế của bệnh bong võng mạc co kéo không liên quan đến việc nước chui qua lỗ rách, mà giống như việc có những sợi dây leo ma quỷ bám rễ chặt lên bề mặt giấy dán tường, sau đó các rễ cây này co rút và teo ngắn lại, trực tiếp dùng lực cơ học giật tung mảng giấy dán tường ra khỏi vách tường.
- (2) Phân tích: Bệnh bong võng mạc co kéo thường là biến chứng giai đoạn cuối của bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh (Proliferative Diabetic Retinopathy) hoặc bệnh võng mạc trẻ đẻ non (Retinopathy of Prematurity). Cơ chế bệnh sinh cốt lõi là tình trạng thiếu oxy mô mạn tính (ischemia), kích thích võng mạc giải phóng ồ ạt yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF). Các mạch máu tân tạo mọc ra cực kỳ yếu ớt, liên tục vỡ và chảy máu vào buồng dịch kính. Quá trình xuất huyết lặp lại này kích hoạt phản ứng xơ hóa, tạo ra các màng xơ mạch (fibrovascular membranes) bám dính cực kỳ kiên cố vào lớp màng ngăn trong (internal limiting membrane) của võng mạc thần kinh. Khi màng xơ này co rút lại, chúng tạo ra lực kéo tiếp tuyến (tangential) và lực kéo hướng trước-sau cực lớn, giật bổng lớp võng mạc cảm giác lên khỏi lớp biểu mô sắc tố. Ý nghĩa lâm sàng của hình thái này là sự phức tạp tột độ trong phẫu thuật: Bác sĩ không có lỗ rách để hàn, mà phải sử dụng vi phẫu để bóc tách, cắt đứt từng dải màng xơ vật lý đang bám chặt trên bề mặt một mô võng mạc mỏng như tờ giấy lụa, nhằm giải phóng hoàn toàn lực cơ học trước khi ép võng mạc trở lại.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện:
- Bệnh nhân đái tháo đường thường có lầm tưởng rằng: "Khi mắt bị mờ đi do biến chứng tiểu đường gây co kéo võng mạc, chỉ cần tiêm insulin thật chặt chẽ, uống thuốc hạ đường huyết để đưa chỉ số đường máu về mức bình thường là cấu trúc mắt sẽ tự động phục hồi".
- Phản biện bằng tổ chức học: Sự thật y khoa chỉ ra rằng, việc kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt chỉ có giá trị ngăn chặn sự hình thành tân mạch trong tương lai, nhưng hoàn toàn VÔ DỤNG đối với các cấu trúc màng xơ đã hình thành thực thể. Màng xơ trong bệnh bong võng mạc co kéo là một tổ chức mô liên kết vật lý (sẹo xơ). Không có bất kỳ loại thuốc hạ đường huyết hay thuốc nhỏ mắt nào có khả năng làm "tan chảy" màng sẹo cơ học này. Nếu chỉ kiểm soát đường huyết mà từ chối can thiệp phẫu thuật cắt màng xơ, lực kéo cơ học vẫn tiếp tục duy trì, làm đứt gãy mạch máu nuôi võng mạc, cuối cùng dẫn tới teo nhãn cầu hoàn toàn.
1.3.3. Bệnh bong võng mạc xuất tiết/thanh dịch (Exudative/Serous Retinal Detachment - ERD)
- (1) Ví dụ: Cơ chế của bệnh bong võng mạc xuất tiết giống như hiện tượng phồng rộp (nổi bọng nước) dưới da khi bạn bị bỏng. Không hề có vết cắt hay lực xé nào trên bề mặt, nhưng dịch viêm từ các mạch máu dưới sâu liên tục rỉ ra, tích tụ lại và đẩy phồng lớp da phía trên lên tạo thành một bọc nước.
- (2) Phân tích: Điểm khác biệt sống còn của hình thái bong võng mạc xuất tiết so với hai loại trên là võng mạc cảm giác hoàn toàn NGUYÊN VẸN (không có lỗ rách) và không bị bất kỳ màng xơ nào co kéo. Nguyên nhân sinh lý bệnh xuất phát từ sự phá vỡ hàng rào máu-võng mạc ngoài (outer blood-retinal barrier), cụ thể là các liên kết vòng bịt (tight junctions) của lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE). Tình trạng viêm màng bồ đào nặng, tăng huyết áp ác tính (như tiền sản giật ở phụ nữ có thai), hoặc các khối u nội nhãn (như u hắc tố hắc mạc - choroidal melanoma) làm tăng tính thấm mao mạch hắc mạc trầm trọng. Dịch huyết thanh (thường chứa nhiều protein và lipid) từ mạch máu hắc mạc vượt qua lớp biểu mô sắc tố, liên tục bơm vào khoang dưới võng mạc gây bong võng mạc. Đặc trưng lâm sàng quan trọng nhất của loại này là hiện tượng "dịch di chuyển" (shifting fluid): vì dịch xuất tiết rất lỏng và nặng, khi bệnh nhân đổi tư thế từ ngồi sang nằm, trọng lực sẽ kéo khối dịch này chảy dịch chuyển theo, làm thay đổi vị trí vùng võng mạc bị bong.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện:
- Một bộ phận nhân viên y tế không chuyên sâu và người bệnh thường đánh đồng mọi loại bong võng mạc và lầm tưởng rằng: "Cứ nghe chẩn đoán là bong võng mạc thì bất kể loại nào cũng bắt buộc phải đẩy ngay vào phòng mổ để phẫu thuật áp sát võng mạc, nếu không sẽ mù".
- Phản biện bằng nguyên lý nội khoa - ngoại khoa: Bác sĩ nhãn khoa tuyến cuối xin khẳng định, đối với bệnh bong võng mạc xuất tiết, can thiệp phẫu thuật cắt dịch kính là ĐIỀU CẤM KỴ (Contraindicated). Ý nghĩa lâm sàng của hình thái ERD là bài toán điều trị căn nguyên nội khoa/ung bướu chứ không phải sửa chữa cơ học. Ví dụ, nếu nguyên nhân gây bong võng mạc xuất tiết là một khối u ác tính hắc mạc, việc chọc dao mổ vào mắt sẽ gây di căn tế bào ung thư đi toàn thân. Hoặc nếu bong do viêm màng bồ đào mạn tính, phẫu thuật cơ học sẽ kích hoạt phản ứng viêm bùng nổ dữ dội hơn, dẫn tới phthisis bulbi (teo nhãn cầu). Phương pháp điều trị chuẩn mực cho bệnh bong võng mạc xuất tiết là giải quyết nguyên nhân gốc rễ (dùng Corticosteroid liều cao đường toàn thân để ức chế viêm, hoặc dùng thuốc hạ huyết áp tĩnh mạch, hoặc xạ trị khối u). Khi căn nguyên được dập tắt, lớp biểu mô sắc tố võng mạc sẽ tự động khôi phục chức năng bơm (RPE pump), từ từ tát cạn lượng dịch ra khỏi mắt, và võng mạc sẽ tự động áp sát trở lại mà không cần bất cứ vết rạch dao mổ nào.
1.3.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- (1) Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng khẩn cấp: Đột nhiên xuất hiện vô số chấm đen bay lả tả như ruồi muỗi, muội than trước mắt [CẤP CỨU]; có hiện tượng chớp sáng xẹt qua như tia chớp ở góc mắt [CẤP CỨU]; xuất hiện một mảng đen ngòm (như một tấm rèm) che lấp một phần hoặc toàn bộ tầm nhìn [CẤP CỨU]; thị lực sụt giảm một cách đột ngột và tàn khốc mà không đi kèm triệu chứng đau nhức đỏ mắt [CẤP CỨU].
- (2) Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Bệnh bong võng mạc là thảm họa y khoa cắt đứt nguồn sống của tế bào thần kinh thị giác. Khi lớp võng mạc cảm giác bị bóc tách khỏi mạng lưới mạch máu hắc mạc nuôi dưỡng, hàng triệu tế bào nón và tế bào que sẽ rơi vào trạng thái thiếu oxy mô (hypoxia) cấp tính. Chu trình hoại tử tế bào (apoptosis) bị kích hoạt ngay lập tức. Nếu bệnh nhân để mảng bong lan đến vùng hoàng điểm (Macula-off), trung tâm thị giác sẽ bị tiêu hủy vĩnh viễn. Mặc dù phẫu thuật sau đó có thể làm cấu trúc mắt đẹp lại về mặt hình thái, các tế bào thần kinh đã phân hủy sẽ không bao giờ tái sinh, bệnh nhân vĩnh viễn mất khả năng đọc chữ, nhận diện khuôn mặt người thân.
- (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Cấp cứu tính bằng GIỜ. Đối với bong võng mạc có vết rách mà vùng hoàng điểm vẫn chưa bị bong (Macula-on), ranh giới bảo tồn thị lực vàng 10/10 nằm ở việc phải được phẫu thuật khẩn cấp trong vòng 24 đến 48 giờ.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan: Rất nhiều bệnh nhân trung niên hoặc cận thị nặng khi thấy bóng đen che khuất mắt thường rơi vào trạng thái tự ngụy biện để trì hoãn đi khám: "Chắc dạo này thức khuya làm việc máy tính nhiều nên mỏi mắt, hoa mắt", "Có thể do tụt huyết áp nên tối sầm mặt mũi", và tự ý quyết định lên giường nằm ngủ một giấc, chườm đá lạnh, hoặc mua nước mắt nhân tạo về tra với hy vọng sáng mai tỉnh dậy màng đen sẽ biến mất.
- (2) Phản biện đanh thép: Bác sĩ nghiêm khắc cảnh tỉnh, sự tự hợp lý hóa này là nhát dao êm ái tự kết liễu đôi mắt của chính bạn. Võng mạc không có dây thần kinh cảm giác đau, mắt bạn đang bị rách nát, tế bào thần kinh đang chết ngạt nhưng bạn không hề cảm thấy đau đớn. Mảng đen bạn nhìn thấy không phải là ảo ảnh của sự mỏi mệt, mà là "cái xác" của một phần võng mạc đã hoàn toàn mất chức năng quang học do bong tróc. Việc bạn cố gắng nhắm mắt đi ngủ không thể bơm ngược chất dịch ra khỏi vết rách, mà trọng lực khi nằm càng khiến nước luồn sâu hơn, lột nốt phần võng mạc còn lại. Tế bào não một khi đã chết do ngạt thở thì vĩnh viễn không thể cứu chữa.
- (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG tập thể dục, KHÔNG lắc đầu mạnh, KHÔNG cố gắng tự mua thuốc bổ hay thuốc nhỏ mắt để điều trị tại nhà. HÀNH ĐỘNG DUY NHẤT BẮT BUỘC phải thực hiện là bắt taxi (tuyệt đối không tự lái xe) đến ngay khoa Cấp cứu của Bệnh viện Mắt tuyến cuối gần nhất, yêu cầu được bác sĩ chuyên khoa Dịch kính Võng mạc nhỏ thuốc giãn đồng tử để khám đáy mắt. Từng giờ trôi qua là từng dải tế bào ánh sáng của bạn bị tước đoạt vĩnh viễn.
