[3.1] Các triệu chứng báo trước của bong võng mạc.
[3] Bong võng mạc có những triệu chứng gì?
3.1.1. Hiện tượng chớp sáng (Photopsia) do lực co kéo cơ học trực tiếp lên tế bào thần kinh
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân nữ 50 tuổi bị cận thị, khi đang ngồi xem tivi trong phòng tối tĩnh lặng, đột nhiên thấy những vệt sáng trắng lóe lên ở khóe mắt ngoài giống hệt như ánh đèn flash của máy ảnh chụp liên tục, dù xung quanh hoàn toàn không có nguồn sáng nào. Vệt sáng này xuất hiện chớp nhoáng mỗi khi bệnh nhân liếc mắt sang hai bên.
- (2) Phân tích: Để hiểu được tại sao mắt lại "nhìn thấy" ánh sáng khi không có ánh sáng, chúng ta phải xét đến nguyên lý sinh lý học thần kinh của võng mạc. Võng mạc thần kinh cảm giác (Neurosensory Retina) không có dây thần kinh cảm giác đau, nhưng lại được thiết kế chuyên biệt để phản ứng với kích thích. Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của AAO, nguyên nhân báo trước phổ biến nhất của bệnh bong võng mạc là hiện tượng bong dịch kính sau (Posterior Vitreous Detachment - PVD). Khi khối pha lê thể (vitreous gel) hóa lỏng và co ngót, nó tách rời khỏi bề mặt võng mạc. Tại những vị trí khối gel này dính quá chặt vào võng mạc chu biên, sự co rút sẽ tạo ra một lực kéo cơ học (mechanical traction) cực mạnh. Lực vật lý này tác động trực tiếp lên màng tế bào của các tế bào cảm quang (tế bào nón và tế bào que), làm thay đổi tính thấm của màng tế bào, sinh ra một dòng điện khử cực (depolarization) tương tự như khi có hạt photon ánh sáng đập vào. Dòng điện này truyền về vỏ não chẩm, và não bộ diễn dịch tín hiệu cơ học đó thành hình ảnh "chớp sáng". Về mặt triệu chứng lâm sàng, bệnh nhân thấy hiện tượng chớp sáng (photopsia); nhưng về mặt bản chất giải phẫu bệnh, cấu trúc nhãn cầu đang phải hứng chịu một lực xé vật lý kinh hoàng chực chờ tạo ra một lỗ thủng xuyên chiều dày võng mạc.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện:
- Người bệnh thường mang lầm tưởng cực kỳ phổ biến rằng: "Hiện tượng thấy chớp sáng nhấp nháy là do dạo này làm việc máy tính quá sức gây căng thẳng thần kinh mắt, hoặc do thiếu máu lên não gây hoa mắt, chỉ cần nghỉ ngơi, uống thuốc hoạt huyết dưỡng não và ngủ đủ giấc là mắt sẽ tự hết chớp sáng".
- Phản biện bằng cơ chế sinh lý bệnh: Bác sĩ nhãn khoa tuyến cuối khẳng định, sự căng thẳng (stress) hay thiếu máu não tuyệt đối không tạo ra lực kéo cơ học bên trong buồng dịch kính. Thiếu máu não toàn phát thường gây ra hiện tượng tối sầm toàn bộ tầm nhìn (amaurosis fugax) chứ không tạo ra chớp sáng định khu ở một góc mắt mỗi khi liếc mắt. Việc bệnh nhân thấy chớp sáng là bằng chứng hiển nhiên của việc khối dịch kính ĐANG GIẬT CƠ HỌC vào võng mạc thần kinh. Nếu bệnh nhân ngụy biện bằng sự mệt mỏi và quyết định đi ngủ để "mắt nghỉ ngơi", lực kéo này vẫn tiếp tục âm thầm xé rách màng võng mạc. Sự chần chừ này sẽ dẫn đến việc lỗ rách hình thành toác rộng, mở đường cho thảm họa bong võng mạc toàn bộ vào ngày hôm sau.
3.1.2. Hiện tượng ruồi bay ồ ạt (Myodesopsia) do sự giải phóng tế bào sắc tố và xuất huyết nội nhãn
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân đang lái xe ngoài trời nắng, nhìn lên bầu trời trong xanh đột nhiên thấy không phải một vài chấm đen lờ mờ như bình thường, mà là hàng chục vệt đen đậm đặc, hình mạng nhện, bồ hóng hay hình đàn muỗi trôi nổi ồ ạt, quẩn quanh trước mắt và di chuyển theo mỗi nhịp liếc mắt.
- (2) Phân tích: Hiện tượng "ruồi bay" sinh lý (floaters) có thể xảy ra ở người già do sự vón cục nhẹ của các sợi collagen trong buồng dịch kính. Tuy nhiên, sự xuất hiện Ồ ẠT và ĐỘT NGỘT của ruồi bay là một dấu hiệu cảnh báo đỏ của sự phá vỡ cấu trúc vi thể. Cơ chế giải phẫu bệnh được chia làm hai hướng. Thứ nhất, khi khối pha lê thể co kéo và xé toạc một lỗ rách trên võng mạc (retinal tear), lực xé này làm đứt gãy luôn các vi mạch máu đi ngang qua võng mạc. Hồng cầu từ mạch máu vỡ sẽ trào vào buồng dịch kính trong suốt. Thứ hai, thông qua lỗ rách vừa hình thành, các tế bào của lớp biểu mô sắc tố võng mạc (Retinal Pigment Epithelium - RPE) vốn nằm dưới đáy sẽ thoát ra ngoài và trôi nổi tự do trong khối gel dịch kính (dấu hiệu Schaeffer - hay còn gọi là "bụi thuốc lá" - tobacco dust). Ánh sáng từ môi trường đi vào mắt sẽ bị các đám hồng cầu và tế bào sắc tố vật lý này cản lại, in bóng đen trực tiếp lên võng mạc. Về mặt chức năng lâm sàng, bệnh nhân thấy mạng nhện che khuất; nhưng về mặt giải phẫu bệnh, hàng rào vô trùng và toàn vẹn của đáy mắt đã chính thức bị thủng, rác thải tế bào đang tràn ngập nội nhãn.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện:
- Người bệnh thường mang lầm tưởng nguy hiểm rằng: "Thấy ruồi bay ồ ạt chắc chắn là do bụi bẩn từ ngoài môi trường bay vào bám trên tròng đen, hoặc do kính áp tròng bị bẩn. Chỉ cần ra hiệu thuốc mua chai nước muối sinh lý hoặc thuốc nhỏ mắt nhân tạo tra vào để rửa trôi là con mắt sẽ trong vắt trở lại".
- Phản biện bằng tổ chức học và quang học: Bác sĩ nghiêm khắc đập tan tư duy sai lệch này. Cấu trúc nhãn cầu là một buồng kín hoàn toàn, vô trùng tuyệt đối, được bảo vệ bởi lớp vỏ giác - củng mạc kiên cố. Đám ruồi bay ồ ạt mà bệnh nhân nhìn thấy KHÔNG PHẢI là rác nằm ở bề mặt giác mạc bên ngoài, mà chúng là hồng cầu và tế bào biểu mô đang lơ lửng sâu TẬN BÊN TRONG buồng dịch kính phía sau thủy tinh thể. Việc nhỏ bất kỳ một loại thuốc nước nào lên bề mặt ngoài của con mắt (kết mạc, giác mạc) đều không thể xuyên qua vách nhãn cầu để "rửa" được đám rác nội nhãn này. Đánh đồng xuất huyết đáy mắt với việc "bụi bay vào mắt" sẽ khiến bệnh nhân bỏ qua bước cấp cứu nội soi đáy mắt, dẫn đến dịch lỏng chui lọt qua lỗ rách gây bong võng mạc diện rộng mà không hề hay biết.
3.1.3. Hiện tượng mảng đen/màn sương che khuất tầm nhìn chu biên (Peripheral Visual Field Defect) do sự chết ngạt khu trú của nơ-ron thần kinh
- (1) Ví dụ: Vài ngày sau khi xuất hiện chớp sáng, bệnh nhân thấy ở góc tư dưới của mắt xuất hiện một bóng râm đen đặc, giống như một bức rèm vải màu xám đang từ từ kéo lên che khuất tầm nhìn. Mặc dù bệnh nhân cố gắng trợn to mắt, chớp mắt liên tục, bức rèm đen này vẫn đứng im ở đó và nhích dần về phía trung tâm (vùng nhìn thẳng).
- (2) Phân tích: Khi triệu chứng mảng đen (ám điểm) xuất hiện, đây không còn là dấu hiệu báo trước đơn thuần nữa, mà bệnh lý bong võng mạc ĐÃ CHÍNH THỨC XẢY RA ở vùng chu biên. Dịch lỏng từ buồng pha lê thể đã luồn qua lỗ rách cơ học, bóc tách lớp võng mạc thần kinh ra khỏi lớp biểu mô sắc tố võng mạc. Về mặt sinh lý thần kinh, tế bào cảm quang (tế bào que ở chu biên) hoàn toàn vô mạch, phụ thuộc 100% vào sự thẩm thấu oxy và glucose từ lớp mao mạch hắc mạc nằm dưới biểu mô sắc tố. Khi dịch bóc tách đẩy võng mạc lên cao, khoảng cách khuếch tán oxy vượt quá giới hạn sinh lý vật lý. Tế bào cảm quang lập tức rơi vào trạng thái ngạt thở, thiếu máu cục bộ (hypoxia) cấp tính, dẫn đến tê liệt chức năng chuyển hóa quang - điện và bắt đầu đi vào chu trình chết rụng tế bào (apoptosis). Về mặt triệu chứng lâm sàng, bệnh nhân thấy một mảng đen che lấp; nhưng về bản chất giải phẫu bệnh, mảng đen đó chính là "bản phác thảo hình dáng" của đám tế bào thần kinh đã bị bong tróc và đang hoại tử không thể đảo ngược.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện:
- Nhiều bệnh nhân trung tuổi khi thấy một góc mắt bị tối sầm đã tự hợp lý hóa bằng lầm tưởng rằng: "Triệu chứng tối sầm mắt này giống hệt như những lần tôi bị tụt huyết áp, hạ đường huyết lúc đói bụng, chỉ cần uống cốc nước đường, lên giường nằm nghỉ ngơi một lúc là máu bơm lên não, mắt sẽ tự động sáng lại bình thường".
- Phản biện bằng cơ chế sinh lý bệnh: Bác sĩ nhãn khoa xin khẳng định sự phân biệt rạch ròi: Hiện tượng hoa mắt do tụt huyết áp là tình trạng thiếu máu não thoáng qua, nó gây tối sầm TOÀN BỘ tầm nhìn của cả hai mắt, và sẽ phục hồi hoàn toàn khi tưới máu não ổn định. Trái ngược hoàn toàn, mảng đen do bong võng mạc là một TỔN THƯƠNG THỰC THỂ CỐ ĐỊNH, chỉ xảy ra ở một mắt và có ranh giới rõ ràng. Đó không phải là sự mệt mỏi toàn thân, mà là sự chết hoại tại chỗ của tế bào mô võng mạc. Việc bệnh nhân uống nước đường hay nằm nghỉ không thể tát cạn lượng dịch lỏng đang lột võng mạc ra khỏi đáy mắt. Ngược lại, tư thế nằm ngang còn có thể làm thay đổi trọng lực, khiến khối dịch lan nhanh hơn về phía hố trung tâm hoàng điểm, tước đoạt nốt phần thị lực sắc nét cuối cùng.
3.1.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- (1) Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng khẩn cấp: Đột ngột xuất hiện chớp sáng nhấp nháy liên tục ở góc mắt như tia sét tĩnh điện dù trong bóng tối [CẤP CỨU]; bùng phát ồ ạt một lượng lớn chấm đen, ruồi bay, mạng nhện trôi nổi trước mắt [CẤP CỨU]; xuất hiện một mảng bóng râm đặc hoặc bức rèm sương mù che khuất góc tầm nhìn, mảng đen có xu hướng lan rộng [CẤP CỨU]; sụt giảm thị lực một cách nhanh chóng mà cấu trúc bề ngoài của mắt hoàn toàn không đau nhức, không đỏ tấy [CẤP CỨU].
- (2) Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Các triệu chứng báo trước này là tiếng chuông cảnh báo cấu trúc nhãn cầu đang bị xé rách cơ học. Khi dịch lỏng chui qua lỗ rách gây bệnh bong võng mạc, lớp tế bào thần kinh cảm quang bị cắt đứt nguồn sống duy nhất. Sự thiếu hụt oxy cấp tính kích hoạt quá trình tự phân hủy và chết rụng tế bào (apoptosis). Đặc biệt, nếu mảng bong lan tới vùng hoàng điểm (trung tâm thị lực), hệ thống tế bào nón sẽ hoại tử toàn bộ. Bất kỳ sự chậm trễ nào đều dẫn đến cái chết vĩnh viễn của nơ-ron thần kinh thị giác. Không một công nghệ phẫu thuật nào có thể hồi sinh mô thần kinh đã phân hủy.
- (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tình trạng này là cấp cứu ngoại khoa nhãn khoa cực kỳ khẩn cấp tính bằng GIỜ đến NGÀY. Ranh giới sinh tồn của đôi mắt phụ thuộc vào việc bệnh nhân phải được can thiệp y tế ngay lập tức KHI mảng bong võng mạc CHƯA lan đến vùng hoàng điểm (trạng thái Macula-on) hoặc ngay tại thời điểm mới chỉ có lỗ rách (để bắn laser dự phòng).
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan: Hàng ngàn bệnh nhân khi gặp hiện tượng chớp sáng hoặc màn đen che mắt đã lập tức tự ngụy biện để trì hoãn đi khám: "Chắc do đợt này công việc căng thẳng, thức khuya dùng điện thoại nhiều nên mắt mệt mỏi sinh ảo giác", "Có thể do thiểu năng tuần hoàn não", "Mắt không hề bị đau nhức hay đỏ tấy, chắc chỉ là hiện tượng sinh lý bình thường, để tôi chườm ấm và nhỏ thuốc bổ mắt đi ngủ chờ màng đen tự tan đi".
- (2) Phản biện đanh thép: Bác sĩ nghiêm khắc cảnh báo: Trì hoãn đi khám chính là bạn đang tự tay kết liễu đôi mắt của chính mình. Võng mạc thần kinh hoàn toàn KHÔNG CÓ thụ thể cảm giác đau. Nhãn cầu của bạn đang rách toạc, các dải mô thần kinh đang bong tróc và chết ngạt, nhưng bạn sẽ mù lòa trong sự êm ái tuyệt đối, không có một cơn đau đớn nào cảnh báo. Bức màn đen bạn thấy KHÔNG PHẢI là ảo giác của sự mệt mỏi, mà nó chính là "BẢN ÁN TỬ HÌNH" hiển thị phần võng mạc đã hoại tử chức năng. Việc bạn nằm nhắm mắt ngủ, chườm nóng hay uống thực phẩm chức năng hoàn toàn vô giá trị trước áp lực cơ học đang xé rách mô mắt. Từng giờ bạn trì hoãn ở nhà tự theo dõi là từng dải tế bào ánh sáng của bạn biến mất vĩnh viễn khỏi cuộc đời.
- (3) Lời khuyên hành động: Khi xuất hiện dấu hiệu chớp sáng chói, ruồi bay ồ ạt hoặc màn đen rủ xuống, TUYỆT ĐỐI KHÔNG day dụi mắt, KHÔNG tự ý tra bất kỳ loại thuốc bổ hay thuốc nhỏ mắt nào, KHÔNG lắc đầu mạnh hay tập thể dục. HÀNH ĐỘNG DUY NHẤT BẮT BUỘC phải làm là lập tức bắt xe (tuyệt đối không tự lái xe) đến thẳng khoa Cấp cứu của các Bệnh viện Mắt tuyến cuối, yêu cầu bác sĩ chuyên khoa Dịch kính Võng mạc nhỏ thuốc giãn đồng tử và soi đáy mắt khẩn cấp ngay lập tức. Hãy giành giật lấy đôi mắt của bạn trước khi màng đen vĩnh viễn bao trùm.
