[7.1] Những trường hợp song thị có khả năng hồi phục tự nhiên.
[7] Song thị có tự khỏi được không?
7.1.1 Bệnh lý vi mạch thiếu máu cục bộ gây liệt tạm thời các dây thần kinh vận nhãn ngoại lai (Dây thần kinh sọ số III, IV, VI)
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân nam 65 tuổi, có tiền sử mắc đái tháo đường và tăng huyết áp mạn tính hơn 10 năm, đột ngột xuất hiện triệu chứng song thị ngang khi liếc mắt sang bên phải. Bệnh nhân được chẩn đoán liệt dây thần kinh sọ số VI (dây vận nhãn ngoài) do tổn thương vi mạch. Theo hướng dẫn theo dõi lâm sàng, sau 3 đến 6 tháng không can thiệp phẫu thuật, trục nhãn cầu tự động trở về vị trí chỉnh thị và triệu chứng song thị biến mất hoàn toàn.
- (2) Phân tích: Sự xuất hiện triệu chứng song thị trong trường hợp này bắt nguồn từ tình trạng thiếu máu cục bộ vi mạch (microvascular ischemia) tại các mạch máu nhỏ nuôi dưỡng dây thần kinh (vasa nervorum). Sự bít tắc lòng mạch do mảng xơ vữa hoặc do tổn thương nội mạc mạch máu làm gián đoạn tạm thời quá trình cấp oxy cho các sợi trục thần kinh. Quá trình này gây ra hiện tượng mất myelin từng vùng (demyelination) hoặc ngưng trệ dẫn truyền điện thế hoạt động dọc theo sợi trục, khiến cho cơ trực ngoài (do dây thần kinh sọ số VI chi phối) mất đi trương lực co cơ cơ bản, dẫn đến nhãn cầu bị cơ đối vận kéo lệch vào trong gây lác và tạo ra song thị. Quá trình hồi phục tự nhiên diễn ra nhờ cơ chế sinh lý bù trừ của cơ thể thông qua sự tân tạo mạch máu tuần hoàn bàng hệ (neovascularization) và quá trình tái myelin hóa (remyelination) của các tế bào Schwann dọc theo sợi trục. Căn cứ theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) thuộc chuyên san Thần kinh - Nhãn khoa (Neuro-Ophthalmology), sinh lý tái tạo này đòi hỏi thời gian từ 3 đến 6 tháng để khôi phục hoàn toàn chức năng dẫn truyền thần kinh, từ đó trả lại trương lực giải phẫu bình thường cho cơ trực ngoài.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng vô cùng phổ biến của người bệnh và thậm chí của một số bác sĩ thiếu kinh nghiệm lâm sàng là: "Khi dây thần kinh vận nhãn đã liệt gây song thị và lác mắt, tế bào thần kinh đã hoại tử vĩnh viễn nên bắt buộc phải phẫu thuật cắt ngắn cơ vận nhãn ngay lập tức để chỉnh trục nhãn cầu". Luận điểm này hoàn toàn sai lệch về mặt giải phẫu bệnh học. Trong bệnh lý vi mạch thiếu máu cục bộ, thân nơ-ron thần kinh nằm tại thân não hoàn toàn sống sót, tổn thương cốt lõi chỉ là sự thoái hóa lớp vỏ myelin ngoại vi mang tính chất tạm thời. Nếu vội vàng can thiệp phẫu thuật cắt ngắn hoặc lùi cơ vận nhãn trong giai đoạn 6 tháng đầu (giai đoạn cấp và bán cấp), bác sĩ đã vô tình phá vỡ cấu trúc cân bằng giải phẫu cơ học của nhãn cầu. Bằng chứng sinh lý học cho thấy, khi dây thần kinh sọ tái tạo thành công và phục hồi chức năng phát xung điện, cơ vận nhãn bị cắt ngắn trước đó sẽ trở nên co rút quá mức, kéo lệch nhãn cầu sang hướng đối diện (gây ra tình trạng quá chỉnh - overcorrection). Hậu quả là bệnh nhân bị biến từ tình trạng lác trong tạm thời sang tình trạng lác ngoài không thể vãn hồi bằng cơ chế sinh lý sinh học tự nhiên, và song thị sẽ tồn tại vĩnh viễn.
7.1.2 Tình trạng lác ẩn mất bù (Decompensated Phoria) do suy nhược hệ thần kinh trung ương
- (1) Ví dụ: Một sinh viên đại học thức trắng đêm liên tục 3 ngày để làm đồ án trên màn hình máy tính, đột ngột phàn nàn rằng các dòng chữ trên màn hình tách làm hai hình ảnh chồng chéo lên nhau (song thị hai mắt). Tuy nhiên, sau 2 ngày ngủ đủ giấc, ngưng sử dụng thiết bị điện tử và thư giãn thị giác, triệu chứng song thị biến mất hoàn toàn mà không cần sử dụng bất kỳ loại thuốc hay can thiệp y tế nào. Hiện tượng này tương tự như việc một vận động viên cố gắng nâng một vật nặng, khi cơ bắp kiệt sức thì vật rơi xuống, nhưng khi thể lực hồi phục, họ hoàn toàn có thể tiếp tục giữ thăng bằng vật nặng đó.
- (2) Phân tích: Dưới góc độ sinh lý học thị giác, một tỷ lệ rất lớn người bình thường có trục nhãn cầu không hoàn toàn song song tuyệt đối khi ở trạng thái nghỉ ngơi (tình trạng lác ẩn - phoria). Tuy nhiên, chúng ta không bị song thị nhờ vào cơ chế dung nạp vận nhãn (motor fusion). Vỏ não thị giác đóng vai trò như một trung tâm chỉ huy, liên tục phát ra các tín hiệu thần kinh ngoại tháp bắt ép các cơ vận nhãn ngoại lai co kéo cực kỳ tinh tế, duy trì lực căng giải phẫu liên tục để giữ hai hoàng điểm luôn hội tụ đúng tại một mục tiêu. Khi vỏ não rơi vào trạng thái suy kiệt năng lượng do thiếu ngủ, stress tâm lý hoặc ốm đau hệ thống, biên độ dung nạp vận nhãn (fusional vergence amplitude) bị phá vỡ. Mạng lưới nơ-ron thần kinh trung ương không còn đủ dự trữ ATP để duy trì các xung điện phát ra liên tục tới hệ thống cơ vận nhãn. Sự sụt giảm tín hiệu này khiến nhãn cầu trôi về vị trí lệch trục giải phẫu nguyên thủy (biến lác ẩn thành lác hiện - tropia). Hai mắt không còn đồng thị, hình ảnh rơi vào các điểm võng mạc không tương ứng gây ra song thị. Việc nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc giúp tái tổng hợp chất dẫn truyền thần kinh tại các synapse và phục hồi dự trữ năng lượng của vỏ não. Khi trung tâm dung nạp vận nhãn hoạt động trở lại, các xung động thần kinh được tái lập, bắt ép các cơ nhãn cầu kéo trục thị giác về trạng thái thẳng hàng sinh lý (orthophoria) và triệt tiêu song thị chức năng.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng rất tai hại của người mắc bệnh là: "Triệu chứng song thị xuất hiện sau khi nhìn màn hình máy tính quá lâu là do các sợi cơ vận nhãn đã bị giãn đứt, tổn thương thực thể do làm việc quá sức, do đó cần phải phẫu thuật cơ hoặc tập các bài tập đảo mắt khắc nghiệt để làm cơ săn chắc lại". Phản biện bằng giải phẫu vi thể đập tan lầm tưởng này: Sinh thiết cơ vận nhãn trong các trường hợp lác ẩn mất bù cho thấy cấu trúc sợi cơ vân, mô liên kết và gân cơ hoàn toàn bình thường, không có bất kỳ tổn thương vi thể hay đứt gãy đại thể nào xảy ra. Triệu chứng song thị trong trường hợp này bản chất là sự sập nguồn của "phần mềm" (tín hiệu thần kinh bù trừ từ trung ương vỏ não), hoàn toàn không phải sự hỏng hóc của "phần cứng" (cấu trúc mô học của cơ). Việc bắt ép đôi mắt đang kiệt quệ phải thực hiện các bài tập đảo mắt khắc nghiệt không những không đem lại giá trị phục hồi mà còn làm cạn kiệt nốt phần năng lượng dự trữ còn lại của hệ thống điều tiết và vận nhãn, khiến biên độ dung nạp vận nhãn càng sụp đổ trầm trọng hơn, biến tình trạng song thị từ tạm thời thành mạn tính.
7.1.3 Hiện tượng rối loạn đồng bộ vận nhãn tạm thời do ngộ độc hóa chất hoặc tác dụng phụ của thuốc ức chế thần kinh
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân đang được điều trị động kinh bằng thuốc Carbamazepine ở liều cao vô tình uống chồng liều, sau vài giờ liền xuất hiện triệu chứng song thị khi liếc mắt sang hai bên kèm theo rung giật nhãn cầu (nystagmus). Sau khi được bác sĩ thần kinh điều chỉnh hạ liều lượng thuốc điều trị về mức sinh lý, khoảng 3 ngày sau, chức năng thị giác hai mắt của bệnh nhân tự động đồng bộ trở lại và không còn hiện tượng nhìn đôi.
- (2) Phân tích: Theo Y văn Dược lý lâm sàng và các nghiên cứu thần kinh nhãn khoa cơ bản, các loại thuốc ức chế thần kinh trung ương (như thuốc chống động kinh, thuốc an thần hệ Benzodiazepine) hoặc độc chất như cồn (Alcohol) có cơ chế tác động trực tiếp lên việc gắn kết các thụ thể GABAergic (Gamma-aminobutyric acid) tại cấu trúc thân não và tiểu não. Sự gắn kết quá mức này làm nhiễu loạn hoặc ức chế các tín hiệu điện sinh lý đi qua bó dọc giữa (medial longitudinal fasciculus - MLF) và trung tâm vận nhãn phối hợp chiều ngang tại cầu não (paramedian pontine reticular formation - PPRF). Hậu quả giải phẫu bệnh là tốc độ truyền dẫn xung điện điều khiển các vận động đồng hướng của hai mắt (saccadic movements và pursuit movements) bị lệch pha nhau vài phần nghìn giây. Nhãn cầu mắt phải và mắt trái di chuyển không đồng tốc, tạo ra độ lác thoáng qua trong quá trình liếc mắt, gây ra song thị động (dynamic diplopia). Quá trình hồi phục tự nhiên của cấu trúc hệ thần kinh trung ương hoàn toàn phụ thuộc vào quá trình chuyển hóa động học của gan và thận. Khi nồng độ độc chất trong huyết thanh giảm xuống dưới ngưỡng độc tính sinh lý, các thụ thể tại màng sau synapse của thân não được giải phóng khỏi chất ức chế, từ đó khôi phục lại tính đồng bộ hoàn hảo của mạng lưới nơ-ron điều khiển vận nhãn, triệu chứng song thị lập tức tan biến.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng nguy hiểm mang tính thương mại mà bệnh nhân thường tự ngụy biện là: "Uống các loại thuốc giải độc gan thần tốc hoặc nhỏ các loại thuốc mắt chứa vitamin có thể làm tăng tốc độ chữa khỏi chứng song thị do ngộ độc thuốc thần kinh". Dưới lăng kính của dược động học và giải phẫu sinh lý học, lời ngụy biện này hoàn toàn phi cơ sở. Hệ thống hàng rào máu - não (blood-brain barrier) và hàng rào máu - võng mạc (blood-retinal barrier) được cấu tạo bởi các lớp tế bào nội mô liên kết vô cùng chặt chẽ (tight junctions). Thuốc nhỏ mắt tại chỗ tuyệt đối không thể xuyên qua hệ thống màng giác mạc và củng mạc để đi vào hệ tuần hoàn trung ương đạt được nồng độ điều trị tại tiểu não hay cấu trúc cầu não. Việc phục hồi bản chất là do cơ chế thanh thải tự nhiên của hệ enzyme Cytochrome P450 tại tế bào gan theo chu kỳ thời gian bán hủy sinh lý của từng loại thuốc. Sử dụng thuốc nhỏ mắt hay thực phẩm chức năng vô thưởng vô phạt trong trường hợp này chỉ tạo ra hiệu ứng giả dược (placebo), làm lãng phí thời gian, hoàn toàn vô giá trị trong việc thay đổi cấu trúc giải phẫu bệnh tại thân não và không rút ngắn được thời gian hồi phục tự nhiên của triệu chứng song thị.
7.1.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- (1) Triệu chứng lâm sàng tối khẩn cấp cần nhận biết: Nếu triệu chứng song thị xuất hiện đột ngột đi kèm với tình trạng sụp mi mắt toàn bộ che kín đồng tử, hoặc đặc biệt là dấu hiệu giãn đồng tử (kích thước đồng tử mắt bị bệnh lớn hơn mắt lành và mất hoàn toàn phản xạ co thắt khi chiếu ánh sáng) [CẤP CỨU], hoặc song thị đi kèm với cơn đau đầu dữ dội chưa từng có, yếu liệt nửa người [CẤP CỨU].
- (2) Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn và tử vong: Nhóm triệu chứng nêu trên là dấu hiệu chỉ điểm kinh điển của tình trạng phình động mạch thông sau (posterior communicating artery aneurysm) đang chèn ép cơ học trực tiếp lên thân dây thần kinh sọ số III. Về mặt giải phẫu, các sợi thần kinh đối giao cảm điều khiển phản xạ co đồng tử nằm ở lớp vỏ ngoài cùng của dây thần kinh số III. Khi khối phình động mạch phình to, lớp vỏ ngoài này sẽ bị đè bẹp đầu tiên, gây ra tình trạng giãn đồng tử. Quá trình chèn ép cơ học này gây ra sự hoại tử tế bào thần kinh theo thời gian do hiện tượng thiếu máu nuôi mô cục bộ (hypoxia). Nếu khối phình động mạch vỡ ra, máu sẽ tràn ngập khoang dưới nhện, gây xuất huyết não tàn khốc.
- (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tình trạng này đe dọa trực tiếp đến sinh mạng và thị lực, tiến triển tính bằng giờ. Nguy cơ vỡ phình mạch não gây tử vong tức tĩu hoặc nhồi máu não diện rộng xảy ra nếu không được can thiệp chụp chiếu và giải áp vi phẫu trong vòng 24 đến 48 giờ đầu tiên.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Khi đột ngột bị song thị, có kèm theo đau đầu nhẹ hoặc sụp mi, rất nhiều bệnh nhân tự lên mạng tra cứu, đọc được các bài viết về việc "song thị do liệt dây thần kinh có khả năng tự hồi phục sau vài tháng". Từ đó, bệnh nhân tự hợp lý hóa rằng triệu chứng của mình chỉ là do trúng gió, mệt mỏi hoặc tụt huyết áp, rồi quyết định đóng cửa đi ngủ để chờ mắt tự cân bằng lại, hoặc tự ý mua thuốc bổ não, châm cứu xoa bóp bấm huyệt quanh vùng mắt để chờ đợi sự hồi phục tự nhiên.
- (2) Phản biện đanh thép: Đây là một quyết định trì hoãn mang tính sát thủ, đánh cược trực tiếp sinh mạng của người bệnh. Bác sĩ xin khẳng định: Sự chờ đợi tự khỏi trong tình huống song thị có kèm giãn đồng tử không hề giúp dây thần kinh tự tái tạo, mà thực chất bạn đang cung cấp thêm thời gian vàng cho khối phình động mạch căng to và vỡ tung bên trong sọ não. Khi tế bào thần kinh đã bị ép đến mức chết hoại tử vì thiếu máu, dù sau này các bác sĩ có cứu được tính mạng của bạn khỏi cơn xuất huyết não, bạn cũng sẽ vĩnh viễn mang một đôi mắt lác lệch hẳn ra ngoài kèm theo tình trạng sụp mi che mù tầm nhìn, bởi vì các sợi trục thần kinh đã đứt gãy nát bét không bao giờ có thể tự tái tạo lại được nữa.
- (3) Lời khuyên hành động: Khi xuất hiện song thị đi kèm với bất kỳ một dấu hiệu nào như đau đầu, sụp mi, giãn đồng tử hay yếu liệt chi, TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC ở nhà theo dõi, tuyệt đối không xoa bóp bấm huyệt hay uống các loại thuốc dân gian. Hành động khẩn cấp bắt buộc phải làm ngay lập tức là gọi xe cấp cứu hoặc di chuyển bệnh nhân đến ngay bệnh viện đa khoa tuyến trung ương có chuyên khoa Thần kinh - Đột quỵ. Bệnh nhân bắt buộc phải được chỉ định chụp Cộng hưởng từ mạch máu não (MRA) hoặc Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não (CTA) khẩn cấp để loại trừ khả năng có khối phình động mạch não đang chực chờ bùng nổ.
