[9.1] Các bệnh lý nhãn khoa thường gặp gây song thị.

9.1.1 Bệnh lý đục thể thủy tinh (Cataract) gây nhiễu loạn quang học và song thị một mắt

• (1) Ví dụ: Một bệnh nhân nam 65 tuổi đến khám với lời phàn nàn rằng khi nhìn lên mặt trăng hoặc nhìn vào đèn đường ban đêm, ông thấy có hai hoặc ba mặt trăng xếp chồng lên nhau thành các bóng mờ. Điểm đặc biệt mang tính quyết định là khi bệnh nhân lấy tay che thử một mắt lại, mắt còn lại vẫn tiếp tục nhìn thấy hai mặt trăng.
• (2) Phân tích: Căn cứ theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về Bệnh lý Thể thủy tinh, bản chất sinh lý bệnh của hiện tượng này nằm ở sự biến đổi cấu trúc protein bên trong nhân và vỏ của thể thủy tinh. Ở trạng thái sinh lý bình thường, thể thủy tinh là một thấu kính hội tụ đồng nhất, bẻ cong mọi tia sáng song song để hội tụ tại một điểm duy nhất trên hoàng điểm (macula). Tuy nhiên, khi quá trình lão hóa hoặc bệnh lý chuyển hóa (như đái tháo đường) xảy ra, các sợi protein (crystallins) bị thoái hóa, kết tụ lại tạo thành các mảng đục (opacities) không đồng đều, đặc biệt là hình thái đục hình chêm ở vùng vỏ (cortical spokes) hoặc đục xơ cứng nhân (nuclear sclerosis). Về mặt vật lý quang học, các khe nứt chứa đầy nước và các mảng protein đục này đóng vai trò như những lăng kính siêu nhỏ lộn xộn bên trong nhãn cầu. Khi chùm tia sáng đi qua đồng tử, thay vì được hội tụ tại một điểm, chùm tia sáng bị tán xạ và bẻ gãy thành nhiều luồng sáng rẽ nhánh. Các luồng sáng này rơi xuống nhiều vị trí khác nhau trên võng mạc của cùng một mắt, kích hoạt đồng thời nhiều đám tế bào nón quang thụ cảm, truyền về vỏ não thị giác tín hiệu của nhiều vật thể chồng chéo, tạo ra triệu chứng song thị một mắt (monocular diplopia).
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng vô cùng phổ biến được nuôi dưỡng bởi các quảng cáo thực phẩm chức năng là: "Đục thể thủy tinh gây nhìn đôi chỉ là do mắt thiếu dưỡng chất, chỉ cần nhỏ các loại thuốc nhỏ mắt 'tan mây' hoặc uống vitamin sáng mắt là protein sẽ trong suốt trở lại và hết song thị". Bác sĩ nhãn khoa dùng sinh lý hóa học để đập tan sự lừa dối này: Quá trình đục thể thủy tinh là quá trình biến tính protein không thể đảo ngược (irreversible protein denaturation) - hiện tượng này tương tự như việc lòng trắng trứng gà đã luộc chín thì tuyệt đối không thể biến thành chất lỏng trong suốt trở lại dù bạn có ngâm nó vào bất kỳ loại dung dịch vitamin nào. Việc lạm dụng thuốc nhỏ mắt vô thưởng vô phạt chỉ làm trì hoãn thời gian điều trị. Phương pháp duy nhất có thể khôi phục lại đường truyền ánh sáng và triệt tiêu triệu chứng song thị một mắt trong trường hợp này là phẫu thuật Phacoemulsification, tán nhuyễn và hút bỏ toàn bộ khối protein đã biến tính, sau đó đặt vào nhãn cầu một thấu kính nhân tạo nội nhãn (IOL) có cấu trúc quang học hoàn hảo.

9.1.2 Bệnh lý giác mạc chóp (Keratoconus) và hiện tượng đa tiêu cự do loạn thị không đều

• (1) Ví dụ: Một sinh viên nữ 20 tuổi có tiền sử viêm kết mạc dị ứng và thói quen day dụi mắt liên tục. Bệnh nhân phàn nàn về việc nhìn các dòng chữ trên slide bài giảng bị nhòe, có bóng mờ kéo dài xuống phía dưới (ghosting) hoặc tách thành hai dòng chữ dù chỉ nhìn bằng một mắt. Bệnh nhân đã đi cắt kính gọng thay đổi số đo 3 lần trong vòng 6 tháng nhưng triệu chứng song thị một mắt không hề thuyên giảm.
• (2) Phân tích: Theo Hướng dẫn lâm sàng của Hội Nhãn khoa Quốc tế (ICO) về Các bệnh lý giãn lồi giác mạc (Corneal Ectasia), giác mạc chóp là một bệnh lý thoái hóa không viêm, đặc trưng bởi sự suy yếu cấu trúc của mạng lưới sợi Collagen type I tại lớp nhu mô (stroma) giác mạc. Dưới áp lực thủy tĩnh sinh lý bên trong nhãn cầu, vùng nhu mô mỏng yếu này sẽ bị đẩy lồi ra phía trước, biến giác mạc từ một mặt cầu hoàn hảo thành một hình nón (cone) méo mó. Sự biến dạng giải phẫu này tạo ra tình trạng loạn thị không đều (irregular astigmatism). Về mặt quang học, bề mặt giác mạc lúc này bị chia cắt thành vô số các khu vực có công suất khúc xạ (diopter) hoàn toàn khác nhau. Khi một chùm tia sáng đi qua giác mạc chóp, nó không tạo ra một tiêu điểm hay hai đường tiêu tuyến như loạn thị thông thường, mà nó tạo ra một ma trận các điểm hội tụ lộn xộn dọc theo trục nhãn cầu. Võng mạc tiếp nhận một hình ảnh chính kèm theo vô số các bóng mờ nhòe vệ tinh, khiến vỏ não thị giác diễn dịch thành triệu chứng song thị một mắt mạn tính.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Bệnh nhân mắc giác mạc chóp thường tìm đến bác sĩ với một lầm tưởng chết người: "Đeo kính gọng không hết nhìn đôi, vậy tôi sẽ đóng tiền để phẫu thuật bắn tia laser (LASIK) gọt lại giác mạc cho phẳng, chắc chắn sẽ hết song thị và khỏi bệnh". Bác sĩ nhãn khoa khẳng định, tư duy này là một bản án tử hình cho nhãn cầu. Nguyên nhân cốt lõi của bệnh lý giác mạc chóp là lớp nhu mô đã quá mỏng và yếu. Phẫu thuật LASIK bản chất là sử dụng tia laser Excimer để đốt cháy và bốc hơi thêm một lượng lớn mô giác mạc. Nếu bác sĩ nhãn khoa áp dụng phẫu thuật LASIK lên một giác mạc chóp, lớp nhu mô vốn đã mỏng manh sẽ bị tàn phá nặng nề hơn, mất hoàn toàn khả năng chịu lực. Hậu quả giải phẫu bệnh nhãn tiền là tình trạng giãn lồi giác mạc thứ phát (post-LASIK ectasia) tiến triển với tốc độ khủng khiếp, giác mạc có nguy cơ thủng vỡ bất cứ lúc nào và bệnh nhân sẽ phải đối mặt với phẫu thuật ghép giác mạc toàn chiều, mù lòa vĩnh viễn. Để triệt tiêu song thị do giác mạc chóp, bệnh nhân bắt buộc phải sử dụng kính áp tròng cứng (RGP) để ép lại hình dáng giác mạc hoặc thực hiện thủ thuật giao thoa liên kết chéo Collagen (Corneal Cross-Linking - CXL) để làm cứng nhu mô.

9.1.3 Lác ẩn mất bù (Decompensated Phoria) do suy nhược hệ thống dung nạp vận nhãn

• (1) Ví dụ: Một lập trình viên 30 tuổi luôn tự hào mình có thị lực 10/10. Tuy nhiên, dạo gần đây, sau mỗi 4 tiếng liên tục viết mã (code) trên màn hình, anh ta bắt đầu thấy các dòng lệnh trên màn hình tách làm hai (song thị hai mắt). Hiện tượng nhìn đôi này biến mất sau khi anh ta nhắm mắt ngủ một giấc, nhưng lại xuất hiện vào buổi chiều ngày hôm sau với mức độ nhanh hơn.
• (2) Phân tích: Bệnh lý lác ẩn (Phoria) là tình trạng trục giải phẫu của hai nhãn cầu không hoàn toàn song song khi ở trạng thái nghỉ, nhưng được che giấu bởi cơ chế dung nạp vận nhãn (motor fusion) của vỏ não. Theo sinh lý học thần kinh, để hai hoàng điểm liên tục hội tụ vào một cự ly gần (màn hình máy tính), hệ thần kinh trung ương (nhân Edinger-Westphal và nhân dây thần kinh sọ số III) phải liên tục phát ra các xung động điện sinh lý (action potentials) với tần số cao, bắt ép cơ trực trong (medial rectus) phải duy trì trạng thái co thắt mạn tính. Quá trình này đòi hỏi sự tiêu thụ Adenosine Triphosphate (ATP) khổng lồ tại các khe synapse thần kinh - cơ. Khi làm việc liên tục không nghỉ ngơi, nguồn dự trữ chất dẫn truyền thần kinh Acetylcholine bị cạn kiệt, các nơ-ron vận động rơi vào trạng thái suy nhược. Vỏ não không còn đủ năng lượng để duy trì lực kéo bù trừ, dẫn đến tình trạng lác ẩn mất bù (decompensated phoria). Trục nhãn cầu tự động trượt về vị trí lệch trục giải phẫu nguyên thủy (ví dụ trượt ra ngoài thành lác ngoài hiện - Exotropia). Hai mắt lập tức tiếp nhận hai hình ảnh từ hai góc độ khác nhau, gây ra triệu chứng song thị hai mắt (binocular diplopia). Bệnh lý này không phải là sự hỏng hóc cấu trúc cơ vân, mà là sự sập nguồn của hệ thống dẫn truyền thần kinh ngoại tháp.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Bệnh nhân văn phòng thường xuyên tự chẩn đoán sai lệch: "Mắt tôi nhìn đôi sau khi dùng máy tính là do các bó cơ mắt đã bị đứt gãy, giãn dão hoặc teo cơ do nhìn quá nhiều, cần phải đi phẫu thuật khâu ngắn cơ mắt lại ngay lập tức để mắt thẳng ra". Dưới lăng kính giải phẫu vi thể, cơ trực trong của những bệnh nhân này hoàn toàn khỏe mạnh, cấu trúc Actin và Myosin không hề bị tổn thương vật lý. Phẫu thuật cắt ngắn cơ vận nhãn trong trường hợp lác ẩn mất bù do mệt mỏi là một sai lầm tàn phá sự cân bằng sinh lý. Nếu bác sĩ cắt ngắn cơ trực trong khi hệ thần kinh đang kiệt sức, thì đến buổi sáng khi bệnh nhân ngủ dậy, hệ thần kinh đã được sạc đầy năng lượng và phát xung điện co cơ với cường độ bình thường, thớ cơ bị cắt ngắn sẽ co rút quá mức sinh lý. Hậu quả là bệnh nhân sẽ bị kéo lệch nhãn cầu vào trong (lác trong - Esotropia) và bị song thị hai mắt ngay cả khi đang nghỉ ngơi. Can thiệp đúng đắn cho bệnh lý này là tập nhãn khoa (orthoptics) để tăng cường biên độ dung nạp, hoặc sử dụng kính lăng kính (Prism) để giảm tải cho hệ thần kinh trung ương.

9.1.4. CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN

Phần A (Góc độ chuyên môn):

• (1) Dấu hiệu và hệ lụy lâm sàng cần nhận biết: Sự đục vỡ giác mạc cấp tính tạo sẹo xơ vĩnh viễn (Corneal hydrops and scarring) [HẬU QUẢ TÍCH LŨY], Sự hoại tử chức năng vỏ não dẫn đến nhược thị sâu (Profound amblyopia) [HẬU QUẢ TÍCH LŨY], và Sự triệt tiêu năng lực hợp thị 3D (Loss of stereopsis) [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
• (2) Cơ chế phá hủy cấu trúc dài hạn: Các bệnh lý nhãn khoa gây song thị, nếu không được điều trị tận gốc giải phẫu mà chỉ thích nghi bằng thói quen sai lầm, sẽ dẫn đến sự phá hủy mô không thể vãn hồi. Đối với bệnh lý giác mạc chóp, việc day dụi mắt liên tục để cố gắng làm rõ hình ảnh song thị sẽ tạo ra lực xé rách cơ học lên màng Descemet. Nước từ thủy dịch sẽ ồ ạt tràn vào lớp nhu mô giác mạc gây phù nề trắng xóa (Hydrops), sau đó xơ hóa thành một dải sẹo đục vĩnh viễn che lấp hoàn toàn diện đồng tử. Đối với lác ẩn mất bù hoặc đục thể thủy tinh ở mắt trẻ em/người trẻ, việc tự ý nhắm một mắt hoặc để mặc cho võng mạc gửi tín hiệu nhiễu loạn lên não sẽ ép vỏ não thị giác V1 kích hoạt cơ chế ám điểm ức chế (suppression scotoma). Mạng lưới nơ-ron nhận thức hình ảnh tại vỏ não sẽ chủ động cắt đứt các synapse kết nối với mắt bị bệnh để tránh nhầm lẫn thông tin. Sự teo đét nơ-ron này tước đoạt hoàn toàn chức năng nhìn của mắt đó, dù cấu trúc nhãn cầu vẫn tồn tại.
• (3) Tiến trình suy giảm chuyên môn: Sự vỡ màng Descemet tạo sẹo giác mạc có thể xảy ra đột ngột và vĩnh viễn chỉ sau một vài tháng day dụi mắt mạn tính. Sự hoại tử mạng lưới chức năng 3D và nhược thị sẽ trở thành di chứng tàn phế không thể đảo ngược nếu không được can thiệp khôi phục trục thị giác và làm trong môi trường quang học trước khi hệ thần kinh đóng băng tính mềm dẻo.

Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Khi gặp triệu chứng nhìn đôi mờ nhòe do bệnh lý tại mắt, rất nhiều người bệnh chọn cách tự xử lý vô cùng độc hại. Người trẻ bị giác mạc chóp thì liên tục dùng tay bẩn day dụi mạnh vào mắt mỗi khi thấy hai dòng chữ. Người bị lác ẩn thì tự động dán một miếng băng gạc che một mắt lại khi ngồi máy tính để "đỡ mỏi, đỡ nhìn đôi, đỡ phải đi viện khám". Họ ngụy biện rằng: "Mắt chỉ bị ngứa mỏi một chút, dụi đi là sáng, che đi một lúc là làm việc được, tội gì phải đi đo kính lăng kính hay khám bác sĩ cho tốn tiền".
• (2) Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa nghiêm khắc lên án các hành vi tự hủy hoại đôi mắt này. Sự trì hoãn và các "mẹo vặt" của bạn đang trực tiếp bức tử giải phẫu học của nhãn cầu và não bộ. Việc day dụi mắt trên một nền giác mạc chóp mỏng yếu giống như việc bạn dùng búa đập liên tục vào một tấm kính chắn gió sắp vỡ; lực cơ học đó sẽ xé rách màng giác mạc của bạn, biến một đôi mắt có thể chữa bằng kính áp tròng thành một đôi mắt mù lòa chờ ghép giác mạc. Việc bạn tự che một mắt để làm việc trên máy tính chính là hành vi tàn sát các tế bào não phụ trách thị giác ba chiều. Bạn đang tự nguyện làm teo não thị giác của chính mình, tước bỏ vĩnh viễn khả năng ước lượng chiều sâu khi lái xe.
• (3) Lời khuyên hành động: Khi xuất hiện triệu chứng song thị một mắt hay hai mắt, TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC day dụi mắt dưới bất kỳ hình thức nào. TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC tự ý dùng miếng che mắt hoặc tự ý ra tiệm kính cắt kính gọng tăng số vô tội vạ. Hành động y khoa bắt buộc phải làm ngay: Đến thẳng các trung tâm Nhãn khoa chuyên sâu để được chụp bản đồ giác mạc (Corneal Topography) và đo khúc xạ liệt điều tiết, đánh giá chức năng hệ thống vận nhãn. Bạn phải được bác sĩ tìm ra chính xác gốc rễ giải phẫu bệnh (nằm ở giác mạc, thể thủy tinh hay cơ vận nhãn) để có lộ trình can thiệp quang học hoặc phẫu thuật chuẩn xác nhất trước khi cấu trúc mắt sụp đổ hoàn toàn.

• [4.2] Khám mắt: thị lực, vận nhãn, độ lác, phản xạ đồng tử và khám bán phần trước, đáy mắt để chẩn đoán song thị.
• [6.2] Các biện pháp giảm song thị tạm thời (che mắt, lăng kính Fresnel, điều chỉnh kính...).
• [2.2] Các nguyên nhân gây ra song thị do rối loạn vận nhãn (lác mắt, liệt cơ vận nhãn, tổn thương dây thần kinh sọ).