[2.1] Các nguyên nhân trực tiếp dẫn đến bong võng mạc theo từng cơ chế bệnh sinh.
[2] Nguyên nhân nào gây bong võng mạc? Ai có nguy cơ mắc bệnh?
2.1.1. Nguyên nhân trực tiếp gây ra bệnh bong võng mạc có vết rách (Rhegmatogenous Retinal Detachment)
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân có độ cận thị -8.00 Diop, sau một cú cúi gập người xách vật nặng, đột nhiên thấy một chớp sáng mạnh xẹt qua mắt như ánh đèn flash, kèm theo hàng chục chấm đen bay lơ lửng. Vài ngày sau, một mảng đen xuất hiện che khuất góc dưới của tầm nhìn. Nguyên nhân cốt lõi ở đây là trục nhãn cầu quá dài của mắt cận thị đã làm mỏng võng mạc chu biên, kết hợp với lực giật cơ học từ khối dịch kính bên trong tạo ra lỗ rách xé toạc mô thần kinh.
- (2) Phân tích: Bệnh bong võng mạc có vết rách xảy ra khi có một khuyết hổng toàn chiều dày trên võng mạc thần kinh cảm giác. Nguyên nhân trực tiếp hàng đầu được y văn ghi nhận là hiện tượng bong dịch kính sau (Posterior Vitreous Detachment - PVD) cấp tính. Khối pha lê thể (vitreous) vốn dĩ là một khối gel đặc, dính chặt vào màng ngăn trong của võng mạc. Dưới tác động của tuổi tác hoặc tình trạng cận thị nặng, mạng lưới collagen và axit hyaluronic của khối gel này bị thoái hóa, hóa lỏng và co ngót thể tích. Khi khối gel này co rút và tách rời khỏi thành nhãn cầu, nó tạo ra một lực kéo cơ học (dynamic traction) cực mạnh tại các điểm dính sinh lý hoặc bệnh lý. Lực kéo này xé toạc lớp võng mạc thần kinh tạo thành lỗ thủng (retinal tear). Đặc biệt ở người cận thị nặng, trục nhãn cầu bị giãn dài vượt mức sinh lý, kéo căng toàn bộ lớp võng mạc, tạo ra các vùng thoái hóa võng mạc chu biên (như thoái hóa dạng rào - lattice degeneration) cực kỳ mỏng yếu. Khi lỗ rách hình thành tại đây, dịch kính lỏng lập tức chui qua, phá vỡ lực hút của lớp biểu mô sắc tố võng mạc (Retinal Pigment Epithelium - RPE) và bóc tách toàn bộ mảng võng mạc lên.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện:
- Người bệnh thường mang một lầm tưởng chết người rằng: "Bệnh nhân bị cận thị nặng chỉ cần đi mổ LASIK bắn laser hạ độ cận về 0, bỏ được kính gọng là cấu trúc mắt đã hoàn toàn khỏe mạnh như người bình thường, vĩnh viễn thoát khỏi nguy cơ mù lòa do bong võng mạc".
- Phản biện bằng giải phẫu học: Bác sĩ nhãn khoa khẳng định phẫu thuật khúc xạ LASIK chỉ là một thủ thuật bào mòn bề mặt giác mạc (nằm ở bán phần trước nhãn cầu) nhằm thay đổi công suất hội tụ ánh sáng. Phẫu thuật LASIK TUYỆT ĐỐI KHÔNG làm ngắn lại trục nhãn cầu đã bị giãn dài, cũng không làm dày lên lớp võng mạc chu biên đã bị mỏng và thoái hóa ở phía đáy mắt. Về mặt giải phẫu bệnh, một con mắt cận -8.00 Diop sau khi mổ LASIK vẫn mang trọn vẹn đặc tính mô học của một cấu trúc võng mạc mỏng manh chực chờ rách vỡ. Bệnh nhân lầm tưởng mình đã "khỏi bệnh cận thị" nên chủ quan từ chối việc đi nhỏ thuốc giãn đồng tử soi đáy mắt định kỳ. Khi khối pha lê thể co rút xé rách võng mạc, dịch tràn vào gây bong võng mạc toàn bộ, bệnh nhân rơi vào mù lòa không thể cứu vãn trong sự ngỡ ngàng tột độ vì đinh ninh rằng mắt mình đang khỏe.
2.1.2. Nguyên nhân trực tiếp gây ra bệnh bong võng mạc co kéo (Tractional Retinal Detachment)
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường type 2 suốt 15 năm nhưng không tuân thủ phác đồ điều trị. Võng mạc của bệnh nhân xuất hiện những búi mạch máu dị thường kèm theo các dải sẹo xơ dai dắc. Các dải sẹo này dần dần co rút lại, hoạt động giống như những sợi dây thừng vươn ra bám chặt vào võng mạc, từ từ dùng lực vật lý nhổ bật lớp võng mạc thần kinh ra khỏi vách nhãn cầu mà không hề tạo ra vết rách nào.
- (2) Phân tích: Nguyên nhân trực tiếp của bệnh bong võng mạc co kéo là sự hình thành các màng xơ mạch (fibrovascular membranes) trên bề mặt võng mạc, xuất phát từ tình trạng thiếu oxy mô mạn tính (ischemia). Trong bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh (Proliferative Diabetic Retinopathy) hoặc bệnh võng mạc trẻ đẻ non, tình trạng tắc nghẽn vi mạch khiến tế bào võng mạc ngạt thở. Để sinh tồn, mô thần kinh giải phóng ồ ạt yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (Vascular Endothelial Growth Factor - VEGF). Chất này kích thích tân tạo các mạch máu mới cực kỳ mỏng manh, liên tục vỡ và gây xuất huyết nội nhãn. Quá trình chảy máu lặp đi lặp lại kích hoạt hệ thống nguyên bào sợi (fibroblasts) và tế bào thần kinh đệm (glial cells) dệt nên các màng sẹo xơ mạch bám chặt vào màng ngăn trong của võng mạc. Các tế bào cơ trơn bên trong màng sẹo này có đặc tính co rút liên tục. Lực co rút tiếp tuyến và hướng trước - sau này mạnh đến mức thắng được lực bơm hút của lớp biểu mô sắc tố võng mạc, trực tiếp nhấc bổng mảng võng mạc lên.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện:
- Bệnh nhân đái tháo đường thường có lầm tưởng vô cùng nguy hiểm rằng: "Thị lực giảm sút do biến chứng tiểu đường chỉ là do đường huyết đang lên cao làm mờ mắt tạm thời, chỉ cần tiêm insulin đưa đường máu về mức bình thường là mắt sẽ tự động sáng lại và võng mạc sẽ tự áp sát về vị trí cũ".
- Phản biện bằng tổ chức học: Sự thật y khoa chỉ ra rằng, việc kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt chỉ có tác dụng khóa lại nguồn cơn sinh ra VEGF mới, ngăn chặn mạch máu mới mọc thêm trong tương lai. Nhưng đối với các tổ chức màng xơ mạch đã hình thành thực thể, chúng là cấu trúc mô liên kết cơ học cứng ngắc. Không có bất kỳ loại thuốc hạ đường huyết hay viên uống bổ mắt nào có khả năng làm "tan chảy" màng sẹo vật lý này. Võng mạc thần kinh đang bị khóa chặt ở trạng thái bong lơ lửng bởi lực co kéo cơ học. Giải pháp duy nhất bắt buộc phải thực hiện là phẫu thuật cắt dịch kính (Vitrectomy), bác sĩ phải dùng vi kéo cắt đứt từng dải sẹo xơ trên bề mặt võng mạc để giải phóng lực kéo. Nếu từ chối can thiệp ngoại khoa, lực kéo này sẽ xé nát toàn bộ cấu trúc nhãn cầu.
2.1.3. Nguyên nhân trực tiếp gây ra bệnh bong võng mạc xuất tiết/thanh dịch (Exudative Retinal Detachment)
- (1) Ví dụ: Một phụ nữ mang thai 32 tuần bị hội chứng tiền sản giật nặng (huyết áp tăng vọt ác tính), đột ngột mất thị lực nghiêm trọng cả hai mắt, nhìn mọi thứ tối sầm. Khám đáy mắt cho thấy võng mạc hoàn toàn không có lỗ rách, không có dải xơ co kéo, nhưng dưới võng mạc lại tích tụ một bọc nước khổng lồ làm võng mạc phồng lên. Dịch huyết thanh này rỉ ra ồ ạt từ hệ thống mạch máu hắc mạc do hàng rào bảo vệ sinh lý bị phá vỡ hoàn toàn.
- (2) Phân tích: Điểm khác biệt sống còn của hình thái này là cấu trúc võng mạc thần kinh hoàn toàn NGUYÊN VẸN, nhưng lại bị bóc tách bởi sự tràn ngập của dịch xuất tiết. Nguyên nhân trực tiếp là sự sụp đổ của hàng rào máu - võng mạc ngoài (outer blood-retinal barrier), cụ thể là các liên kết vòng bịt (tight junctions) của lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE). Trong điều kiện sinh lý, RPE hoạt động như một máy bơm liên tục tát cạn nước từ khoang dưới võng mạc để giữ võng mạc áp sát. Tuy nhiên, các bệnh lý như viêm màng bồ đào toàn bộ (Panuveitis), tăng huyết áp ác tính, suy thận, hoặc các khối u nội nhãn (như u hắc tố hắc mạc - choroidal melanoma) làm tăng tính thấm thành mạch hắc mạc trầm trọng. Dịch huyết thanh tràn qua lớp RPE đang suy yếu, đổ thẳng vào khoang ảo dưới võng mạc và đẩy bổng lớp võng mạc thần kinh lên.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện:
- Một bộ phận nhân viên y tế không chuyên sâu và người bệnh thường lầm tưởng rằng: "Đã có chẩn đoán là bong võng mạc thì bất kể do nguyên nhân gì cũng bắt buộc phải chuyển ngay vào phòng mổ để chọc dao vào nhãn cầu, hút dịch và bắn laser ép võng mạc lại, nếu không sẽ mù vĩnh viễn".
- Phản biện bằng nguyên lý nội khoa - ngoại khoa: Bác sĩ nhãn khoa tuyến cuối khẳng định can thiệp phẫu thuật ngoại khoa cơ học đối với bệnh bong võng mạc xuất tiết là HÀNH ĐỘNG CẤM KỴ (Contraindicated). Nguyên nhân gây bong ở đây không phải là khuyết hổng cơ học (không có lỗ thủng) mà là do phản ứng viêm toàn thân hoặc khối u. Ví dụ, nếu bệnh nhân bị bong võng mạc do hội chứng viêm màng bồ đào nội sinh, việc rạch dao mổ cắt dịch kính sẽ trở thành một sang chấn phẫu thuật kích hoạt cơn bão viêm bùng phát dữ dội hơn, dẫn đến nhãn cầu bị tổ chức hóa và teo xẹp vĩnh viễn (phthisis bulbi). Việc cần làm bắt buộc là điều trị nội khoa giải quyết căn nguyên (như dùng Corticosteroid liều cao đường tĩnh mạch để dập tắt viêm). Khi nguyên nhân được triệt tiêu, RPE sẽ tự phục hồi chức năng bơm, âm thầm hút cạn lượng dịch và võng mạc sẽ tự động áp sát trở lại hoàn hảo.
2.1.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- (1) Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng khẩn cấp: Đột ngột thấy ánh chớp sáng nhấp nháy mạnh ở góc mắt giống như tia chớp tĩnh điện dù nhắm mắt [CẤP CỨU]; xuất hiện vô số chấm đen, ruồi bay, mạng nhện ồ ạt trôi nổi trước mắt [CẤP CỨU]; có một mảng sương mù dày đặc hoặc màn đen kịt rủ xuống che khuất một phần tầm nhìn, mảng đen này có xu hướng mở rộng dần [CẤP CỨU]; sụt giảm thị lực trung tâm một cách tàn khốc, nhìn đường thẳng thành đường cong méo mó mà không hề có dấu hiệu đau nhức hay đỏ mắt [CẤP CỨU].
- (2) Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Bất kể do cơ chế nào, bệnh bong võng mạc đều dẫn tới thảm họa cắt đứt nguồn oxy và dinh dưỡng của hàng triệu tế bào thần kinh thị giác. Khi lớp võng mạc cảm giác bị bóc tách, màng tế bào cảm quang lập tức rơi vào trạng thái thiếu oxy mô (hypoxia) cấp tính, kích hoạt chu trình chết rụng tế bào theo chương trình (apoptosis). Khi mảng bong lan qua vùng hoàng điểm (trung tâm thị lực), hệ thống tế bào nón sẽ hoại tử vĩnh viễn. Không một phương pháp y học tái tạo nào trên thế giới hiện nay có khả năng hồi sinh các tế bào thần kinh võng mạc đã chết ngạt này.
- (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tình trạng này là cấp cứu nhãn khoa khẩn cấp tính bằng GIỜ đến NGÀY. Ranh giới sinh tồn của đôi mắt phụ thuộc hoàn toàn vào việc phát hiện ở giai đoạn bong võng mạc CHƯA qua hoàng điểm (Macula-on). Việc phẫu thuật cấp cứu trong vòng 24 giờ đầu tiên là cơ hội sống còn để giữ lại toàn vẹn thị lực trung tâm.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan: Hàng ngàn bệnh nhân trung niên, người cận thị nặng hay đái tháo đường khi gặp hiện tượng màn đen che mắt đã đưa ra những lý lẽ ngụy biện tự hợp lý hóa: "Chắc do đợt này công việc căng thẳng, thức khuya dùng điện thoại nhiều nên mắt mệt mỏi sinh ảo giác", "Có thể do thiểu năng tuần hoàn não nên hoa mắt", "Mắt không hề bị đau nhức hay đỏ tấy, để uống vài liều thuốc bổ mắt, chườm ấm đi ngủ một giấc chờ màn đen tự tan đi".
- (2) Phản biện đanh thép: Bác sĩ nghiêm khắc cảnh báo: Trì hoãn đi khám chính là bạn đang tự kết liễu đôi mắt của chính mình. Võng mạc thần kinh hoàn toàn KHÔNG CÓ thụ thể thần kinh cảm giác đau. Nhãn cầu của bạn đang rách nát, dịch đang luồn vào lột tung đáy mắt, các nơ-ron thần kinh đang chết ngạt nhưng bạn sẽ mù lòa trong sự êm ái tuyệt đối, không có một giọt nước mắt nào cảnh báo. Bức màn đen bạn thấy KHÔNG PHẢI là sự mệt mỏi, mà nó chính là "bản án tử hình" hiển thị phần võng mạc đã hoại tử chức năng. Việc bạn nằm nhắm mắt ngủ, chườm nóng, hay uống thực phẩm chức năng hoàn toàn vô giá trị trước áp lực dịch lỏng đang xé rách mô mắt. Từng giờ bạn trì hoãn ở nhà là từng dải tế bào ánh sáng của bạn biến mất vĩnh viễn.
- (3) Lời khuyên hành động: Khi xuất hiện dấu hiệu chớp sáng mạnh, ruồi bay ồ ạt hoặc màn đen rủ xuống, TUYỆT ĐỐI KHÔNG day dụi mắt, KHÔNG tự ý mua thuốc bổ hay thuốc nhỏ mắt, KHÔNG lắc đầu mạnh hay cúi gập người khiêng vác. HÀNH ĐỘNG DUY NHẤT BẮT BUỘC phải làm là bắt taxi (tuyệt đối không tự lái xe) đến thẳng khoa Cấp cứu của các Bệnh viện Mắt tuyến cuối, yêu cầu bác sĩ chuyên khoa Dịch kính Võng mạc nhỏ thuốc giãn đồng tử và soi đáy mắt bằng kính sinh hiển vi khẩn cấp ngay lập tức. Hãy hành động để cứu lấy thị lực của bạn trước khi màn đêm bao trùm vĩnh viễn.
