[3.2] Các triệu chứng khi bong võng mạc đã tiến triển.
[3] Bong võng mạc có những triệu chứng gì?
3.2.1. Triệu chứng sụt giảm thị lực trung tâm tàn khốc khi bệnh tiến triển qua vùng hoàng điểm (Macula-off Retinal Detachment)
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân đã lờ đi mảng đen ở góc mắt trong suốt một tuần. Đột nhiên vào một buổi sáng thức dậy, bệnh nhân phát hiện con mắt đó hoàn toàn không thể nhìn rõ khuôn mặt người đối diện, không thể đọc được bất kỳ dòng chữ nào trên điện thoại. Thị lực sụt giảm thẳng đứng từ 10/10 xuống chỉ còn mức "đếm ngón tay" ở khoảng cách nửa mét, hoặc tồi tệ hơn là chỉ còn phân biệt được sáng tối.
- (2) Phân tích (Cơ chế thiếu máu cục bộ vùng hố trung tâm): Theo y văn nhãn khoa, sự sụt giảm thị lực trung tâm đột ngột là tiêu chuẩn lâm sàng xác định bệnh bong võng mạc đã tiến triển đến giai đoạn "Macula-off" (bong qua hoàng điểm). Hoàng điểm (Macula), đặc biệt là hố trung tâm (Fovea), là khu vực chịu trách nhiệm cho 90% độ sắc nét của thị giác. Tại hố trung tâm hoàn toàn không có mạch máu nội tại của võng mạc, toàn bộ mạng lưới hàng triệu tế bào nón (cone cells) ở đây sống phụ thuộc 100% vào việc thẩm thấu oxy và glucose từ lớp mao mạch hắc mạc xuyên qua lớp biểu mô sắc tố võng mạc (Retinal Pigment Epithelium - RPE). Khi dịch dưới võng mạc (subretinal fluid) lan rộng và bóc tách vùng hoàng điểm lên khỏi lớp RPE, nguồn cung cấp dưỡng chất bị cắt đứt hoàn toàn. Các tế bào nón rơi vào trạng thái ngạt thở cấp tính (hypoxia), cạn kiệt năng lượng ATP, làm suy sụp hệ thống bơm ion trên màng tế bào. Chuỗi truyền tín hiệu quang - điện bị ngắt vĩnh viễn, kéo theo đó là quá trình chết rụng tế bào (apoptosis). Về mặt lâm sàng, thị lực trung tâm bị xóa sổ; nhưng về mặt giải phẫu bệnh, trung tâm não bộ thu nhỏ tại mắt (hoàng điểm) đang bị hoại tử.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện:
- Người bệnh thường mang lầm tưởng cực kỳ tai hại rằng: "Mắt đột nhiên mờ tịt không nhìn thấy chữ chắc là do dạo này mắt bị tăng số kính cận/viễn, hoặc do đục thủy tinh thể tiến triển nhanh, chỉ cần ra tiệm cắt một cặp kính gọng xịn hơn, số cao hơn để hội tụ ánh sáng là sẽ nhìn rõ lại".
- Phản biện bằng nguyên lý quang học và sinh lý học: Bác sĩ nhãn khoa khẳng định, kính gọng hay kính áp tròng chỉ có một tác dụng duy nhất là bẻ cong đường đi của ánh sáng để hội tụ chính xác lên bề mặt võng mạc. Tuy nhiên, trong bệnh bong võng mạc hoàng điểm, bản thân "tấm phim cảm biến" (tế bào nón) đã bị bóc tách, ngạt thở và mất khả năng chuyển hóa ánh sáng thành dòng điện. Việc bạn cố gắng dùng kính gọng để hội tụ ánh sáng hoàn hảo lên một lớp mô thần kinh đang chết lâm sàng là một hành động vô nghĩa. Không có bất kỳ loại thấu kính nào có thể thay thế được chức năng của một tế bào thần kinh đã hoại tử.
3.2.2. Triệu chứng khuyết hổng thị trường tuyệt đối và lan rộng toàn bộ (Expanding Absolute Visual Field Defect)
- (1) Ví dụ: Bức màn đen ban đầu chỉ che khuất một góc nhỏ ở phía dưới tầm nhìn, nay đã lan rộng giống như một hiện tượng nhật thực, nuốt chửng 3/4 hoặc toàn bộ tầm nhìn của con mắt. Dù bệnh nhân có dùng tay soi đèn pin trực tiếp vào vùng mắt bị che khuất đó, họ cũng hoàn toàn không cảm nhận được ánh sáng.
- (2) Phân tích (Cơ chế động lực học chất lỏng và sự tê liệt dẫn truyền thần kinh): Bức màn đen lan rộng là sự phản chiếu trực tiếp theo thời gian thực của quá trình lan tràn dịch lỏng bên trong buồng nhãn cầu. Trong bệnh bong võng mạc có vết rách (Rhegmatogenous Retinal Detachment), nếu không có can thiệp ngoại khoa để đóng kín lỗ thủng, lực hút thủy tĩnh và sự rung lắc liên tục của nhãn cầu (saccadic movements) sẽ tiếp tục bơm dịch từ buồng pha lê thể vào khoang dưới võng mạc. Dịch này hoạt động như một cái nêm cơ học, tiếp tục lột phần võng mạc còn lại ra khỏi vách nhãn cầu. Tại những vùng võng mạc đã bị bóc tách, sự mất kết nối với lớp biểu mô sắc tố gây ra hiện tượng khuyết thị trường tuyệt đối (absolute scotoma). "Tuyệt đối" ở đây mang ý nghĩa giải phẫu: chuỗi nơ-ron dẫn truyền (từ tế bào cảm quang -> tế bào hai cực -> tế bào hạch) đã bị vô hiệu hóa hoàn toàn, do đó không một tín hiệu quang học nào ở vùng không gian đó có thể được truyền về não bộ.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện:
- Nhiều bệnh nhân lớn tuổi khi thấy mảng đen che lấp toàn bộ mắt thường ngụy biện rằng: "Chắc chắn là mắt tôi bị mọc màng mộng thịt dày quá, hoặc thủy tinh thể bị đục đen thui thành cườm đá che lấp con ngươi rồi, bác sĩ chỉ cần lột cái màng bẩn đó ra hoặc rửa mắt là sáng lại thôi".
- Phản biện bằng tổ chức học: Bác sĩ tuyến cuối phải đập tan tư duy sai lệch này. Màn đen do bệnh bong võng mạc tạo ra KHÔNG PHẢI là một lớp màng đục hay vật cản vật lý nằm ở phía trước nhãn cầu che khuất ánh sáng. Sự thật tàn khốc là ánh sáng vẫn đang đi vào mắt bạn một cách hoàn hảo qua các môi trường trong suốt, nhưng mô thần kinh tiếp nhận ánh sáng (võng mạc) ở đáy mắt ĐÃ BỊ TÁCH RỜI VÀ CHẾT. Bạn không thể "lột" hay "rửa" màn đen đó đi, vì màn đen đó chính là vùng vô cảm của não bộ khi không nhận được tín hiệu. Việc lầm tưởng đây là bệnh lý bề mặt (như đục thủy tinh thể hay mộng thịt) khiến bệnh nhân từ chối phẫu thuật cấp cứu đáy mắt, dẫn đến nhãn cầu teo xẹp vĩnh viễn (phthisis bulbi).
3.2.3. Triệu chứng nhìn hình biến dạng và rối loạn sắc giác do cấu trúc mô học bị xô lệch (Metamorphopsia and Dyschromatopsia)
- (1) Ví dụ: Khi bệnh nhân nhìn vào khung cửa sổ hoặc viên gạch lát nền nhà, những đường thẳng đứng bị uốn cong lượn sóng, méo mó hoặc gãy gập. Đồng thời, màu sắc của các đồ vật (đặc biệt là màu đỏ và xanh) trở nên nhợt nhạt, xám xịt hoặc tối màu hơn hẳn so với khi nhìn bằng con mắt còn khỏe mạnh.
- (2) Phân tích (Cơ chế biến dạng quang - cơ học): Triệu chứng nhìn hình biến dạng (Metamorphopsia) là dấu hiệu kinh điển khi vùng hoàng điểm bắt đầu bị bóc tách một phần, hoặc khi có sự co kéo của màng tăng sinh dịch kính võng mạc (Proliferative Vitreoretinopathy - PVR) trên bề mặt trung tâm. Để hình ảnh được sắc nét và chân thực, hàng triệu tế bào nón tại hoàng điểm phải được sắp xếp theo một trật tự hình học song song tuyệt đối (như các sợi quang học). Khi có dịch len lỏi vào dưới hoàng điểm hoặc có màng sẹo xơ bám trên bề mặt kéo nhúm lại, cấu trúc bề mặt võng mạc bị gồ ghề, uốn lượn như địa hình đồi núi. Các đoạn ngoài của tế bào nón bị xô nghiêng ngả. Khi ánh sáng đập vào mạng lưới tế bào bị xô lệch này, vỏ não sẽ nhận được các tọa độ không gian sai lệch, dẫn đến việc giải mã các đường thẳng thành đường cong uốn lượn. Đồng thời, sự thiếu máu cục bộ làm suy giảm chức năng tổng hợp sắc tố thị giác (opsins) của tế bào nón, dẫn đến rối loạn tiếp nhận màu sắc (Dyschromatopsia).
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện:
- Người bệnh thường mang lầm tưởng rằng: "Tôi nhìn thấy khung cửa bị cong méo chắc là do đợt này mắt bị loạn thị (astigmatism) tiến triển do đọc sách trong bóng tối, hoặc do đeo kính sai trục loạn thị, chỉ cần đi đo lại mắt cắt kính loạn thị mới là đường cong sẽ thẳng lại".
- Phản biện bằng vật lý quang học và giải phẫu: Bác sĩ nhãn khoa nghiêm khắc phân định: Loạn thị là một lỗi quang học do sự không đồng đều bề mặt cong của GIÁC MẠC (lớp vỏ ngoài cùng của mắt), nó làm hình ảnh bị nhòe và có bóng đôi, chứ hiếm khi làm đường thẳng gãy gập rõ rệt. Trong khi đó, biến dạng hình ảnh do bong võng mạc là sự bóp méo hình thái trực tiếp của LỚP CẢM BIẾN THẦN KINH ở đáy mắt. Bản chất giải phẫu học của mô hoàng điểm đang bị nhăn nhúm và co rút. Không có một hệ thống thấu kính trụ (kính chữa loạn thị) nào trên thế giới có khả năng là phẳng lại bề mặt của một lớp mô thần kinh đang bị nhúm dó. Việc tự ý đi cắt kính để chữa "nhìn hình méo" trong giai đoạn này là hành động đánh mất đi khoảnh khắc vàng cuối cùng để bác sĩ ngoại khoa có thể ép phẳng hoàng điểm lại trước khi các tế bào này chết vĩnh viễn.
3.2.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- (1) Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng khẩn cấp: Sụt giảm thị lực trung tâm nghiêm trọng đến mức không nhận diện được khuôn mặt [CẤP CỨU]; bức màn đen lan rộng nuốt chửng gần như toàn bộ tầm nhìn [CẤP CỨU]; nhìn các đường thẳng (như mép bàn, khung cửa) bị uốn cong, gãy gập méo mó [CẤP CỨU]; toàn bộ các triệu chứng diễn ra tàn khốc mà cấu trúc bên ngoài của nhãn cầu hoàn toàn không đau, không sưng đỏ [CẤP CỨU].
- (2) Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Ở giai đoạn tiến triển này, bệnh bong võng mạc đang bức tử trực tiếp vùng hoàng điểm (trung tâm não bộ tại mắt). Sự tách rời khỏi mạch máu nuôi dưỡng khiến hàng triệu tế bào nón hoại tử (apoptosis) cấp tính do ngạt thở. Tổn thương tế bào thần kinh não bộ là tổn thương không thể đảo ngược. Ngay cả khi bác sĩ phẫu thuật ngay lập tức để ốp võng mạc dính sát trở lại thành nhãn cầu, những tế bào nón đã chết sẽ vĩnh viễn biến mất. Thị lực trung tâm của bệnh nhân thường chỉ phục hồi ở mức đếm ngón tay hoặc rất thấp, kèm theo di chứng nhìn méo hình vĩnh viễn do sẹo xơ đệm. Nếu tiếp tục không phẫu thuật, toàn bộ nhãn cầu sẽ bị viêm mủ nội sinh, dẫn đến teo xẹp nhãn cầu (phthisis bulbi) và biến dạng khuôn mặt.
- (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Đây là tình trạng thảm họa ngoại khoa khẩn cấp tính bằng GIỜ. Tuy thời điểm "vàng" (Macula-on) có thể đã qua, việc phẫu thuật cắt dịch kính cấp cứu VẪN BẮT BUỘC phải thực hiện ngay lập tức để ngăn chặn sự hoại tử của phần võng mạc chu biên còn lại, giữ lại cho bệnh nhân một phần thị trường ngoại vi để tự định hướng đi lại, tránh mù lòa toàn phần bóng tối.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan: Khi mắt đã mờ tịt và bị màn đen che phủ diện rộng, nhiều bệnh nhân (đặc biệt là người già) vẫn rơi vào trạng thái ngụy biện buông xuôi: "Chắc tôi già rồi nên mắt lão hóa mờ đi tự nhiên thôi", "Mắt không hề đau nhức gì cả, chắc chỉ là đục thủy tinh thể, cứ để từ từ vài tháng nữa con cái thu xếp được công việc rồi đưa đi mổ thay cườm một thể cũng chưa muộn".
- (2) Phản biện đanh thép: Bác sĩ xin cảnh báo đanh thép: Sự trì hoãn này là bản án tử hình cho con mắt của bạn. Võng mạc không có dây thần kinh cảm giác đau, mắt bạn đang rách nát và tế bào đang chết thối bên trong nhưng bạn không hề cảm thấy đau đớn. Bức màn đen và sự mù lòa hiện tại KHÔNG PHẢI là đục thủy tinh thể có thể thay mới, mà là HÌNH ẢNH CỦA ĐÁM TẾ BÀO VÕNG MẠC ĐÃ CHẾT LÂM SÀNG. Việc bạn chờ đợi thêm vài tháng sẽ tạo điều kiện cho các màng sẹo xơ (PVR) cuộn chặt võng mạc lại thành một khối cứng ngắc. Khi đó, không một giáo sư phẫu thuật nào trên thế giới có thể gỡ và cứu vãn được đôi mắt của bạn. Bạn sẽ phải sống trong bóng tối vĩnh viễn.
- (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự đi mua kính gọng mới, KHÔNG tự ý dùng thuốc nhỏ mắt, KHÔNG day dụi hay chườm nóng lạnh. HÀNH ĐỘNG DUY NHẤT VÀ BẮT BUỘC NGAY LẬP TỨC là nhờ người nhà đưa thẳng đến khoa Cấp cứu của bệnh viện chuyên khoa Mắt tuyến cuối. Yêu cầu được bác sĩ chuyên khoa Dịch kính Võng mạc khám và sắp xếp lịch mổ cấp cứu gần nhất có thể. Mọi sự chậm trễ ở giai đoạn này đều phải trả giá bằng bóng tối vĩnh viễn.
