[4.2] người bị viễn thị nhưng vẫn nhìn xa bình thường  - Viễn thị tiềm tàng và viễn thị biểu hiện.

4.2.1 Cơ chế sinh lý học giúp mắt viễn thị đạt thị lực nhìn xa bình thường (Sự bù trừ của hệ thống điều tiết)

• (1) Ví dụ: Bạn có thể hình dung một người vác trên vai một chiếc ba lô nặng 10kg nhưng vẫn cố gắng đi thẳng lưng. Người ngoài nhìn vào sẽ thấy tư thế đi đứng của họ hoàn toàn bình thường (tương đương với việc thị lực đạt 10/10), nhưng trên thực tế, các khối cơ lưng của người đó đang phải co thắt liên tục và kiệt sức để duy trì tư thế thẳng đó. Hệ thống quang học của mắt viễn thị cũng hoạt động theo cơ chế gồng gánh tương tự.
• (2) Phân tích cơ chế sinh lý và giải phẫu: Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO PPP) về Khúc xạ, ở một con mắt viễn thị chưa được chỉnh kính, trục nhãn cầu có cấu trúc giải phẫu quá ngắn hoặc giác mạc quá dẹt, khiến các tia sáng song song từ vô cực hội tụ ở một điểm ảo nằm phía sau võng mạc. Tuy nhiên, bệnh nhân viễn thị thường không thấy mờ khi nhìn xa do có sự can thiệp của cơ thể mi (cấu trúc cơ vòng nằm trong mắt). Cơ thể mi sẽ chủ động co thắt, làm chùng các dây chằng Zinn, từ đó cho phép thủy tinh thể phồng lên và tăng công suất khúc xạ. Sự phồng lên của thủy tinh thể kéo tiêu điểm ánh sáng từ phía sau võng mạc tiến lên nằm đúng trên võng mạc. Việc phân định rạch ròi bản chất nằm ở chỗ: kết quả chức năng là bệnh nhân nhìn xa đạt thị lực tối đa 10/10, nhưng bản chất giải phẫu sinh lý là hệ thống cơ thể mi đang trong trạng thái co thắt mạn tính, không hề có một giây phút nào được nghỉ ngơi như ở mắt chính thị (mắt không có tật khúc xạ).
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: * Lầm tưởng phổ biến từ bệnh nhân và một số nhân viên khúc xạ không chuyên là: "Thị lực đo bảng chữ cái đạt 10/10 có nghĩa là cấu trúc mắt hoàn toàn khỏe mạnh, không có tật khúc xạ và không cần can thiệp".

• Bằng chứng giải phẫu sinh lý đập tan lầm tưởng này: Thị lực 10/10 ở bệnh nhân viễn thị trẻ tuổi là một "thị lực giả tạo", được mua bằng sự vắt kiệt sức lực của cơ thể mi. Ví dụ phản biện rõ ràng nhất là khi bác sĩ nhãn khoa nhỏ thuốc liệt điều tiết (như Cyclopentolate hoặc Atropine) để ức chế hệ thần kinh phó giao cảm chi phối cơ thể mi. Ngay khi cơ thể mi bị ép buộc phải thư giãn, thủy tinh thể xẹp xuống trạng thái nguyên bản, thị lực 10/10 lập tức biến mất, bệnh nhân sẽ thấy mờ đi nhanh chóng và lộ ra độ viễn thị thật sự ẩn sâu bên trong.

4.2.2 Bản chất giải phẫu học của Viễn thị tiềm tàng (Latent Hyperopia)

• (1) Ví dụ: Giống như một chiếc lò xo bị một lực ép chặt lại trong suốt nhiều năm liên tục, đến khi bạn tháo lực ép ra, chiếc lò xo đó cũng không thể tự bung trở lại chiều dài nguyên bản ngay lập tức vì cấu trúc kim loại đã hình thành một "trương lực co rút" cố hữu.
• (2) Phân tích cơ chế sinh lý và giải phẫu: Viễn thị tiềm tàng là phần độ viễn thị bị che lấp hoàn toàn bởi trương lực cơ bản (basal tone) của cơ thể mi. Về mặt sinh lý học, trương lực cơ bản là một mức độ co thắt nhẹ và liên tục của các sợi cơ trơn thể mi mà con người không thể tự ý kiểm soát hay chủ động thư giãn được. Ở những người bị viễn thị từ nhỏ, não bộ hình thành một phản xạ có điều kiện là luôn phát tín hiệu co thắt cơ thể mi mọi lúc mọi nơi để giữ hình ảnh rõ nét. Lâu dần, cơ thể mi bị "cứng khớp" ở trạng thái co thắt này. Kết quả là, ngay cả khi bệnh nhân cố gắng nhìn ra xa vô cực để mắt nghỉ ngơi, cơ thể mi vẫn không thể nhả hoàn toàn, khiến một phần lớn độ viễn thị bị giấu kín trong kết quả đo đạc thông thường.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: * Lầm tưởng phổ biến trong quy trình khám mắt là: "Máy đo khúc xạ tự động (khúc xạ kế khách quan) sử dụng tia hồng ngoại nên có thể đo chính xác tuyệt đối mọi tật khúc xạ của mắt".

• Bằng chứng giải phẫu sinh lý đập tan lầm tưởng này: Máy đo khúc xạ tự động chỉ đo được trạng thái hội tụ ánh sáng của nhãn cầu ngay tại khoảnh khắc bấm máy. Máy móc không có khả năng nhìn thấu vào bên trong để biết cơ thể mi đang co thắt bao nhiêu phần trăm. Ví dụ, một trẻ em có độ viễn thị giải phẫu thực sự là +5.00 Diopter (Diop). Trương lực cơ thể mi của trẻ luôn tự động gồng +3.00 Diop một cách vô thức. Khi đưa trẻ vào máy đo khúc xạ tự động mà không dùng thuốc liệt cơ, máy bay tia hồng ngoại vào và chỉ ghi nhận được phần chưa bù trừ là +2.00 Diop. Sự tin tưởng mù quáng vào máy đo tự động sẽ dẫn đến việc kê đơn kính sai lệch hoàn toàn, bỏ lọt phần Viễn thị tiềm tàng +3.00 Diop đang trực tiếp phá hủy chức năng điều tiết của bệnh nhân.

4.2.3 Bản chất giải phẫu học của Viễn thị biểu hiện (Manifest Hyperopia) và sự suy thoái khả năng bù trừ

• (1) Ví dụ: Một thanh niên khỏe mạnh có thể dễ dàng nâng một quả tạ 50kg bằng lực của đôi tay (tương đương với phần viễn thị tiềm tàng đang được che giấu). Nhưng khi người đó bị bắt phải nâng một quả tạ lên tới 80kg, vượt quá sức chịu đựng tối đa của cơ bắp, 30kg dư thừa đó sẽ ngay lập tức đè sụp cánh tay và thể hiện ra bên ngoài thành sự thất bại (tương đương với phần viễn thị biểu hiện).
• (2) Phân tích cơ chế sinh lý và giải phẫu: Viễn thị biểu hiện là phần độ viễn thị còn dư lại sau khi trương lực cơ bản của cơ thể mi đã phát huy tối đa tác dụng nhưng vẫn không đủ để bù trừ trục nhãn cầu ngắn. Viễn thị biểu hiện được chia làm hai loại dựa trên sinh lý học: Viễn thị tùy ý (facultative hyperopia) là phần bệnh nhân có thể chủ động gồng thêm cơ thể mi theo ý muốn để nhìn rõ; và Viễn thị tuyệt đối (absolute hyperopia) là phần vượt quá hoàn toàn biên độ điều tiết tối đa của thủy tinh thể, bắt buộc cấu trúc quang học này phải để cho hình ảnh mờ nhòe. Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về tỷ lệ phân chia chính xác giữa các phần này ở mọi độ tuổi do sự đa dạng sinh học cá thể, nhưng nguyên lý sinh lý học không thay đổi: khi biên độ điều tiết của cơ thể mi giảm xuống theo thời gian, phần viễn thị biểu hiện sẽ ngày càng lộ rõ.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: * Lầm tưởng phổ biến của bệnh nhân viễn thị khi bước sang tuổi trung niên: "Lúc trẻ tôi mắt tinh 10/10, bây giờ tự nhiên bị bệnh viễn thị, chắc là do dạo này tôi xem điện thoại nhiều nên trục mắt bị ngắn lại làm bệnh nặng thêm".

• Bằng chứng giải phẫu sinh lý đập tan lầm tưởng này: Trục trước sau của nhãn cầu người trưởng thành cấu tạo bằng vỏ củng mạc vô cùng bền vững và KHÔNG BAO GIỜ có hiện tượng tự co ngắn lại theo thời gian để sinh ra tật viễn thị mới. Bản chất giải phẫu của nhãn cầu người đó đã bị viễn thị từ lúc lọt lòng. Khi còn trẻ, thủy tinh thể còn đàn hồi và cơ thể mi còn dẻo dai, chúng đã làm việc cật lực để giấu kín tật khúc xạ đó đi (Viễn thị tiềm tàng). Khi tuổi tác tăng lên, protein trong thủy tinh thể xơ cứng lại, cơ thể mi lão hóa và suy yếu. Hệ thống này không còn đủ sức gồng gánh độ viễn thị giải phẫu nữa, khiến Viễn thị tiềm tàng dần chuyển hóa toàn bộ thành Viễn thị biểu hiện. Tật khúc xạ không hề sinh ra thêm, mà chỉ là chiếc mặt nạ sinh lý đã rơi xuống.

4.2.4. CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN

A. Góc độ chuyên môn: Sự phá hủy cấu trúc chức năng do quá tải điều tiết

• Dấu hiệu nhận biết: Đau nhức nhức hốc mắt, đau đầu vùng trán lan ra thái dương, đỏ mắt kèm theo dấu hiệu lác trong (mắt lé vào phía mũi) và suy giảm thị lực vĩnh viễn không thể phục hồi bằng kính (nhược thị) [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
• Cơ chế phá hủy cấu trúc: Con người có một phản xạ thần kinh sinh lý không thể tách rời gọi là "Phản xạ điều tiết - quy tụ" (Accommodation-Convergence reflex). Mỗi khi cơ thể mi co thắt để điều tiết (như ở mắt viễn thị chưa chỉnh kính), não bộ sẽ tự động phát tín hiệu kích thích cơ trực trong ở cả hai mắt co lại, kéo hai nhãn cầu quy tụ hướng vào chóp mũi. Việc bệnh nhân viễn thị phải liên tục gồng cơ thể mi để nhìn xa bình thường sẽ tạo ra một luồng xung động thần kinh liên tục bắt hai mắt lác vào trong (lác trong do điều tiết). Nếu tình trạng này kéo dài ở trẻ em đang trong giai đoạn phát triển vỏ não thị giác (dưới 8 tuổi), não bộ sẽ chủ động "tắt" (ức chế) tín hiệu hình ảnh từ con mắt bị lác để tránh hiện tượng song thị (nhìn một thành hai). Sự ức chế thần kinh mạn tính này dẫn đến nhược thị (đui mù chức năng) – một tổn thương hệ thống thần kinh vĩnh viễn.
• Tiến trình suy giảm: Tổn thương về chức năng phối hợp hai mắt (thị giác hai mắt) và nguy cơ nhược thị có thể hình thành rõ rệt chỉ trong vài tháng đến vài năm nếu tật viễn thị không được giải phóng áp lực kịp thời.

B. Góc độ tư vấn bệnh nhân: Chấm dứt ngay sự chủ quan và tư duy ngụy biện

• (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Phụ huynh thường có tâm lý từ chối việc can thiệp bằng cách ngụy biện: "Con tôi tuy được chẩn đoán viễn thị nhưng cháu nhìn xa vẫn rất rõ, sinh hoạt bình thường. Thôi cứ để mắt cháu tự điều tiết cho khỏe tự nhiên, đeo kính viễn vào mắt sẽ bị phụ thuộc kính, làm hỏng chức năng tự nhiên của mắt".
• (2) Phản biện đanh thép: Sự ngụy biện này là bản án tàn khốc đối với hệ thống thị giác của trẻ. Trẻ em nhìn xa rõ không phải vì mắt trẻ "khỏe tự nhiên", mà vì hệ thần kinh thị giác của trẻ đang bị ép buộc phải bóc lột sức lao động của cơ thể mi đến kiệt quệ. Sự "tự điều tiết" mà phụ huynh tự hào chính là lưỡi dao cắt đứt sự cân bằng của hệ thống cơ vận nhãn, trực tiếp bẻ lệch trục nhãn cầu của trẻ thành bệnh lác trong. Trì hoãn việc đeo kính không làm mắt khỏe lên, mà sẽ đẩy trẻ vào nguy cơ nhược thị sâu – tình trạng mà sau này dù có phẫu thuật lác hay đeo kính dày đến mấy, bộ não cũng đã vĩnh viễn mất khả năng nhận diện hình ảnh sắc nét.
• (3) Lời khuyên hành động bắt buộc: TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý đo kính cho trẻ dưới 15 tuổi tại các cửa hàng kính mắt thương mại thông thường vì máy móc ở đó chỉ đo được phần "viễn thị biểu hiện", dẫn đến việc cắt kính thiếu số trầm trọng. Bắt buộc phải đưa bệnh nhân đến các bệnh viện chuyên khoa mắt để bác sĩ thực hiện quy trình "nhỏ thuốc liệt cơ thể mi" nhằm bóc trần toàn bộ phần "viễn thị tiềm tàng". Bệnh nhân phải tuân thủ nghiêm ngặt việc đeo kính viễn thị đủ số theo đúng chỉ định của bác sĩ nhãn khoa chuyên môn để giải phóng tức thời áp lực cho hệ thống cơ thể mi và ngăn chặn di chứng nhược thị vĩnh viễn.

• [3.4] Triệu chứng của viễn thị - Những dấu hiệu dễ nhầm lẫn với các bệnh lý mắt hoặc thần kinh khác.
• 6.4 Viễn thị có gây lé mắt không - Hậu quả của lé mắt kéo dài đối với chức năng thị giác hai mắt.
• [9.1] Điều trị Viễn Thị - Nguyên lý điều chỉnh viễn thị bằng kính gọng, kính tiếp xúc và phẫu thuật khúc xạ.