6.4 Viễn thị có gây lé mắt không - Hậu quả của lé mắt kéo dài đối với chức năng thị giác hai mắt.

6.4.1 Cơ chế sinh lý bệnh: Tật khúc xạ viễn thị và nguy cơ khởi phát lác trong điều tiết (Accommodative Esotropia)

• (1) Ví dụ: Một trường hợp lâm sàng điển hình là một bé trai 4 tuổi mắc viễn thị +5.00 Diop. Khi cố gắng nhìn rõ các chi tiết của một món đồ chơi ở khoảng cách gần, hệ thống thị giác của trẻ tự động bù trừ bằng cách điều tiết cực kỳ mạnh mẽ. Ngay lập tức, một hoặc cả hai nhãn cầu của trẻ bị kéo lệch tụ vào trong về phía gốc mũi, tạo thành biểu hiện lác trong.
• (2) Phân tích: Tật khúc xạ viễn thị có bản chất giải phẫu là tình trạng trục trước sau của nhãn cầu quá ngắn, hoặc công suất khúc xạ của giác mạc và thủy tinh thể quá yếu, khiến cho các tia sáng hội tụ ở một điểm nằm phía sau võng mạc. Để đưa hình ảnh tiến lên đúng vào hoàng điểm (fovea centralis) nhằm đạt được thị lực rõ nét, mắt bắt buộc phải tăng độ cong của thủy tinh thể thông qua sự co thắt liên tục của cơ thể mi (cơ chế điều tiết). Theo sinh lý học thần kinh nhãn khoa, hệ thống thần kinh trung ương thiết lập một liên kết bắt buộc gọi là "bộ ba cận kề" (near triad), bao gồm: điều tiết, quy tụ (hai mắt đưa vào trong) và co đồng tử, tất cả được chi phối bởi dây thần kinh sọ số III (dây vận nhãn chung). Khi một mắt viễn thị phải điều tiết quá mức, xung động thần kinh đồng thời kích thích cơ trực trong (medial rectus muscle) co thắt quá mức, tạo ra lực kéo nhãn cầu hướng vào mũi. Sự mất cân bằng cơ học này vượt qua biên độ bù trừ của cơ chế hợp thị cơ năng (fusional vergence), dẫn đến sự xuất hiện của lác trong điều tiết. Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về lác trong (Esotropia) đã xác nhận mối liên hệ nhân quả rõ ràng này giữa viễn thị chưa được chỉnh kính và lác trong ở trẻ em.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng vô cùng phổ biến của các bậc phụ huynh và ngay cả nhân viên y tế tuyến cơ sở là "viễn thị chỉ gây nhìn mờ giống như cận thị, việc lòng đen bị lệch đi là do một bệnh lý hoàn toàn khác liên quan đến dị tật cơ mắt bẩm sinh". Bằng chứng sinh lý học cơ - thần kinh đập tan hoàn toàn lầm tưởng này. Việc nhãn cầu lệch vào trong ở bệnh nhân viễn thị không phải do cơ trực trong bị xơ hóa hay dị dạng giải phẫu, mà là một sự "hi sinh sinh lý" bắt buộc của hệ thống thần kinh thị giác. Não bộ phải đứng trước ngã rẽ: hoặc là chấp nhận nhìn mờ (nếu không điều tiết), hoặc là được nhìn rõ nét nhưng phải đánh đổi bằng việc hai mắt bị kéo lác vào trong do phản xạ quy tụ đi kèm điều tiết. Việc tách rời sự ảnh hưởng của độ viễn thị đối với hệ thống cơ vận nhãn là sự thiếu hiểu biết trầm trọng về chỉ số AC/A (tỷ lệ quy tụ trên điều tiết - Accommodative Convergence/Accommodation ratio).

6.4.2 Hậu quả giải phẫu và chức năng của lác mắt kéo dài đối với hệ thống thị giác hai mắt

• (1) Ví dụ: Có thể so sánh hệ thống thị giác hai mắt của con người như một cấu trúc camera kép (dual-camera) ghi hình không gian ba chiều (3D). Khi một camera bị lệch góc (mắt lác), hệ thống máy chủ xử lý trung tâm (não bộ) cùng lúc nhận được hai khung hình hoàn toàn xung đột: mắt thẳng truyền về hình ảnh khuôn mặt người đối diện, trong khi mắt lác truyền về hình ảnh bức tường bên cạnh.
• (2) Phân tích: Khi hiện tượng lác mắt xảy ra, hai võng mạc không còn duy trì sự tương ứng võng mạc bình thường (normal retinal correspondence). Hoàng điểm của mắt lệch nhận một hình ảnh hoàn toàn khác với hoàng điểm của mắt định thị, từ đó sinh ra hiện tượng song thị (diplopia - nhìn một vật thành hai) và lẫn lộn thị giác (visual confusion). Để bảo vệ con người khỏi sự rắc rối thần kinh này, vỏ não thị giác (visual cortex) sẽ ngay lập tức khởi động cơ chế ức chế (suppression) bằng cách chủ động "ngắt" tín hiệu dẫn truyền từ mắt lác. Sự ức chế liên tục trong giai đoạn cửa sổ phát triển linh hoạt của não bộ (từ 0 đến 8 tuổi) sẽ dẫn đến những biến đổi giải phẫu vi thể thực sự tại thể gối ngoài (lateral geniculate nucleus) và vùng V1 của vỏ não chẩm. Cụ thể, các tế bào thần kinh tiếp nhận tín hiệu từ mắt lác bị suy giảm cả về kích thước lẫn số lượng các khớp nối (synapse). Kết quả là chức năng thị giác hai mắt (binocular vision) bị phá hủy hoàn toàn, bệnh nhân mất đi khả năng nhận thức chiều sâu (stereopsis), và hình thành bệnh lý nhược thị (amblyopia) sâu sắc tại mắt bị lác. Ở đây, cần rạch ròi giữa kết quả chức năng là không thể đong đếm khoảng cách vật thể 3D, và bản chất giải phẫu là sự teo nhỏ của các mạng lưới neuron thần kinh thị giác trên vỏ não.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một sai lầm mang tính tàn phá chức năng nghiêm trọng nhất trong tư duy của người bệnh là "lác mắt chỉ là vấn đề thẩm mỹ ngoại hình, cứ để trẻ lớn lên ổn định rồi đi mổ chỉnh lại cơ mắt thì sẽ tự động nhìn rõ và ghép được ảnh 3D bình thường". Giải phẫu học thần kinh và sinh lý học phát triển chứng minh điều ngược lại hoàn toàn. Phẫu thuật lác ở tuổi thanh thiếu niên hoặc trưởng thành chỉ là sự can thiệp cơ học vào nhóm cơ trực (cắt ngắn hoặc lùi cơ) nhằm đưa trục nhãn cầu về lại vị trí song song thẳng trục để giải quyết khía cạnh thẩm mỹ. Tuy nhiên, vỏ não thị giác đã vĩnh viễn đóng lại cánh cửa dẻo dai thần kinh (neuroplasticity) sau độ tuổi lên 8. Bất kể bác sĩ phẫu thuật có đưa hai mắt thẳng hàng hoàn hảo đến mức nào về mặt giải phẫu tại hốc mắt, não bộ lúc này đã vĩnh viễn mất đi mạng lưới tế bào thần kinh hợp thị hai mắt do bị ức chế quá lâu. Mắt lác trước đó sẽ vĩnh viễn mang chức năng nhược thị, và bệnh nhân vĩnh viễn trở thành người mù lòa chức năng không gian ba chiều (stereo-blindness).

6.4.3. CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN

• Góc độ chuyên môn:

• [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] Trục nhãn cầu bị lệch vĩnh viễn gây mất hoàn toàn khả năng nhận thức chiều sâu, bệnh nhân không thể thực hiện các công việc đòi hỏi độ tinh xảo cao như phẫu thuật viên, phi công, hay lái xe chuyên nghiệp.
• [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] Vỏ não thị giác teo nhỏ vùng tiếp nhận tín hiệu, dẫn đến nhược thị sâu không thể hồi phục, thị lực mắt lác sụt giảm vĩnh viễn bất chấp việc có đeo kính đúng số viễn thị.
• Cơ chế cốt lõi gây ra tổn thương vĩnh viễn nằm ở hiện tượng ức chế thần kinh trung ương kéo dài nhằm chống lại hiện tượng song thị, làm triệt tiêu sự phát triển bình thường của các synapse thần kinh tại vùng vỏ não chẩm trong giai đoạn dẻo dai thần kinh.
• Tiến trình suy thoái này diễn ra âm thầm theo từng tháng trong những năm đầu đời, và sẽ khóa chặt thành di chứng tổn thương thần kinh vĩnh viễn nếu không được phát hiện và can thiệp phá vỡ sự ức chế trước khi trẻ đạt 8 tuổi.

• Góc độ tư vấn bệnh nhân:

• Sự chủ quan tàn khốc nhất đến từ tâm lý tự hợp lý hóa của phụ huynh: "Đợi con lớn thêm chút nữa, có ý thức hơn rồi mới cho đeo kính viễn thị" hoặc "Đeo kính sợ mắt con bị lồi ra, cứ để lác một chút đi học rồi mổ thẩm mỹ sau".
• Việc trì hoãn đeo kính chỉnh viễn thị hay trì hoãn can thiệp lác mắt ở trẻ em không phải là việc "chờ đợi sự trưởng thành", mà bản chất y khoa là hành vi tước đoạt đôi mắt và não bộ của trẻ khỏi cơ hội phát triển thị lực bình thường. Việc để mặc một đôi mắt lác qua tuổi cửa sổ vàng (trước 8 tuổi) sẽ dẫn đến bản án nhược thị vĩnh viễn, biến một con người lành lặn trở thành người tàn phế về mặt chức năng thị giác hai mắt trọn đời, một hậu quả mà không một cuộc phẫu thuật thẩm mỹ đắt tiền nào trong tương lai có thể cứu vãn được hệ thần kinh đã thoái hóa.
• Các bậc phụ huynh tuyệt đối không được tự ý quyết định thời điểm can thiệp dựa trên cảm quan thẩm mỹ cá nhân. Ngay khi phát hiện trẻ có dấu hiệu nhìn gần phải nheo mắt hoặc lòng đen có xu hướng lệch vào trong, hành động khẩn cấp và bắt buộc là phải đưa trẻ đến các cơ sở nhãn khoa chuyên nghiệp để được tra thuốc liệt điều tiết, soi bóng đồng tử và cấp đơn kính viễn thị chuẩn xác ngay lập tức nhằm duy trì trục nhãn cầu thẳng và bảo vệ thị giác hai mắt.

[7] Viễn thị có gây nhược thị không?

• [9.2] Điều trị Viễn Thị - Chỉ định đeo kính trong các nhóm tuổi khác nhau.
• [2.1] Nguyên nhân gây viễn thị - Viễn thị sinh lý ở trẻ em và quá trình phát triển khúc xạ bình thường của mắt.
• 5.4 Viễn thị có tăng độ theo thời gian không - Những trường hợp cần theo dõi sát do nguy cơ thay đổi khúc xạ bất thường.