[9.1] Điều trị Viễn Thị - Nguyên lý điều chỉnh viễn thị bằng kính gọng, kính tiếp xúc và phẫu thuật khúc xạ.
9.1.1. Nguyên lý quang học và sinh lý của việc điều chỉnh viễn thị bằng kính gọng (Spectacles)
(1) Ví dụ lâm sàng và cơ học: Hãy hình dung hệ thống quang học của mắt viễn thị giống như một máy chiếu phim bị đặt quá gần màn chiếu (trục nhãn cầu ngắn) hoặc có ống kính quá dẹt (giác mạc quá phẳng), khiến hình ảnh sắc nét bị hội tụ ở một vạch đích nằm xuyên thủng qua phía sau bức tường màn chiếu (sau võng mạc). Việc đeo kính gọng viễn thị (thấu kính hội tụ/thấu kính cộng) đóng vai trò như một thấu kính phụ trợ đặt trước máy chiếu, bẻ gập các tia sáng lại gần nhau hơn trước khi chúng đi vào máy chiếu, từ đó kéo toàn bộ hình ảnh sắc nét từ phía sau bức tường tiến lên đúng bề mặt màn chiếu.
(2) Phân tích cơ chế và giải phẫu: Về mặt sinh lý quang học, kính gọng sử dụng thấu kính lồi (dày ở tâm, mỏng ở chu biên) để tăng cường công suất khúc xạ tổng thể của hệ thống nhãn cầu - kính. Việc hội tụ ánh sáng từ ngoài không khí giúp triệt tiêu nhu cầu phải co thắt cơ thể mi (ciliary body) liên tục. Khi chưa đeo kính, cơ thể mi của người viễn thị BẮT BUỘC phải co rút không ngừng nghỉ để làm phồng thủy tinh thể (Lens), nhằm tăng công suất khúc xạ tự nhiên bù đắp cho phần thiếu hụt. Việc đeo kính gọng mang lại kết quả chức năng là thị lực trung tâm đạt 10/10 và triệt tiêu cảm giác nhức mỏi quanh hốc mắt do cơ thể mi được thư giãn. Tuy nhiên, ranh giới giải phẫu bệnh cần nắm rõ là: Kính gọng hoàn toàn không làm thay đổi cấu trúc nhãn cầu. Trục nhãn cầu của bệnh nhân viễn thị (thường dưới 22 mm) vẫn ngắn bé một cách vĩnh viễn, và độ cong của giác mạc vẫn dẹt y như cũ. Theo các tài liệu Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (PPP) về Tật khúc xạ của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), kính gọng chỉ đóng vai trò là một "chiếc nạng quang học" đặt cách giác mạc một khoảng cách đỉnh (vertex distance) dao động từ 12mm đến 14mm.
(3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến: Rất nhiều bệnh nhân và thậm chí phụ huynh có con nhỏ mang tư duy sai lầm rằng "Đeo kính viễn thị đúng số liên tục trong nhiều năm sẽ giúp trục nhãn cầu dài ra hoặc làm cho mắt tự hết viễn thị".
Phản biện bằng giải phẫu học: Cấu trúc nhãn cầu của người viễn thị đã được mã hóa bởi hệ gen và quá trình phát triển phôi thai để có kích thước nhỏ hơn bình thường (nhãn cầu viễn thị trục). Trục nhãn cầu là một khối mô liên kết vững chắc gồm củng mạc, hắc mạc và võng mạc. Việc đặt một miếng nhựa hoặc thủy tinh cách mắt 12mm (kính gọng) hoàn toàn không có bất kỳ tác động cơ học hay hóa học nào có khả năng kích thích củng mạc (sclera) giãn nở kéo dài trục nhãn cầu ra phía sau. Ở trẻ em, viễn thị có thể giảm dần theo độ tuổi là do quá trình lớn lên tự nhiên của cơ thể kéo theo nhãn cầu to ra (quá trình chính thị hóa - emmetropization), chứ tuyệt đối không phải nhờ tác dụng vật lý của chiếc kính gọng. Đeo kính gọng chỉ làm thay đổi đường đi của photon ánh sáng, không làm thay đổi giải phẫu củng mạc.
9.1.2. Nguyên lý quang học và sinh lý của việc điều chỉnh viễn thị bằng kính tiếp xúc (Contact Lenses)
(1) Ví dụ lâm sàng và cơ học: Một bệnh nhân viễn thị nặng (+6.00 Diop) khi đeo kính gọng sẽ thấy vạn vật bị phóng đại lên (giống như nhìn qua một chiếc kính lúp), đồng thời người đối diện sẽ thấy mắt bệnh nhân to bành ra một cách dị dạng. Khi bệnh nhân này chuyển sang đeo kính tiếp xúc (áp tròng), vạn vật đột nhiên trở lại kích thước thực tế và thị trường hai bên không còn bị giới hạn bởi gọng kính. Sự chuyển đổi này giống như việc tháo bỏ lăng kính cồng kềnh phía ngoài buồng lái và dán trực tiếp một màng phim sinh học siêu mỏng lên sát cửa sổ buồng lái, triệt tiêu mọi biến dạng không gian.
(2) Phân tích cơ chế và giải phẫu: Kính tiếp xúc được đặt nổi trực tiếp trên lớp màng phim nước mắt (tear film) che phủ biểu mô giác mạc (corneal epithelium). Cơ chế cốt lõi của kính tiếp xúc trong viễn thị là loại bỏ hoàn toàn khoảng cách đỉnh (vertex distance = 0mm). Về mặt sinh lý quang học, khi thấu kính lồi được đưa sát vào mặt phẳng chính của mắt, độ phóng đại hình ảnh (magnification) bị triệt tiêu, giúp hình ảnh trên võng mạc có kích thước gần với mắt chính thị nhất. Đồng thời, kính di chuyển theo từng nhịp liếc mắt, loại bỏ hoàn toàn quang sai lăng kính chu biên (prismatic effect) thường gặp ở rìa kính gọng. Tuy nhiên, về mặt giải phẫu và chuyển hóa, việc phủ một thấu kính lồi (rất dày ở vùng trung tâm) lên giác mạc làm cản trở quá trình khuếch tán oxy thụ động từ không khí vào lớp biểu mô và nội mô giác mạc.
(3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến: Người sử dụng thường tin rằng "Kính tiếp xúc cho mắt viễn thị cũng an toàn và có cơ chế hô hấp tương tự như kính tiếp xúc cho mắt cận thị".
Phản biện bằng sinh lý học: Đây là một sự đánh đồng nguy hiểm về sinh lý giác mạc. Kính tiếp xúc cận thị là thấu kính phân kỳ, mỏng ở trung tâm và dày ở chu biên. Ngược lại, kính tiếp xúc viễn thị là thấu kính hội tụ, RẤT DÀY ở vùng lõi trung tâm. Theo các nghiên cứu sinh lý học giác mạc, nhu cầu trao đổi oxy của giác mạc tập trung cao nhất ở vùng đỉnh trung tâm. Do kính viễn thị quá dày ở vùng này, chỉ số truyền qua oxy (Dk/t) tại tâm giác mạc bị sụt giảm nghiêm trọng so với kính cận thị cùng chất liệu. Hệ quả giải phẫu là lớp nội mô giác mạc (corneal endothelium) của người đeo kính áp tròng viễn thị đối mặt với nguy cơ thiếu oxy (hypoxia) vùng trung tâm cao hơn hẳn, dễ dẫn đến hiện tượng phù giác mạc vi thể hoặc tân mạch giác mạc nếu lạm dụng thời gian đeo. Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về định mức thiết kế độ dày tâm tối đa cho từng mức diop viễn thị để tránh suy nội mô, nhưng y văn khẳng định nguy cơ ngạt khí giác mạc tâm ở mắt viễn cao hơn mắt cận.
9.1.3. Nguyên lý can thiệp giải phẫu của phẫu thuật khúc xạ trong viễn thị
(1) Ví dụ lâm sàng và cơ học: Nếu việc đeo kính giống như mặc một chiếc áo khoác bên ngoài để chống rét, thì phẫu thuật khúc xạ giống như việc can thiệp sinh học để cơ thể tự mọc ra một lớp lông tơ cách nhiệt. Để chữa viễn thị, phẫu thuật viên dùng tia laser (như trong phẫu thuật LASIK, Femto-LASIK) bóc lột lớp vỏ ngoài cùng, rồi bắn phá gọt giũa khu vực ngoại vi (rìa) của giác mạc giống như đào một con hào hình khuyên. Việc khét sâu ở rìa này tạo ra hiệu ứng đẩy phần trung tâm giác mạc nhô cao lên, gồ lên giống như bề mặt của một quả đồi hẹp, từ đó làm tăng sức mạnh hội tụ ánh sáng tự thân của nhãn cầu.
(2) Phân tích cơ chế và giải phẫu: Phẫu thuật khúc xạ giác mạc điều trị viễn thị (Hyperopic LASIK/PRK) sử dụng năng lượng quang hồng ngoại hoặc tia tử ngoại (Excimer laser bước sóng 193nm) để bốc bay (ablate) các sợi collagen tại lớp nhu mô giác mạc (corneal stroma) ở vùng chu biên ngoại vi. Cơ chế này khác biệt hoàn toàn với mổ cận thị (bắn lún ở tâm). Việc làm gồ trung tâm giác mạc lên làm tăng công suất khúc xạ (tăng Diop) của giác mạc, bù đắp cho trục nhãn cầu ngắn. Kết quả chức năng là bệnh nhân đạt thị lực 10/10 mà không cần kính gọng. Tuy nhiên, ranh giới giải phẫu cực kỳ khắt khe: Bệnh nhân vĩnh viễn bị mất đi một lượng mô giác mạc chu biên, vùng trung tâm giác mạc bị ép phải gồ lên sẽ đối mặt với sự thay đổi về sức căng bề mặt (biomechanics). Đáng chú ý, toàn bộ cấu trúc khoang nội nhãn (đặc biệt là độ sâu tiền phòng - anterior chamber depth) và chiều dài trục nhãn cầu phía sau hoàn toàn không thay đổi dù chỉ 1 micromet.
(3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến: Rất nhiều bệnh nhân cho rằng "Sau khi mổ LASIK triệt tiêu hết độ viễn thị, mắt tôi đã được tái tạo thành một đôi mắt khỏe mạnh và có cấu trúc hoàn hảo như người bình thường chưa từng mắc bệnh".
Phản biện bằng giải phẫu học: Đây là ảo tưởng chết người về mặt giải phẫu nhãn khoa. Phẫu thuật laser chỉ thay đổi độ cong của cái "cửa sổ trong suốt" (giác mạc) phía trước cùng. Toàn bộ cấu trúc giải phẫu bên trong của một nhãn cầu viễn thị bẩm sinh vẫn còn nguyên vẹn. Mắt viễn thị có đặc trưng sinh lý bệnh là: Trục nhãn cầu ngắn, thể tích nội nhãn nhỏ, và cực kỳ quan trọng là TIỀN PHÒNG NÔNG (khoảng cách từ mặt sau giác mạc đến mống mắt rất hẹp). Việc bạn nhìn rõ 10/10 nhờ giác mạc đã bị gọt giũa không làm cho tiền phòng sâu thêm hay góc tiền phòng rộng ra. Hệ quả là, người đã mổ LASIK viễn thị vẫn mang trọn vẹn rủi ro bị Glocom góc đóng nguyên phát (Primary Angle-Closure Glaucoma) ở tuổi trung niên hoặc tuổi già khi thủy tinh thể phình to ra sinh lý, chèn ép vào góc tiền phòng vốn dĩ đã chật hẹp bẩm sinh. Bệnh nhân có thể mù lòa vì Glocom góc đóng cấp tính dù thị lực đo trên bảng chữ cái vẫn là 10/10.
9.1.4. CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- (1) Các hệ lụy y khoa tích lũy: [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] Nhược thị sâu (Amblyopia) ở trẻ em; [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] Lác điều tiết trong (Accommodative Esotropia); [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] Suy nhược điều tiết mạn tính (Accommodative Asthenopia) ở người trưởng thành.
- (2) Cơ chế phá hủy chức năng dài hạn: Do hình ảnh hội tụ sau võng mạc, toàn bộ gánh nặng được đẩy lên cơ thể mi. Ở trẻ em, để nhìn rõ, hệ thần kinh thị giác phải kích hoạt cơ thể mi co thắt kịch liệt. Sự co thắt này kích hoạt chéo phản xạ quy tụ (nhãn cầu xoay vào trong), phá vỡ tỷ lệ điều tiết/quy tụ (AC/A ratio), dẫn đến nhãn cầu bị kéo lệch vĩnh viễn vào phía mũi (lác trong). Tồi tệ hơn, nếu hệ thần kinh trung ương nhận thấy dù đã cố điều tiết nhưng hình ảnh ở một hoặc hai mắt vẫn mờ nhòe (do viễn thị quá cao), não bộ sẽ chủ động "tắt" tín hiệu dẫn truyền từ võng mạc của mắt đó lên vỏ não thị giác (Visual Cortex). Các synap thần kinh không được kích thích sẽ thoái hóa, gây ra tình trạng mù lòa chức năng (Nhược thị) dù mắt không có tổn thương thực thể.
- (3) Tiến trình suy giảm: Các tổn thương thần kinh thị giác do nhược thị và lác điều tiết ở trẻ em diễn tiến không thể đảo ngược tính bằng tháng hoặc năm, đặc biệt tàn khốc nếu bỏ lỡ "giai đoạn vàng" phát triển thị giác (từ 0 đến 7 tuổi). Ở người lớn, sự suy nhược điều tiết diễn ra âm thầm qua từng năm làm mất khả năng làm việc nhìn gần.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Rất nhiều phụ huynh khi cầm kết quả đo khúc xạ viễn thị của con đã kiên quyết từ chối cho con đeo kính gọng với tư duy ngụy biện: "Mắt cháu đang bình thường, nhìn xa vẫn thấy, tự nhiên bắt đeo kính sẽ làm mắt yếu đi, cứ để mắt tự điều tiết cho khỏe cơ mắt, từ từ nó tự hết". Đối với người lớn, họ thường tự hợp lý hóa những cơn đau đầu, mỏi mắt bằng lý do "thiếu ngủ, stress do dùng máy tính" thay vì chấp nhận đeo kính viễn thị hỗ trợ nhìn gần.
- (2) Phản biện đanh thép: Xin khẳng định, việc ép một nhãn cầu viễn thị "tự điều tiết để khỏe lên" là hành vi ép bức thị giác tàn nhẫn và phản khoa học nhất. Cơ thể mi co thắt liên tục không làm mắt khỏe lên, mà làm cạn kiệt năng lượng chuyển hóa nội nhãn. Đối với trẻ em, việc từ chối đeo kính lấp ló nguy cơ tàn tật thị giác vĩnh viễn. Khi não bộ đã từ chối nhận hình ảnh (Nhược thị) sau 7 tuổi, mọi can thiệp phẫu thuật tối tân nhất của y học hiện đại, dù tốn hàng tỷ đồng, cũng không thể khôi phục lại thị lực. Đứa trẻ sẽ vĩnh viễn mang một đôi mắt lác và không thể nhìn rõ chữ dù có ghé sát mặt.
- (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC tự ý trì hoãn việc đeo kính, không được tháo kính ngắt quãng tùy hứng với hi vọng "tập mắt". Bắt buộc phải tuân thủ nghiêm ngặt lộ trình đeo kính viễn thị chỉnh kính tối đa (có hoặc không có liệt điều tiết theo chỉ định) liên tục trong mọi giờ thức giấc, kết hợp bịt mắt (patching) nếu đã xuất hiện nhược thị, và tái khám định kỳ 3-6 tháng/lần tại cơ sở chuyên khoa mắt nhằm theo dõi sát sao sự phát triển độ dài trục nhãn cầu.
