[9.1] Những hoạt động nên thực hiện hoặc hạn chế trong thời gian theo dõi xuất huyết dịch kính.

9.1.1. Tuân thủ tư thế nằm cao đầu (Head-up position) trong sinh hoạt và giấc ngủ

• (1) Ví dụ lâm sàng: Bệnh nhân bị xuất huyết dịch kính trung bình được bác sĩ dặn dò phải kê cao gối, giữ đầu ở góc 45 độ so với mặt giường khi ngủ và hạn chế cúi gập người. Sau 3 ngày tuân thủ, thị lực trung tâm của bệnh nhân cải thiện từ đếm ngón tay lên 3/10, đồng thời bác sĩ có thể soi qua đồng tử để quan sát được một phần tư trên của màng võng mạc nhằm tìm kiếm các lỗ rách.
• (2) Phân tích sinh lý bệnh và giải phẫu: Việc thay đổi tư thế đầu hoàn toàn không có tác dụng sinh lý học trong việc đẩy nhanh tốc độ đại thực bào tiêu hủy lượng hồng cầu lơ lửng trong buồng dịch kính. Cơ chế cốt lõi ở đây hoàn toàn dựa trên nguyên lý vật lý của trọng lực học. Khi nhãn cầu ở trạng thái tĩnh và đầu được nâng cao, dưới tác dụng của trọng lực, các tế bào hồng cầu đặc nặng hơn dịch kính lỏng sẽ từ từ lắng đọng xuống vùng đáy dưới (vùng dịch kính chu biên dưới). Quá trình lắng đọng vật lý này tạo ra một khoảng trống quang học tạm thời ở phần trên và trục trung tâm. Kết quả chức năng là ánh sáng có thể đi xuyên qua trục quang học để tiếp cận hố trung tâm hoàng điểm, giúp bệnh nhân tạm thời nhìn rõ hơn. Tuy nhiên, bản chất giải phẫu bệnh học – tức là tổng khối lượng máu trong buồng dịch kính và tình trạng tổn thương của các mao mạch võng mạc – hoàn toàn không hề thuyên giảm. Mục đích y khoa thực sự của tư thế này là để dọn đường quang học tạm thời, cho phép bác sĩ nhãn khoa chiếu tia sáng sinh hiển vi vào đánh giá cấu trúc giải phẫu cực sau và vùng võng mạc phía trên, từ đó kịp thời bắn laser quang đông nếu phát hiện vết rách.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến của người bệnh là: "Nằm tư thế đầu thấp hoặc nằm xoa bóp quanh mắt sẽ giúp máu lưu thông tốt hơn, từ đó khối xuất huyết trong mắt sẽ tan nhanh hơn". Phản biện bằng giải phẫu: Nhãn cầu là một cấu trúc hộp kín, buồng dịch kính không có hệ thống mạch bạch huyết để dẫn lưu ồ ạt như các mô mềm dưới da. Nếu bệnh nhân nằm đầu thấp (nằm nệm không gối), trọng lực sẽ làm các hồng cầu trào ngược và khuếch tán mù mịt trở lại toàn bộ trục thị giác trung tâm, trực tiếp che lấp hoàn toàn màng võng mạc thần kinh. Sự khuếch tán này vừa triệt tiêu đi chức năng thị lực tạm thời của bệnh nhân, vừa tước đoạt hoàn toàn cơ hội quan sát đáy mắt của bác sĩ, dẫn đến nguy cơ bỏ sót các vết rách võng mạc tử thần đang tiến triển phía sau màng máu.
• Bằng chứng y văn: Căn cứ theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về bệnh lý Bong dịch kính sau và Xuất huyết võng mạc, khuyến cáo duy trì tư thế nghỉ ngơi cao đầu (head elevation) trong những ngày đầu là chỉ định tiêu chuẩn để hỗ trợ quan sát đáy mắt.

9.1.2. Hạn chế tuyệt đối nghiệm pháp Valsalva và các vận động thể lực cường độ cao

• (1) Ví dụ lâm sàng: Bệnh nhân đang được theo dõi khối xuất huyết dịch kính nhỏ do bệnh võng mạc đái tháo đường, đột ngột bị ho sặc sụa nhiều cơn liên tiếp hoặc rặn mạnh khi đi vệ sinh. Ngay sau đó, bệnh nhân thấy chớp sáng lóe lên và toàn bộ tầm nhìn bị một màu đỏ sẫm che lấp hoàn toàn.
• (2) Phân tích sinh lý bệnh và giải phẫu: Bất kỳ hoạt động nào như ho mạnh, hắt hơi, rặn đại tiện, nâng vác vật nặng, hoặc tập tạ đều kích hoạt nghiệm pháp Valsalva (tăng áp lực lồng ngực). Về mặt sinh lý học, sự gia tăng áp lực lồng ngực đột ngột này sẽ cản trở máu tĩnh mạch đổ về tim, làm trào ngược và tăng áp lực thủy tĩnh hệ thống tĩnh mạch cảnh, sau đó truyền trực tiếp áp lực này vào hệ thống tĩnh mạch mắt và mạng lưới mao mạch võng mạc. Tại vị trí mạch máu võng mạc vừa bị đứt gãy, cục máu đông (nút tiểu cầu và mạng lưới fibrin) mới hình thành còn vô cùng lỏng lẻo. Lực ép thủy tĩnh từ bên trong lòng mạch tăng vọt sẽ dễ dàng đánh bật nút cầm máu cơ học này, xé toạc miệng vết thương cũ hoặc làm vỡ nốt hệ thống vi tân mạch vô cùng mỏng manh, dẫn đến hiện tượng chảy máu ồ ạt đợt hai (re-bleeding) vào buồng dịch kính.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân và các huấn luyện viên thể thao thường mắc lầm tưởng: "Bị xuất huyết trong mắt thì chỉ cần tránh va đập trực tiếp vào mắt, còn việc chạy bộ nhanh hay tập thể lực để ra mồ hôi sẽ giúp tăng cường trao đổi chất, đẩy nhanh quá trình làm tan cục máu đông". Phản biện bằng sinh lý học: Tư duy này vô tình đẩy nhãn cầu vào thảm họa. Việc tập thể dục nhịp tim cao (cardio) không chỉ làm tăng nhịp tim mà còn nâng huyết áp tâm thu toàn thân lên mức đỉnh điểm. Áp lực truyền máu gia tăng sẽ bơm một lượng máu với động năng lớn xối thẳng vào mạng lưới mao mạch võng mạc đang bị tổn thương cơ học. Mạng lưới này (nhất là ở người đái tháo đường) vốn đã mất đi lớp tế bào quanh mạch (pericytes) bảo vệ, sẽ dễ dàng vỡ bục, tuôn trào toàn bộ hồng cầu vào buồng dịch kính, biến một khối xuất huyết khu trú thành một khối xuất huyết toàn bộ trục quang học.
• Bằng chứng y văn: Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực ấn định chính xác số kilogram tối đa được phép nâng vác, tuy nhiên, y văn kinh điển trong các giáo trình của Hội Nhãn khoa Châu Âu (SOE) đều đồng thuận tuyệt đối về nguyên tắc sinh lý học: Phải phong bế các hoạt động gây tăng áp lực nội mạch đột ngột trong ít nhất 2 đến 4 tuần đầu sau biến cố chảy máu dịch kính cấp tính.

9.1.3. Thận trọng trong việc quản lý các thuốc chống đông máu và chống ngưng tập tiểu cầu

• (1) Ví dụ lâm sàng: Bệnh nhân nam 65 tuổi đang sử dụng Aspirin và Clopidogrel sau khi đặt stent mạch vành, bị xuất huyết dịch kính do bong dịch kính sau co kéo rách mạch máu nhỏ. Khối máu không ngừng rỉ rả thêm trong nhiều ngày liền, không thể tự cầm máu cơ học. Bác sĩ nhãn khoa bắt buộc phải hội chẩn khẩn cấp với bác sĩ tim mạch để xem xét việc điều chỉnh tạm thời liều lượng thuốc.
• (2) Phân tích sinh lý bệnh và giải phẫu: Cần phân định rạch ròi bản chất giải phẫu và kết quả dược lý: Các loại thuốc chống đông máu (như Warfarin) hoặc thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (như Aspirin) KHÔNG PHẢI là nguyên nhân giải phẫu sinh ra lỗ rách trên thành mạch máu võng mạc. Nguyên nhân xé rách mạch máu luôn là một lực tác động cơ học (co kéo của màng dịch kính hoặc bong võng mạc). Tuy nhiên, khi cấu trúc thành mạch đã vỡ, sinh lý cầm máu tự nhiên đòi hỏi tiểu cầu phải kết dính lại để lấp lỗ hổng. Sự hiện diện của các dược chất này ức chế mãnh liệt chuỗi phản ứng sinh hóa của tiểu cầu và quá trình hình thành mạng lưới fibrin. Do đó, miệng vết thương trên võng mạc bị mất đi khả năng vá lấp sinh lý, khiến máu liên tục rò rỉ vào buồng dịch kính, kéo dài thời gian theo dõi và làm trầm trọng thêm mức độ cản quang.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân khi thấy mắt chảy máu thường mang lầm tưởng hoảng loạn: "Bác sĩ mắt nói máu chảy do không cầm được, tôi phải tự ngưng ngay lập tức thuốc chống đông tim mạch đang uống để cứu lấy con mắt". Phản biện bằng sinh lý bệnh toàn thân: Đây là một sai lầm chết người có thể đoạt mạng bệnh nhân. Bản chất giải phẫu học của xuất huyết nhãn khoa chỉ ảnh hưởng đến chức năng thị giác tại chỗ, không đe dọa sinh mạng. Nếu bệnh nhân tự ý cắt đứt đột ngột thuốc chống đông, tiểu cầu sẽ kết tập ồ ạt theo hiện tượng dội ngược (rebound effect), hình thành các huyết khối (cục máu đông) khổng lồ bít tắc trong lòng mạch vành hoặc động mạch não. Hậu quả là bệnh nhân có thể tử vong tức tưởi vì nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ não trước khi kịp chữa khỏi con mắt. Mọi quyết định thay đổi phác đồ thuốc chống đông phải dựa trên sự hội chẩn cân não giữa bác sĩ nhãn khoa và bác sĩ tim mạch nội khoa.
• Bằng chứng y văn: Dựa trên các hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), việc ngưng các thuốc chống huyết khối ở bệnh nhân nguy cơ tim mạch cao để xử trí xuất huyết dịch kính đơn thuần thường không được khuyến cáo, trừ khi chuẩn bị bước vào phẫu thuật cắt dịch kính nội nhãn quy mô lớn.

9.1.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

A. Đánh giá cấp bách dưới góc độ chuyên môn:

• Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng khẩn cấp: [CẤP CỨU] Đột ngột xuất hiện các cơn chớp sáng (flashes) dữ dội như ánh đèn flash máy ảnh nhấp nháy trong mắt khi cử động đầu; [CẤP CỨU] Mức độ cản trở tầm nhìn đột nhiên tăng vọt, xuất hiện một mảng đen dày đặc kéo rèm từ chu biên vào trung tâm; [CẤP CỨU] Mất đi một phần trường nhìn cố định mặc dù đã kê cao đầu nghỉ ngơi nhiều giờ.
• Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Trong thời gian chờ theo dõi sự tiêu máu tự nhiên, cấu trúc màng dịch kính bong bóc tách vẫn tiếp tục co rút. Các dấu hiệu trên là sự chỉ điểm lâm sàng xác đáng cho thấy lực kéo vật lý đã xé toạc màng võng mạc cảm thụ, dịch lỏng bắt đầu tràn qua lỗ rách và bóc tách màng thần kinh ra khỏi lớp biểu mô sắc tố (RPE) và hắc mạc. Sự cắt đứt mạch nuôi dưỡng cơ học này sẽ ép các tế bào nón và tế bào que kích hoạt quy trình tự sát tế bào (apoptosis). Tổn thương hoại tử thần kinh do bong võng mạc là không thể đảo ngược, kể cả khi khối lượng xuất huyết dịch kính phía trước sau này có tiêu tan hết.
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Nguy cơ hoại tử tế bào thần kinh hoàng điểm tính bằng đơn vị ngày, đặc biệt cấp bách (tính bằng giờ) nếu mảng bong võng mạc đang đe dọa lan vào hố trung tâm hoàng điểm.

B. Cảnh tỉnh tư duy sai lầm và Lời khuyên hành động:

• Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Bệnh nhân đang trong thời gian tự theo dõi tại nhà, vừa ho mạnh hoặc khuân vác một thùng hàng xong thì thấy mắt tối sầm thêm, lóe chớp sáng. Bệnh nhân thường tự ngụy biện: "Bác sĩ đã bảo cục máu này mất vài tháng mới tan, chắc vừa nãy tôi vận động mạnh làm cục máu trôi ra giữa mắt che mất tầm nhìn thôi. Cứ tiếp tục nằm nghỉ kê cao gối, nhỏ thuốc như toa cũ, đợi tới lịch tái khám tháng sau rồi hỏi bác sĩ luôn cũng được".
• Phản biện đanh thép: Sự trì hoãn này là bản án kết liễu toàn bộ chức năng thị giác. Việc tầm nhìn tối sầm lại kèm chớp sáng sau khi gắng sức KHÔNG PHẢI là sự dịch chuyển vô hại của cục máu đông. Về mặt giải phẫu học, động năng từ sự gắng sức đã tạo ra một lực xé cơ học, giật đứt màng võng mạc mỏng manh ra khỏi thành nhãn cầu. Khối đen mà bệnh nhân nhìn thấy chính là mảng thần kinh thị giác đang bị lột ra, thiếu oxy và hấp hối. Nếu bệnh nhân cố chấp chờ đến lịch tái khám định kỳ, toàn bộ võng mạc sẽ bong rụng và chết hoại tử. Phẫu thuật nhãn khoa khi đó chỉ mang tính chất vá víu cấu trúc sẹo, thị lực vĩnh viễn là một màu đen tối.
• Lời khuyên hành động bắt buộc:

1. TUYỆT ĐỐI KHÔNG chờ đợi đến lịch tái khám định kỳ nếu xuất hiện bất kỳ dấu hiệu chớp sáng mới nào hoặc tầm nhìn bị sập tối nghiêm trọng hơn so với ngày hôm trước.
2. TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý thực hiện các biện pháp xoa bóp nhãn cầu, day ấn mắt hay lắc đầu mạnh để "cố nhìn xuyên qua mảng đen".
3. Bệnh nhân BẮT BUỘC PHẢI coi đây là tình trạng báo động đỏ, đình chỉ mọi hoạt động thể chất và đến ngay phòng cấp cứu của các bệnh viện chuyên khoa mắt tuyến cuối. Bác sĩ cần phải siêu âm B-scan xuyên qua khối máu để phát hiện mảng võng mạc bong và đưa thẳng vào phòng phẫu thuật cắt dịch kính cấp cứu nhằm hàn gắn lại cấu trúc thần kinh đang thoi thóp.

• [8.1] Cơ chế tự hấp thu máu trong dịch kính.
• [6.2] Điều trị Xuất huyết dịch kính bằng phương pháp Theo dõi bảo tồn trong các trường hợp có khả năng tự hấp thu.
• [2.4] Các yếu tố nguy cơ toàn thân và tại mắt gây xuất huyết dịch kính (đái tháo đường, tăng huyết áp, thuốc chống đông máu, cận thị nặng, sau phẫu thuật mắt...).