[6.2] Điều trị Xuất huyết dịch kính bằng phương pháp Theo dõi bảo tồn trong các trường hợp có khả năng tự hấp thu.
[6] Xuất huyết dịch kính được điều trị như thế nào?
6.2.1 Cơ chế sinh lý học thanh thải hồng cầu của buồng dịch kính
- (1) Ví dụ: Giống như việc bạn nhỏ một giọt mực đỏ vào một khối thạch trong suốt sinh học, giọt mực không thể tự bốc hơi. Để khối thạch trong trẻo trở lại, cơ thể phải huy động một đội quân "công nhân vệ sinh" bơi vào trong khối thạch đó, nuốt chửng từng hạt mực và mang chúng thoát ra ngoài theo hệ thống cống thoát nước tự nhiên của nhãn cầu.
- (2) Phân tích: Khi thành mạch máu bị đứt gãy, hồng cầu tràn vào buồng dịch kính. Buồng dịch kính bản chất là một cấu trúc vô mạch (không có mạch máu), do đó máu ở đây không thể được tái hấp thu ngược trực tiếp vào tuần hoàn như khi bạn bị bầm tím dưới da. Sự phục hồi tính trong suốt của trục quang học (kết quả chức năng) phụ thuộc hoàn toàn vào quá trình sinh lý học thực bào. Cơ thể sẽ huy động các đại thực bào (macrophages) di trú từ mống mắt và thể mi xâm nhập vào buồng dịch kính. Tại đây, đại thực bào sẽ nuốt (thực bào) các tế bào hồng cầu nguyên vẹn và các mảnh vỡ hồng cầu (hemosiderin). Sau đó, các đại thực bào ngậm đầy hồng cầu này sẽ trôi theo dòng chảy của thủy dịch ra tiền phòng và thoát ra ngoài thông qua hệ thống rãnh lọc lưới vùng bè (trabecular meshwork). Tiến trình sinh học này diễn ra rất chậm, thường mất từ vài tuần đến vài tháng tùy thuộc vào thể tích xuất huyết và độ lỏng hóa của gel dịch kính. (Bằng chứng chuyên môn được dựa trên các nghiên cứu về sinh lý bệnh học nội nhãn và Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên - PPP của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ - AAO).
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng cực kỳ phổ biến của bệnh nhân và một số bác sĩ thiếu kinh nghiệm là "kê đơn thuốc nhỏ mắt làm tan máu, thuốc uống tiêu huyết hoặc các thực phẩm chức năng bổ mắt để ép máu trong mắt tiêu nhanh hơn". Ví dụ phản biện: Một bệnh nhân xuất huyết dịch kính được kê đơn thuốc nhỏ mắt chứa iod và thuốc uống enzyme tiêu protein (như Alpha Choay) với hy vọng đẩy nhanh quá trình tan máu. Bệnh nhân tốn rất nhiều tiền nhưng sau một tháng soi lại, khối máu vẫn đặc quánh y nguyên. Bằng chứng sinh lý học nhãn khoa khẳng định đanh thép: Hàng rào máu-mắt (Blood-Ocular Barrier) bao gồm biểu mô sắc tố võng mạc và nội mô mao mạch võng mạc ngăn chặn gần như tuyệt đối các phân tử thuốc từ đường uống thâm nhập vào buồng dịch kính với nồng độ đủ để tác dụng. Đồng thời, thuốc nhỏ mắt cũng không thể xuyên qua củng mạc và giác mạc để đi tới tận cực sau nhãn cầu. Tốc độ dọn dẹp của đại thực bào là một hằng số sinh học cố định, không một loại thuốc nội khoa nào trên thị trường hiện nay có thể can thiệp đẩy nhanh tốc độ dọn dẹp hồng cầu trong buồng dịch kính. Việc lạm dụng thuốc chỉ mang tính chất trấn an tâm lý, hoàn toàn không có cơ sở giải phẫu học thực chứng.
6.2.2 Điều kiện tiên quyết về hình ảnh học giải phẫu để ra quyết định bảo tồn an toàn
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân 65 tuổi bị mờ mắt đột ngột, soi đáy mắt bằng đèn khe chỉ thấy một màu đỏ đục ngầu, hoàn toàn không nhìn thấy cấu trúc võng mạc phía sau. Bác sĩ bắt buộc phải dùng sóng siêu âm đâm xuyên qua lớp máu y như dùng sóng sonar của tàu ngầm để dò tìm cấu trúc đáy biển bị che khuất trong bùn lầy.
- (2) Phân tích: Nguyên tắc tối thượng mang tính sống còn trước khi quyết định "theo dõi bảo tồn" là phải xác nhận được sự toàn vẹn của cấu trúc giải phẫu võng mạc. Lượng máu lơ lửng che khuất tầm nhìn (chức năng thị lực suy giảm) không phải là tác nhân phá hủy nhãn cầu cấp tính, nhưng các bệnh lý ẩn giấu đằng sau khối máu đó (như rách võng mạc, bong võng mạc, tân mạch đang chảy máu) lại là tác nhân hủy hoại giải phẫu vĩnh viễn. Khi quang học bị cản trở, công cụ tiêu chuẩn vàng bắt buộc phải thực hiện là Siêu âm nhãn cầu (B-scan ultrasonography). Chỉ khi kết quả B-scan khẳng định màng võng mạc vẫn đang dán chặt vào lớp biểu mô sắc tố (RPE), không có màng xơ co kéo dịch kính-võng mạc (vitreomacular traction), và không có dấu hiệu nhô cao của khối u nội nhãn, bác sĩ mới được quyền chỉ định phác đồ theo dõi bảo tồn. (Bằng chứng chuyên môn tuân thủ chặt chẽ theo Hướng dẫn của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ - AAO về xử trí Xuất huyết dịch kính không rõ nguyên nhân).
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng nguy hiểm và vi phạm nghiêm trọng y đức của một số cơ sở y tế tuyến dưới là "máu đặc quá không soi được đáy mắt thì cứ cho bệnh nhân về uống thuốc, dặn 1 tháng sau tái khám cho máu tan bớt rồi mới soi đánh giá tổn thương". Ví dụ phản biện: Một bệnh nhân bị xuất huyết dịch kính do rách võng mạc hình móng ngựa. Bác sĩ tuyến dưới không có máy B-scan, tự ý cho bệnh nhân về nhà chờ đợi "theo dõi bảo tồn". Trong thời gian 1 tháng mù mờ đó, dịch kính lỏng liên tục rò rỉ qua lỗ rách cơ học, bóc tách toàn bộ phần thần kinh cảm thụ võng mạc ra khỏi nguồn cung cấp oxy. Khi bệnh nhân lên tuyến trên kiểm tra lại, tế bào nón ở hoàng điểm đã hoại tử vĩnh viễn, chuyển từ một ca lẽ ra chỉ cần bắn Laser quang đông bao vây vết rách trong 5 phút (nếu phát hiện sớm bằng siêu âm) thành một ca bong võng mạc toàn bộ, tiên lượng mù lòa dù có phẫu thuật phức tạp đến đâu. Bằng chứng giải phẫu học răn đe: Việc "theo dõi bảo tồn" mù quáng mà không có bằng chứng hình ảnh học B-scan xác nhận sự an toàn của đáy mắt là một sai lầm chuyên môn thảm họa, tước đoạt cơ hội cứu vãn thị lực duy nhất của người bệnh.
6.2.3 Tư thế cơ học và sự can thiệp vật lý vào tiến trình hấp thu hồng cầu
- (1) Ví dụ: Hãy tưởng tượng buồng dịch kính chứa máu lỏng như một chai nước bị khuấy bùn đục ngầu. Nếu bạn đặt chai nước đứng yên trên bàn, trọng lực sẽ kéo các hạt bùn rơi xuống đáy, làm phần nước ở nửa trên chai trở nên trong vắt.
- (2) Phân tích: Khi lựa chọn phác đồ theo dõi, can thiệp y khoa quan trọng nhất không phải là hóa dược, mà là sự tác động của trọng lực học (vật lý) lên cấu trúc giải phẫu. Khuyến cáo tiêu chuẩn là bệnh nhân phải duy trì tư thế nằm đầu cao 30-45 độ, kể cả khi ngủ, đồng thời hạn chế tối đa việc cúi gập người, ho mạnh, hay mang vác vật nặng. Dưới tác dụng của trọng lực, các tế bào hồng cầu lơ lửng trong chất gel dịch kính lỏng hóa sẽ bị kéo dần xuống phần thấp (phía dưới) của buồng dịch kính. Trục quang học của mắt (trục nối từ giác mạc, qua đồng tử, tới trung tâm hoàng điểm) nằm ở chính giữa nhãn cầu. Do đó, khi hồng cầu lắng xuống đáy nhãn cầu, trục trung tâm này sẽ được giải phóng khỏi màn chắn. Nhờ vậy, thị lực chức năng của bệnh nhân có thể cải thiện đáng kể ngay cả khi lượng máu thực tế bên trong buồng dịch kính chưa hề bị đại thực bào dọn dẹp hết. Đồng thời, việc hạn chế vận động thể lực giúp giữ ổn định huyết động học tĩnh mạch, ngăn ngừa các cục máu đông ở đầu mạch máu bị đứt gãy bong ra, tránh gây chảy máu tái phát.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng tai hại của người bệnh là suy nghĩ: "Mắt đang chảy máu thì cứ nằm ngửa bẹp phẳng trên giường nghỉ ngơi tuyệt đối, nhắm mắt lại để nhãn cầu thư giãn thì máu sẽ nhanh tiêu". Ví dụ phản biện: Một bệnh nhân xuất huyết dịch kính xin nghỉ làm, nằm ngửa phẳng trên giường đắp chăn cả ngày lẫn đêm. Hậu quả giải phẫu: Do nằm ngửa, điểm thấp nhất của nhãn cầu theo chiều trọng lực lại chính là hoàng điểm (nằm ở cực sau). Toàn bộ tế bào hồng cầu lắng đọng dày đặc đè bẹp lên vùng hoàng điểm. Hậu quả chức năng thứ nhất: Bệnh nhân thấy mắt mờ tối sầm tồi tệ hơn nhiều do tấm màn máu phủ kín trung tâm thị giác. Hậu quả sinh lý học thứ hai: Hồng cầu lắng đọng trực tiếp lên hoàng điểm sẽ thoái hóa và giải phóng ion Sắt (Fe2+). Các ion Sắt này gây độc tính trực tiếp lên tế bào biểu mô sắc tố hoàng điểm, tạo ra các gốc tự do phá hủy màng tế bào, dẫn đến ngộ độc sắt hoàng điểm (Hemosiderosis maculae), gây tổn thương thị lực vĩnh viễn không thể phục hồi kể cả khi sau này máu đã được hút ra. Sự thật cơ học chứng minh: Tư thế nằm ngửa phẳng trong xuất huyết dịch kính là hành động tự hủy diệt trung tâm thị giác.
6.2.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
- Phần A (Góc độ chuyên môn):
- (1) Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng cụ thể cần nhận biết: Trong giai đoạn đang theo dõi chờ máu tiêu, đột ngột xuất hiện cơn đau nhức nhãn cầu dữ dội, cắn buốt lan lên nửa đầu [CẤP CỨU]. Tròng trắng của mắt đột ngột đỏ rực lên, lòng đen (giác mạc) phù nề mờ đục [CẤP CỨU]. Cảm giác buồn nôn và nôn mửa vật vã đi kèm với cơn đau mắt [CẤP CỨU].
- (2) Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Đây là biểu hiện của biến chứng Glôcôm tế bào ma (Ghost cell glaucoma) cực kỳ nguy hiểm. Khi hồng cầu nằm lâu trong dịch kính, chúng bị thoái hóa mất đi lớp hemoglobin, trở thành các tế bào rỗng (tế bào ma) có tính cứng nhắc, không còn sự đàn hồi. Khi các tế bào cứng nhắc này di chuyển ra tiền phòng, chúng kẹt cứng lại và bít kín hoàn toàn hệ thống lỗ lọc ở vùng bè (trabecular meshwork). Thủy dịch bên trong mắt tiếp tục tiết ra nhưng không thể thoát ra ngoài, làm áp lực trong nhãn cầu (nhãn áp) tăng vọt lên mức cực kỳ cao một cách đột ngột. Sự tăng áp lực cơ học này bóp nghẹt hệ thống mạch máu nuôi dưỡng đầu dây thần kinh thị giác, ép chết các sợi trục thần kinh.
- (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Sự hoại tử do thiếu máu cục bộ của dây thần kinh thị giác diễn ra vô cùng khốc liệt, tổn thương thị trường vĩnh viễn tính bằng giờ và gây mù lòa không thể đảo ngược trong vòng vài ngày nếu áp lực không được giải phóng.
- Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Bệnh nhân đang được bác sĩ cho về nhà "theo dõi chờ máu tan", khi tự nhiên thấy mắt đau nhức dữ dội lại mang tâm lý chủ quan, tự ngụy biện rằng: "Chắc là máu ở trong mắt đang quá trình bóp vào để tan ra nên mới cắn nhức như vậy". Hoặc đổ lỗi cơn đau đầu, buồn nôn là do rối loạn tiền đình, cảm gió, tự ý ra hiệu thuốc mua thuốc giảm đau Paracetamol uống rồi nằm cố chịu đựng qua đêm chờ sáng hôm sau.
- (2) Phản biện đanh thép: Suy nghĩ "đau nhức là do máu đang tan" là một sự hoang tưởng giết chết con mắt của bạn. Quá trình đại thực bào dọn dẹp máu diễn ra ở cấp độ tế bào, hoàn toàn êm ái và TUYỆT ĐỐI KHÔNG BAO GIỜ gây ra cảm giác đau nhức hay đỏ mắt. Khi bạn thấy đau buốt lan lên đầu, đó là tiếng thét cầu cứu cuối cùng của hệ thần kinh thị giác đang bị áp suất nội nhãn nghiền nát vì hệ thống cống thoát nước đã bị tắc nghẽn hoàn toàn bởi xác hồng cầu. Mỗi một giờ bạn nằm nhà cắn răng chịu đau, hàng triệu tế bào thần kinh thị giác vĩnh viễn ra đi. Sự mù lòa này là mù lòa thần kinh, vĩnh viễn vô phương cứu chữa dù y học có hiện đại đến đâu.
- (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG uống thuốc giảm đau để che lấp triệu chứng và nằm nhà chịu đựng. TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý mua các loại thuốc nhỏ mắt kháng sinh, kháng viêm trôi nổi tại quầy thuốc tây. BẠN BẮT BUỘC PHẢI coi đây là trường hợp cấp cứu tối khẩn cấp, lập tức đến ngay bệnh viện Mắt để bác sĩ đo nhãn áp, dùng thuốc hạ nhãn áp tĩnh mạch cực mạnh, hoặc phải phẫu thuật rửa sạch tiền phòng ngay lập tức để cứu lấy phần dây thần kinh thị giác còn sống sót.
