[2.4] Các yếu tố nguy cơ toàn thân và tại mắt gây xuất huyết dịch kính (đái tháo đường, tăng huyết áp, thuốc chống đông máu, cận thị nặng, sau phẫu thuật mắt...).

2.4.1. Yếu tố nguy cơ toàn thân: Bệnh lý chuyển hóa và huyết động (Đái tháo đường và Tăng huyết áp hệ thống)

• (1) Ví dụ: Một bệnh nhân nam 58 tuổi, có tiền sử mắc bệnh đái tháo đường type 2 (Type 2 Diabetes Mellitus) và tăng huyết áp trên 10 năm. Bệnh nhân vừa trải qua một cơn ho dữ dội, áp lực lồng ngực tăng cao, ngay sau đó phát hiện tầm nhìn ở mắt trái bị bao phủ bởi một lớp sương mù màu đỏ đặc quánh.
• (2) Phân tích: Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về bệnh võng mạc đái tháo đường, sự kết hợp giữa tăng đường huyết và tăng huyết áp tạo ra một chuỗi tàn phá giải phẫu vi mạch khốc liệt. Về mặt sinh lý bệnh, đường huyết cao kéo dài phá hủy các lớp tế bào quanh mạch (pericytes) - vốn là bộ khung cơ học bảo vệ mao mạch võng mạc, dẫn đến tình trạng thiếu máu cục bộ. Để phản ứng lại, võng mạc tiết ra yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (Vascular Endothelial Growth Factor - VEGF) sinh ra các tân mạch. Cần phân định rạch ròi: kết quả "chức năng/triệu chứng" là sự mờ mắt đột ngột; nhưng bản chất "giải phẫu bệnh/sinh lý" là mạng lưới tân mạch này hoàn toàn vắng bóng lớp màng đáy (basement membrane) cấu trúc. Khi kết hợp với yếu tố nguy cơ tăng huyết áp, áp lực thủy tĩnh bên trong lòng mạch tăng vọt (đặc biệt khi ho rặn). Sự chênh lệch áp lực này tác động trực tiếp lên thành tân mạch vô cùng mỏng manh, xé toạc chúng và đẩy dòng máu phụt thẳng qua màng giới hạn trong (Internal Limiting Membrane) vào khoang dịch kính.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng vô cùng phổ biến của người bệnh là: "Mắt tôi chảy máu do huyết áp và đường huyết cao, vậy bây giờ tôi chỉ cần uống thuốc hạ áp và tiêm insulin, khi các chỉ số này về mức bình thường thì mạch máu trong mắt sẽ tự lành lặn lại". Bằng chứng giải phẫu bệnh học bác bỏ hoàn toàn tư duy này. Việc hạ huyết áp và đường huyết chỉ loại bỏ áp lực ở thì hiện tại, nhưng KHÔNG THỂ xóa sổ các búi tân mạch đã hình thành trên bề mặt võng mạc. Các cấu trúc giải phẫu tân mạch này là những "quả bom nổ chậm" vật lý, chúng sẽ không tự teo đi nếu không có can thiệp bằng tia laser quang đông võng mạc (Panretinal Photocoagulation) để đốt cháy vùng võng mạc thiếu oxy. Nếu không có laser, tân mạch sẽ tiếp tục chảy máu rỉ rả, sau đó xơ hóa thành các dải băng xơ (fibrovascular bands) co rút và lột toàn bộ võng mạc ra khỏi thành nhãn cầu bất chấp đường huyết đã ổn định.

2.4.2. Yếu tố nguy cơ cơ học tại mắt: Bệnh lý trục nhãn cầu dài (Cận thị nặng - High Myopia)

• (1) Ví dụ: Một nữ bệnh nhân 25 tuổi, có độ cận thị rất nặng (-9.0 Diop) ở cả hai mắt. Bệnh nhân đang tập yoga với tư thế cúi gập người, đột nhiên thấy một vệt sáng chớp lóe mạnh ở đuôi mắt, theo sau là hàng loạt vệt đen hình rễ cây lơ lửng trôi dạt trong tầm nhìn.
• (2) Phân tích: Dựa trên các y văn chuẩn mực về thoái hóa dịch kính võng mạc, yếu tố nguy cơ cốt lõi của cận thị nặng không nằm ở bề mặt giác mạc, mà nằm ở sự kéo dài bất thường của trục trước-sau nhãn cầu (axial length > 26.5 mm). Về mặt tổ chức học, khi vỏ ngoài (củng mạc) giãn rộng, màng võng mạc mỏng manh bên trong không thể sinh sôi thêm tế bào để giãn theo tương xứng, dẫn đến hiện tượng võng mạc bị kéo mỏng và thoái hóa dạng rào (lattice degeneration) ở vùng chu biên. Cần phân định rạch ròi: kết quả "chức năng/triệu chứng" là sự xuất hiện của chớp sáng và vẩn đục; nhưng bản chất "giải phẫu bệnh/cơ học" là tại những vùng thoái hóa mỏng manh này, khối gel dịch kính dính cực kỳ chặt vào võng mạc. Khi khối gel này bị dịch hóa và co rút (hiện tượng bong dịch kính sau), nó giật mạnh lớp màng võng mạc lên. Lực xé cơ học này làm đứt gãy các tĩnh mạch võng mạc đi ngang qua, tạo ra tình trạng xuất huyết dịch kính cấp tính.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng mang tính thời đại của giới trẻ hiện nay là: "Tôi bị cận nặng nhưng đã đi mổ cận thị bằng phương pháp LASIK, bây giờ mắt tôi nhìn rõ 10/10, tháo được kính cận rồi nên mắt tôi hoàn toàn khỏe mạnh, không còn nguy cơ rách đáy mắt hay xuất huyết nữa". Bằng chứng giải phẫu quang học đập tan lầm tưởng này. Phương pháp phẫu thuật LASIK chỉ bào mòn độ cong của giác mạc (phần thấu kính phía trước) để thay đổi tiêu cự ánh sáng, giúp người bệnh nhìn rõ. Tuy nhiên, nó KHÔNG hề rút ngắn trục nhãn cầu đã bị kéo dài, và càng KHÔNG thể làm dày lại lớp võng mạc đã bị mỏng ở đáy mắt. Bản chất giải phẫu bệnh học của một "con mắt cận thị nặng" vẫn y nguyên bên trong nhãn cầu. Người đã mổ LASIK vẫn mang nguy cơ khối dịch kính co rút xé rách võng mạc và gây xuất huyết cao gấp nhiều lần so với người bình thường. Sự chủ quan không đi soi đáy mắt định kỳ sau mổ LASIK thường dẫn đến thảm họa bong võng mạc mù lòa.

2.4.3. Yếu tố nguy cơ y sinh học: Tác động của thuốc chống đông máu và hệ lụy phẫu thuật nội nhãn

• (1) Ví dụ: Một bệnh nhân 70 tuổi đang duy trì sử dụng thuốc chống đông máu Warfarin để điều trị rung nhĩ. Bệnh nhân vừa trải qua phẫu thuật thay thấu kính nhân tạo tự nhiên (thủy tinh thể) bằng phương pháp Phacoemulsification. Vào ngày hậu phẫu thứ hai, thay vì mắt sáng rõ, buồng dịch kính của bệnh nhân lại chứa đầy máu loãng, thị lực chỉ còn đếm được ngón tay.
• (2) Phân tích: Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về việc bắt buộc phải ngừng mọi loại thuốc chống đông tuyệt đối cho mọi thủ thuật mắt, nhưng nền tảng dược lý học và sinh lý đông máu chỉ ra cơ chế nguy cơ rất rõ ràng. Thuốc chống đông (như Warfarin hoặc các thuốc NOAC) ức chế dòng thác đông máu hệ thống. Khi bác sĩ thực hiện phẫu thuật nội nhãn (dù là đường mổ rất nhỏ trên giác mạc hay vùng pars plana), dao mổ sẽ cắt đứt các vi mạch máu tại mống mắt hoặc thể mi. Cần phân định rạch ròi: kết quả "chức năng/triệu chứng" là sự suy giảm thị lực sâu sắc hậu phẫu; nhưng bản chất "giải phẫu bệnh/sinh lý" là cơ chế tạo nút chặn tiểu cầu và mạng lưới fibrin tại vết mổ đã bị thuốc vô hiệu hóa. Các vi mạch bị cắt đứt không thể tự bịt kín, dẫn đến hiện tượng chảy máu rỉ rả (oozing) liên tục vào tiền phòng, sau đó khuếch tán ra phía sau qua màng bao thấu kính (nếu có tổn thương) và xâm nhập toàn bộ khoang dịch kính.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng cực đoan của cả bệnh nhân lẫn một số bác sĩ thiếu kinh nghiệm phối hợp chuyên khoa là: "Để đảm bảo an toàn tuyệt đối, tránh chảy máu làm mù mắt khi phẫu thuật, bệnh nhân BẮT BUỘC phải dừng toàn bộ các loại thuốc chống đông máu tim mạch trước 1 tuần". Bằng chứng từ các hướng dẫn phẫu thuật nhãn khoa hiện đại phủ nhận sự cứng nhắc này. Nếu bệnh nhân tự ý dừng thuốc chống đông, cục máu đông (huyết khối) có thể hình thành trong tim, bắn lên não gây nhồi máu não (đột quỵ) dẫn đến tử vong hoặc liệt nửa người. Trong khi đó, các đường mổ nhãn khoa hiện đại (như phaco) có cấu trúc van tự đóng rất tốt về mặt giải phẫu. Nguy cơ chảy máu vào dịch kính là có, nhưng đó là một biến chứng nhãn khoa có thể kiểm soát và hút sạch bằng phẫu thuật cắt dịch kính, giúp bảo tồn thị lực. Ranh giới sinh tử ở đây rất rõ ràng: không bao giờ được đánh đổi mạng sống của bệnh nhân (nguy cơ đột quỵ não do dừng thuốc) để lấy sự an toàn tuyệt đối về mặt chảy máu vi thể tại nhãn cầu. Mọi quyết định dừng thuốc phải do bác sĩ tim mạch quyết định.

2.4.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

• Phần A (Góc độ chuyên môn):

• Tất cả các yếu tố nguy cơ trên (đái tháo đường, cận thị nặng, can thiệp hậu phẫu) đều làm cấu trúc giải phẫu nhãn cầu rơi vào trạng thái cực kỳ mỏng manh. Khi xuất huyết dịch kính xảy ra, phải lập tức cảnh giác cao độ với các dấu hiệu sinh tử: Chớp sáng nhấp nháy liên tục như đèn flash trong mắt [CẤP CỨU]; Mưa ruồi bay đột ngột xuất hiện đặc quánh tầm nhìn [CẤP CỨU]; Một bóng đen tĩnh hoặc màng sương rủ xuống che lấp một phần tư hoặc toàn bộ thị trường [CẤP CỨU].
• Về mặt cơ chế, khối máu tụ lơ lửng trong dịch kính hoạt động như một bức tường đen quang học. Bức tường này làm mất hoàn toàn ánh hồng đồng tử, che mắt bác sĩ, khiến việc soi đèn để tìm kiếm vết rách võng mạc trở nên bất khả thi. Sự nguy hiểm tột cùng nằm ở dưới lớp máu đó: thủy dịch đang len lỏi qua lỗ rách võng mạc do cận thị nặng hoặc do dải xơ đái tháo đường co kéo. Khi võng mạc bị lột ra khỏi lớp biểu mô sắc tố (RPE), hàng triệu tế bào nón trung tâm bị cắt đứt nguồn máu nuôi từ hắc mạc. Tốc độ hoại tử do thiếu oxy (apoptosis) của tế bào thần kinh thị giác diễn ra không thể cứu vãn chỉ trong 24 đến 48 giờ.
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Siêu âm B nhãn cầu (B-scan ultrasonography) để nhìn xuyên qua lớp máu là chỉ định bắt buộc không thể trì hoãn, phải thực hiện ngay trong vòng 12-24 giờ để loại trừ hoặc xác nhận bong võng mạc.

• Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• Sự chủ quan và ngụy biện tàn khốc nhất của bệnh nhân là đổ lỗi cho các bệnh lý nền để từ chối việc thăm khám khẩn cấp. Bệnh nhân thường tự trấn an: "Chắc nay đường huyết lên cao nên mắt bị mờ", "Mắt bị cận nặng từ nhỏ nên thấy ruồi bay là chuyện bình thường", hoặc "Do tác dụng phụ của thuốc chống đông máu tim mạch làm chảy máu, cứ nằm nghỉ ngơi vài ngày cho thuốc đào thải bớt là máu trong mắt sẽ tan".
• Bác sĩ nhãn khoa phản biện đanh thép: Sự chần chừ này là con đường ngắn nhất dẫn đến mù lòa vĩnh viễn. Chớp sáng và màng đen che mắt hoàn toàn không phải là do tụt/tăng đường huyết, mà là âm thanh gãy nát vật lý của màng võng mạc đang bị xé toạc ra khỏi đáy mắt bạn. Lớp máu bạn nhìn thấy chỉ là phần ngọn, phần gốc là một lỗ thủng đang lột dần màng thần kinh của bạn ra. Nếu bạn ở nhà chờ máu tan, tế bào mắt của bạn sẽ chết đói và hoại tử hoàn toàn trước khi điều đó xảy ra.
• TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC tự ý điều chỉnh liều lượng thuốc tim mạch/đường huyết ở nhà với hy vọng tự chữa mờ mắt. TUYỆT ĐỐI KHÔNG day dụi, ấn mạnh vào mắt. BẮT BUỘC phải nhờ người nhà đưa ngay đến bệnh viện chuyên khoa mắt cấp cứu để siêu âm kiểm tra tình trạng võng mạc dưới lớp máu. Nếu võng mạc đang bong, bạn phải chấp nhận lên bàn mổ vi phẫu ngay lập tức để giữ lại đôi mắt của mình.

[3] Xuất huyết dịch kính có những triệu chứng gì?

• [5.1] Khám lâm sàng và soi đáy mắt khi còn quan sát được võng mạc để chẩn đoán Xuất huyết dịch kính.
• [4.2] Vai trò của bệnh nguyên của Xuất huyết dịch kính trong tiên lượng thị lực (ví dụ: bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh, bong võng mạc...).
• [10.1] Kiểm soát các bệnh lý có nguy cơ cao để phòng ngừa gây xuất huyết dịch kính.