[6.1] Nguyên tắc điều trị Xuất huyết dịch kính theo nguyên nhân gây xuất huyết.

6.1.1 Nguyên tắc điều trị xuất huyết dịch kính do rách võng mạc hoặc bong võng mạc có rách (Rhegmatogenous Retinal Detachment)

• (1) Ví dụ: Bệnh nhân có tiền sử cận thị trục nặng đột ngột thấy chớp sáng lóe lên trong mắt, kèm theo hiện tượng ruồi bay dày đặc, sau đó là một mảng tối che khuất tầm nhìn, tương tự như một tấm màn đen đặc quánh kéo sập xuống mắt.
• (2) Phân tích: Khi khối dịch kính co rút và bong ra khỏi bề mặt võng mạc (hiện tượng bong dịch kính sau), quá trình co kéo cơ học mạn tính này có thể làm rách lớp thần kinh cảm thụ của võng mạc. Nếu vết rách cơ học vô tình đi ngang qua một mạch máu võng mạc, thành mạch máu này sẽ bị đứt gãy, làm hồng cầu tràn ồ ạt vào buồng dịch kính gây ra tình trạng xuất huyết dịch kính. Nguyên tắc điều trị cốt lõi trong trường hợp này không phải là dọn sạch máu để phục hồi thị lực (chức năng), mà bắt buộc phải giải quyết tổn thương giải phẫu: đóng kín vết rách võng mạc. Nếu máu dịch kính dày đặc cản trở quan sát đáy mắt, bác sĩ bắt buộc phải sử dụng siêu âm nhãn cầu (B-scan) để xác định tình trạng các lớp giải phẫu. Nếu phát hiện rách võng mạc lớn hoặc đã có bong võng mạc, phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana (Pars Plana Vitrectomy - PPV) kết hợp với laser nội nhãn hoặc lạnh đông để hàn gắn vết rách xung quanh là chỉ định ngoại khoa bắt buộc để cứu vãn cấu trúc nhãn cầu. (Bằng chứng chuyên môn được dựa trên Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên - PPP của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ - AAO về xử trí Bong võng mạc).
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến của các bác sĩ tuyến cơ sở chưa chuyên sâu về đáy mắt hoặc của chính bệnh nhân là "xuất huyết dịch kính chỉ cần uống thuốc tan máu, đợi máu tiêu đi thì thị lực sẽ tự phục hồi". Ví dụ phản biện: Một bệnh nhân bị xuất huyết dịch kính do rách võng mạc, được chỉ định uống thuốc tuần hoàn ngoại vi và chờ đợi 2 tuần. Trong thời gian chờ máu tan, dịch kính lỏng liên tục chui qua vết rách cơ học, bóc tách lớp thần kinh cảm thụ khỏi lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE), dẫn đến bong võng mạc lan rộng đến trung tâm hoàng điểm (macula-off). Khi đó, dù bác sĩ có tiến hành phẫu thuật hút sạch máu và áp lại võng mạc thành công, các tế bào nón ở vùng hoàng điểm đã bị thiếu máu nuôi, hoại tử vĩnh viễn do tách rời khỏi lớp màng mạch, khiến thị lực phục hồi cực kỳ kém. Bằng chứng giải phẫu học khẳng định: lượng máu cản trở tầm nhìn trong buồng dịch kính chỉ là phần ngọn của triệu chứng, vết rách võng mạc đang rò rỉ dịch mới là hiểm họa giải phẫu hủy diệt cấu trúc cần can thiệp cấp cứu ngay lập tức.

6.1.2 Nguyên tắc điều trị xuất huyết dịch kính do bệnh võng mạc thiếu máu cục bộ sinh tân mạch (Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh, Tắc tĩnh mạch võng mạc)

• (1) Ví dụ: Bệnh nhân đái tháo đường typ 2 không tuân thủ phác đồ kiểm soát đường huyết trong 15 năm, đột nhiên thức dậy thấy mắt phải tối sầm, chỉ còn nhận biết được ánh sáng lờ mờ, miêu tả hình ảnh giống như nhìn qua một lớp mực đỏ đặc quánh.
• (2) Phân tích: Cơ chế sinh lý bệnh cốt lõi ở nhóm nguyên nhân này là tình trạng thiếu oxy mô võng mạc mạn tính do vi mạch bị tắc nghẽn. Mô võng mạc thiếu máu sẽ phản ứng bằng cách tăng tiết ồ ạt yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF), kích thích hình thành các mạch máu mới (tân mạch). Đặc điểm giải phẫu học của tân mạch là thành mạch cực kỳ mỏng manh, hoàn toàn vắng bóng lớp tế bào chu (pericyte) bảo vệ cấu trúc, mọc lấn vào màng giới hạn trong và bám chặt vào mạng lưới collagen của buồng dịch kính. Chỉ cần một dao động nhỏ về áp lực huyết động hoặc sự co kéo nhẹ của dịch kính, tân mạch sẽ vỡ tung gây xuất huyết dịch kính. Nguyên tắc điều trị giải phẫu ở đây là phải triệt tiêu nguồn gốc sinh ra VEGF. Phương pháp cốt lõi là quang đông võng mạc toàn bộ bằng laser (Panretinal Photocoagulation - PRP) nhằm "đốt cháy" các vùng võng mạc ngoại vi đang thiếu oxy (giảm nhu cầu tiêu thụ oxy), kết hợp tiêm thuốc chống tăng sinh tân mạch (Anti-VEGF) vào nội nhãn. Nếu khối máu quá đặc không thể thực hiện laser, phẫu thuật cắt dịch kính (PPV) sẽ được tiến hành để lấy bỏ bọc máu và màng xơ mạch co kéo, sau đó thực hiện laser nội nhãn ngay trên bàn mổ. (Bằng chứng chuyên môn được neo vào các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn từ Mạng lưới Nghiên cứu Lâm sàng Bệnh võng mạc Đái tháo đường - DRCR.net).
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng cực kỳ nguy hiểm của bệnh nhân là "chỉ cần điều trị hạ đường huyết ổn định thì mắt sẽ tự hết chảy máu" hoặc "mổ hút máu ra là khỏi bệnh hoàn toàn". Ví dụ phản biện: Một bệnh nhân sau khi phẫu thuật cắt dịch kính hút khối máu thành công, thị lực chức năng đạt 8/10, sau đó bệnh nhân chủ quan bỏ lịch tái khám và từ chối thực hiện laser quang đông võng mạc (PRP). Vài tháng sau, vì vùng võng mạc thiếu máu ở ngoại vi vẫn còn nguyên vẹn bản chất bệnh lý, lượng VEGF tiếp tục được bơm ra nội nhãn, sinh ra hệ thống tân mạch lan ra phía trước mống mắt và góc tiền phòng gây ra bệnh Glôcôm tân mạch (Neovascular Glaucoma). Hậu quả giải phẫu là các sợi xơ mạch làm bít tắc hoàn toàn vùng bè dẫn lưu thủy dịch, nhãn áp tăng vọt chèn ép làm hoại tử vĩnh viễn các sợi trục thần kinh thị giác. Bằng chứng sinh lý bệnh chứng minh rõ: phẫu thuật lấy máu dịch kính chỉ là giải pháp cơ học dọn dẹp môi trường trong suốt, việc triệt tiêu vùng võng mạc thiếu máu sinh VEGF bằng Laser PRP hoặc Anti-VEGF mới là điều trị dứt điểm vào nền tảng giải phẫu học của bệnh lý.

6.1.3 Nguyên tắc điều trị xuất huyết dịch kính do thoái hóa cơ học hoặc chấn thương mạch máu đơn thuần (Bong dịch kính sau cấp tính, Phình đại động mạch võng mạc)

• (1) Ví dụ: Bệnh nhân lớn tuổi, có tiền sử xơ vữa động mạch và tăng huyết áp, đột nhiên thấy tầm nhìn bị che khuất bởi một đám sương mù màu đỏ rực sau một cơn ho kéo dài hoặc sau khi mang vác vật nặng, nhưng tuyệt đối không đi kèm hiện tượng chớp sáng nhấp nháy.
• (2) Phân tích: Khác với hai nhóm nguyên nhân gây biến chứng cấu trúc nặng nề phía trên, xuất huyết dịch kính trong trường hợp bong dịch kính sau cấp tính (đã xác định không kèm rách võng mạc) hoặc vỡ phình đại động mạch võng mạc (Retinal Macroaneurysm) thường là hệ quả của áp lực cơ học hoặc áp lực thủy tĩnh tác động đột ngột lên một mạch máu đang suy yếu cục bộ. Dịch kính thoái hóa lỏng bong ra làm đứt một mạch máu nông trên bề mặt võng mạc, hoặc huyết áp tâm thu tăng vọt làm vỡ bọc phình động mạch. Khi quy trình siêu âm nhãn cầu (B-scan) cẩn trọng đã loại trừ hoàn toàn sự hiện diện của rách hoặc bong võng mạc, nguyên tắc điều trị y khoa là bảo tồn và chờ đợi sự thanh thải hồng cầu tự nhiên của hệ thống đại thực bào trong buồng dịch kính. Bệnh nhân được yêu cầu nghỉ ngơi, nằm đầu cao (khoảng 30-45 độ) để trọng lực hỗ trợ kéo các tế bào hồng cầu lắng xuống phía dưới buồng dịch kính, giải phóng trục thị giác trung tâm cho hoàng điểm. Phẫu thuật cắt dịch kính (PPV) chỉ được đặt ra khi lượng máu không tự tiêu biến sau một thời gian dài (thường theo dõi từ 1 đến 3 tháng) gây suy giảm chất lượng sống trầm trọng, hoặc khi máy siêu âm phát hiện bắt đầu hình thành màng xơ co kéo trước võng mạc. (Bằng chứng chuyên môn tuân thủ theo Hướng dẫn của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ - AAO về bệnh lý mạch máu võng mạc).
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến trong thực hành lâm sàng là tâm lý hoảng loạn, cho rằng "cứ có máu chảy ngập trong mắt là phải lên bàn mổ khẩn cấp để hút ra kẻo mù". Ví dụ phản biện: Một bệnh nhân bị vỡ phình đại động mạch võng mạc gây xuất huyết dịch kính, được vội vã chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính ngay trong tuần đầu tiên nhằm mục đích phục hồi thị lực nhanh. Trong quá trình phẫu thuật ngoại khoa, các thao tác cơ học nhằm bóc tách lớp màng dịch kính sau vô tình tạo ra lực co kéo lên bề mặt võng mạc vốn đang mỏng manh ở người lớn tuổi, gây rách võng mạc thứ phát do thầy thuốc (iatrogenic retinal tear) hoặc kích hoạt ổ phình động mạch chảy máu lại ồ ạt không thể cầm máu trên bàn mổ. Bằng chứng sinh lý học hệ võng mạc khẳng định: mạng lưới đại thực bào của mắt người có khả năng dung nạp và dọn dẹp sinh học các tế bào hồng cầu lạc chỗ trong buồng dịch kính nếu nguồn chảy máu gốc đã tự đóng vảy. Việc can thiệp phẫu thuật xâm lấn quá sớm khi chưa có chỉ định đe dọa cấu trúc giải phẫu bắt buộc sẽ mang lại nguy cơ phá vỡ toàn vẹn nhãn cầu cao hơn gấp nhiều lần so với lợi ích phục hồi chức năng thị lực sớm.

6.1.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

• Phần A (Góc độ chuyên môn):

• (1) Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng cụ thể cần nhận biết: Mất thị lực hoặc mờ mắt đột ngột kèm theo cảm giác có bức màn đen kéo sập xuống che lấp một phần tầm nhìn [CẤP CỨU]. Sự xuất hiện đột ngột của hàng loạt chấm đen (ruồi bay) dày đặc kèm theo chớp sáng lóe lên liên tục trong mắt dù ở trong phòng tối [CẤP CỨU]. Khuyết một vùng thị trường ngoại vi không thể nhìn thấy [CẤP CỨU].
• (2) Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Xuất huyết dịch kính dày đặc hoạt động như một bức màn đen hoàn hảo che khuất mọi tổn thương giải phẫu đang diễn ra bên dưới. Nếu nguyên nhân ẩn giấu bên dưới lớp máu là rách võng mạc, dịch kính lỏng sẽ liên tục tràn qua lỗ rách, len lỏi bóc tách lớp biểu mô sắc tố võng mạc khỏi tế bào thần kinh cảm quang. Khi lớp tế bào cảm quang (tế bào nón và tế bào que) bị bóc tách, chúng lập tức bị cắt đứt nguồn nuôi dưỡng oxy và dưỡng chất từ mạng lưới mao mạch hắc mạc. Nếu hoàng điểm bị bong, các tế bào thị giác trung tâm này sẽ bắt đầu quá trình chết theo chương trình (apoptosis) và hoại tử cấu trúc không thể đảo ngược.
• (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tình trạng này đe dọa giải phẫu tính bằng giờ hoặc bằng ngày, đặc biệt cấp bách khi vùng hoàng điểm (trung tâm thị lực) chưa bị bong bóc tách.

• Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Bệnh nhân khi thấy mắt mờ tối đột ngột thường mang tâm lý chối bỏ, tự hợp lý hóa bằng cách đổ lỗi do "hôm nay huyết áp lên cao", "do mấy đêm nay thiếu ngủ", hoặc "chắc do nóng trong người nên vỡ mạch máu mắt giống như chảy máu cam". Bệnh nhân tự ý ở nhà chườm đá lạnh, nhỏ nước muối sinh lý, nhắm mắt đi ngủ với hy vọng sáng mai ngủ dậy máu sẽ tự tan và mắt sẽ sáng lại.
• (2) Phản biện đanh thép: Tư duy chờ đợi tự khỏi này chính là bản án tử hình đối với thị giác của bạn. Chảy máu dịch kính bên trong nhãn cầu KHÔNG PHẢI là vỡ mạch máu kết mạc ở lòng trắng mắt (tình trạng vô hại). Lượng máu chảy ra chỉ là hệ quả; nếu nguyên nhân thực sự là một vết rách võng mạc đang há miệng, việc bạn nằm nhà trì hoãn không đi khám siêu âm để bóc tách nguyên nhân sẽ tạo thời gian vàng cho dịch kính tràn vào gây bong võng mạc toàn bộ. Tế bào thần kinh võng mạc một khi đã chết do thiếu máu nuôi thì vĩnh viễn không bao giờ tái tạo. Hậu quả là bạn sẽ mù lòa vĩnh viễn, kể cả khi sau này bạn có tốn hàng trăm triệu đồng để làm phẫu thuật hút máu và dán lại võng mạc, mắt bạn vẫn chỉ là một con mắt mù có cấu trúc đẹp.
• (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý mua bất kỳ loại thuốc nhỏ mắt hay thuốc uống tan máu nào. TUYỆT ĐỐI KHÔNG day dụi mắt, không ấn nắn nhãn cầu, không tập thể dục hay vận động mạnh, không tự ý chườm nóng hay lạnh. BẠN BẮT BUỘC PHẢI lập tức đến ngay cơ sở y tế chuyên khoa Mắt có trang bị máy siêu âm nhãn cầu (B-scan) trong vòng 24 giờ đầu tiên để bác sĩ siêu âm xuyên qua lớp máu, xác định chính xác võng mạc còn dán chặt hay đã rách để có chỉ định phẫu thuật cứu vãn cấu trúc kịp thời.

• [5.4] Chẩn đoán nguyên nhân và chẩn đoán phân biệt Xuất huyết dịch kính với các nguyên nhân gây giảm thị lực khác.
• [5.1] Khám lâm sàng và soi đáy mắt khi còn quan sát được võng mạc để chẩn đoán Xuất huyết dịch kính.
• [4.4] Các yếu tố quyết định khả năng phục hồi thị lực sau điều trị của Xuất huyết dịch kính.