[5.1] Khám lâm sàng và soi đáy mắt khi còn quan sát được võng mạc để chẩn đoán Xuất huyết dịch kính.

5.1.1. Khám sinh hiển vi đèn khe (Slit-lamp biomicroscopy) để đánh giá cấu trúc phần trước và tìm kiếm tế bào học trong dịch kính trước

• (1) Ví dụ: Kỹ thuật này giống như việc bác sĩ chiếu một chùm tia laser hẹp, cường độ cao quét ngang qua một căn phòng tối. Nếu trong không khí có bụi lơ lửng, chùm sáng sẽ làm các hạt bụi này lấp lánh và hiện rõ. Tương tự, khi bác sĩ chiếu khe sáng qua giác mạc và đồng tử vào buồng dịch kính phía trước, các tế bào hồng cầu hoặc hạt sắc tố sẽ hiện ra như những hạt bụi đỏ hoặc nâu đang bay lơ lửng trong môi trường trong suốt.
• (2) Phân tích: Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (American Academy of Ophthalmology - AAO), khám sinh hiển vi đèn khe là bước đầu tiên BẮT BUỘC để đánh giá các khoang giải phẫu trước khi đi sâu vào đáy mắt. Cần phân định rạch ròi: kết quả "chức năng/triệu chứng" là sự xác nhận của bác sĩ về mức độ vẩn đục quang học che lấp tầm nhìn của bệnh nhân; nhưng bản chất "giải phẫu bệnh/sinh lý" ở đây là việc xác định xem rào cản màng hyaloid trước (anterior hyaloid membrane) có còn nguyên vẹn hay không. Nếu bác sĩ nhìn thấy vô số hồng cầu nằm trong khoang dịch kính trước (anterior vitreous) hoặc tràn ra cả tiền phòng (khoang chứa thủy dịch phía trước mống mắt), điều này chứng minh áp lực chảy máu từ phía sau võng mạc cực kỳ lớn, đã phá vỡ hoàn toàn cấu trúc các màng ngăn cách giải phẫu nội nhãn. Ngoài ra, việc tìm thấy các hạt sắc tố màu nâu thuốc lá (Dấu hiệu Shaffer - Shaffer's sign) lẫn trong các tế bào hồng cầu là bằng chứng sinh lý bệnh học tuyệt đối cho thấy lớp biểu mô sắc tố võng mạc (Retinal Pigment Epithelium - RPE) đã bị xé toạc, giải phóng hạt sắc tố vào khối gel dịch kính.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng trầm trọng của người bệnh và thậm chí một số nhân viên y tế tuyến cơ sở là: "Nếu bác sĩ chiếu đèn vào mắt và thấy có máu nổi lềnh bềnh ngay ở khoang nước phía trước (tiền phòng), thì chắc chắn nguyên nhân chảy máu nằm ở phần giác mạc hoặc mống mắt bên ngoài, chứ không liên quan gì đến đáy mắt bên trong". Bằng chứng giải phẫu học và thủy động lực học đập tan sự ngụy biện này. Các khoang bên trong nhãn cầu không bị bịt kín tuyệt đối. Tế bào hồng cầu từ một vết rách màng võng mạc ở tận cùng đáy mắt hoàn toàn có thể trôi nổi theo dòng đối lưu của chất lỏng, xuyên qua các khe hở quanh dây chằng Zinn (zonules) của thấu kính nhân tạo tự nhiên (thủy tinh thể) để trào ra phía trước mặt nhãn cầu. Việc chỉ kết luận bệnh lý nằm ở phần trước mà bỏ qua việc rỏ thuốc giãn đồng tử để khám đáy mắt sẽ bỏ sót hoàn toàn một lỗ rách võng mạc khổng lồ đang hoạt động ở phía sau, dẫn đến mù lòa vĩnh viễn do lột võng mạc toàn phần.

5.1.2. Kỹ thuật soi đáy mắt gián tiếp kết hợp ấn củng mạc (Indirect ophthalmoscopy with scleral depression) để rà soát võng mạc chu biên

• (1) Ví dụ: Về mặt cơ học quang học, việc soi đáy mắt trực tiếp bằng kính cầm tay thông thường giống như bạn đứng nhìn qua lỗ khóa cửa để quan sát một căn phòng lớn, bạn chỉ thấy được cái bàn ở chính giữa phòng. Trong khi đó, soi đáy mắt gián tiếp đội đầu kết hợp với que ấn củng mạc giống như việc bạn mở toang cánh cửa và có người đứng bên ngoài dùng tay đẩy các góc tường tối tăm nhất của căn phòng nhô ra trước ánh sáng để bạn kiểm tra từng vết nứt.
• (2) Phân tích: Dựa trên các y văn kinh điển về chẩn đoán bệnh lý dịch kính - võng mạc, khi tình trạng xuất huyết dịch kính ở mức độ nhẹ hoặc trung bình (máu chưa lấp kín hoàn toàn trục quang học), bác sĩ BẮT BUỘC phải dùng kỹ thuật soi đáy mắt gián tiếp. Cần phân định rạch ròi: kết quả "chức năng" là bác sĩ đạt được một trường nhìn rộng lớn (lên tới 30-40 độ quang học) và có góc nhìn lập thể 3D; nhưng bản chất "giải phẫu bệnh/cơ học" của kỹ thuật ấn củng mạc là sự can thiệp vật lý vào vỏ nhãn cầu. Bác sĩ dùng một thanh kim loại tròn ép nhẹ vào lòng trắng (củng mạc) từ bên ngoài. Lực ép này sẽ đẩy vùng màng võng mạc chu biên (ngoại vi xa nhất của đáy mắt - vùng ora serrata) nhô lên và lọt vào trục quang học của thấu kính soi. Thao tác cơ học này cho phép bác sĩ vượt qua được độ cong của nhãn cầu và các cụm máu đông lơ lửng, để tận mắt nhìn thấy các vết rách võng mạc hình móng ngựa (horseshoe tears) hoặc các búi tân mạch nằm khuất ở các nếp gấp chu biên mà kính soi trực tiếp không bao giờ thấy được.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Rất nhiều bệnh nhân thường có lầm tưởng và tỏ thái độ bất hợp tác: "Bác sĩ cứ dùng cái đèn pin nhỏ soi thẳng vào con ngươi của tôi là đủ chẩn đoán bệnh rồi, cần gì phải nhỏ cái thuốc làm mờ mắt (giãn đồng tử) và dùng cái que sắt ấn vào mắt gây đau đớn khó chịu như vậy, làm thế nhỡ mắt tôi chảy máu nặng hơn thì sao". Bằng chứng giải phẫu học quang học bác bỏ hoàn toàn sự tự mãn này. Trục quang học tự nhiên qua đồng tử chưa giãn chỉ cho phép ánh sáng chạm tới được vùng trung tâm hoàng điểm và đĩa thị giác (chiếm khoảng 15% diện tích đáy mắt). Trong khi đó, hơn 80% các vết xé rách màng võng mạc gây xuất huyết dịch kính do lực kéo của khối gel dịch kính lại nằm ở vùng chu biên xa tít tắp. Việc từ chối nhỏ thuốc giãn đồng tử và ấn củng mạc đồng nghĩa với việc bác sĩ bị mù hoàn toàn trước 85% diện tích đáy mắt còn lại. Nếu vết rách nằm ở vùng "mù" đó không được phát hiện để dùng tia laser hàn gắn ngay, dịch lỏng sẽ lách qua, gây bong võng mạc và làm hoại tử hàng triệu nơ-ron thần kinh thị giác chỉ trong vài ngày.

5.1.3. Đánh giá chi tiết vùng hoàng điểm và đĩa thị giác (Macula and Optic Disc evaluation) để định vị mầm mống tân mạch

• (1) Ví dụ: Quá trình soi vùng trung tâm đáy mắt lúc này giống hệt như việc quan sát một khu rừng (võng mạc trung tâm) từ trên máy bay trực thăng qua một lớp sương mù mỏng (lớp máu dịch kính loãng). Dù sương mù có làm mờ đi một chút, nhưng ống nhòm chuyên dụng (thấu kính soi đáy mắt) vẫn giúp phi công phát hiện chính xác các đám cháy (búi tân mạch) hoặc các thân cây đã khô héo (vùng võng mạc thiếu máu) để lên phương án dập lửa.
• (2) Phân tích: Theo dữ liệu từ Thử nghiệm Lâm sàng Bệnh võng mạc Đái tháo đường (Diabetic Retinopathy Study - DRS), việc soi rõ vùng cực sau (posterior pole) khi dịch kính chưa đặc máu mang ý nghĩa tiên lượng sống còn. Cần phân định rạch ròi: kết quả "chức năng/triệu chứng" của bệnh nhân chỉ là sự suy giảm thị lực do lớp máu cản sáng; nhưng bản chất "giải phẫu bệnh/sinh lý" được bác sĩ ghi nhận qua thấu kính là sự hiện diện của các cấu trúc vi mạch dị thường. Bác sĩ sẽ quét tìm các búi tân mạch tại đĩa thị giác (NVD - Neovascularization of the Disc) hoặc tân mạch ở các vị trí khác (NVE). Về mặt sinh lý học, sự xuất hiện của các tân mạch này là bằng chứng tuyệt đối chứng minh toàn bộ hệ thống màng võng mạc xung quanh đang bị ngạt oxy mạn tính (thiếu máu cục bộ). Các tế bào võng mạc đang thoi thóp tiết ra yếu tố tăng trưởng (VEGF) sinh ra các mạch máu mới không có màng đáy bảo vệ này. Đây chính là nguồn cội phun ra dòng máu mà bệnh nhân đang nhìn thấy.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng ngụy biện cực đoan của bệnh nhân mắc các bệnh lý toàn thân là: "Tôi đã bị đái tháo đường 15 năm nay, bác sĩ chỉ cần đọc hồ sơ bệnh án và nghe tôi kể việc mắt đột nhiên thấy màn đen là đã thừa biết mắt tôi bị chảy máu dịch kính do biến chứng tiểu đường rồi. Không cần phải tốn tiền chiếu đèn soi ngược soi xuôi chói mắt làm gì, cứ cho tôi thuốc uống tan máu hoặc mổ luôn đi". Bằng chứng y học thực chứng đập tan tư duy suy diễn này. Lịch sử bệnh đái tháo đường chỉ cung cấp "yếu tố nguy cơ", nhưng hoàn toàn không thể chứng minh hình thái "giải phẫu bệnh" hiện tại. Một bệnh nhân đái tháo đường hoàn toàn có thể bị chảy máu mắt do một nguyên nhân cơ học khác như rách màng võng mạc do thoái hóa dịch kính. Nếu bác sĩ không soi tận mắt để xác nhận sự hiện diện thực tế của búi tân mạch (để chỉ định tiêm thuốc ức chế VEGF) mà lại mổ một cách mù quáng, hoặc nếu bệnh nhân chỉ có một lỗ rách móng ngựa nhưng lại bị điều trị nhầm theo hướng tiểu đường bằng cách cho thuốc uống chờ đợi, thì màng võng mạc sẽ bong toàn phần, dẫn đến cái chết vĩnh viễn của tế bào nón trung tâm. Chẩn đoán y khoa BẮT BUỘC phải dựa trên bằng chứng giải phẫu nhìn thấy được, không bao giờ được phép suy đoán.

5.1.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

• Phần A (Góc độ chuyên môn):

• Tình trạng xuất huyết dịch kính dù ở mức độ nhẹ (còn quan sát được võng mạc) vẫn BẮT BUỘC phải được đối xử như một tình trạng khẩn cấp đe dọa sinh tồn thần kinh thị giác. Bệnh nhân cần nhận diện các dấu hiệu lâm sàng chỉ điểm sự suy sụp giải phẫu ngay lập tức: Chớp sáng nhấp nháy mạnh ở góc mắt dù đã nhắm mắt [CẤP CỨU]; Mưa ruồi bay đột ngột ồ ạt tăng lên gấp nhiều lần chỉ trong vài giờ [CẤP CỨU]; Tầm nhìn xuất hiện một bức màn đen tĩnh lặng rủ xuống [CẤP CỨU].
• Về mặt cơ chế, lượng máu ít ỏi lơ lửng trong dịch kính chỉ là lớp ngụy trang. Nguy hiểm tột độ nằm ở chỗ: sự chảy máu đó là tiếng chuông báo động vật lý của việc màng thần kinh võng mạc đã bị lực cơ học xé toạc (Retinal Tear). Khi lỗ rách này hình thành, thủy dịch nội nhãn sẽ lập tức tràn vào khoảng không ảo, bóc tách màng võng mạc cảm thụ ra khỏi lớp biểu mô sắc tố (RPE). Sự bóc tách này cắt đứt hoàn toàn nguồn cung cấp oxy sống còn từ mạch máu hắc mạc. Nếu không được phát hiện bằng soi đáy mắt chu biên, vùng bong sẽ lan đến trung tâm hoàng điểm, gây hoại tử tế bào nón (apoptosis) không thể đảo ngược chỉ trong vòng 24 đến 48 giờ.
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Việc rỏ thuốc giãn đồng tử tối đa và khám đáy mắt toàn diện bằng sinh hiển vi kết hợp ấn củng mạc là một mệnh lệnh lâm sàng, BẮT BUỘC phải thực hiện ngay trong vòng 12-24 giờ đầu tiên kể từ khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng.

• Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• Sự chủ quan và sai lầm chết người của người bệnh là từ chối quy trình thăm khám chuẩn mực vì sợ tác dụng phụ tạm thời. Bệnh nhân thường ngụy biện: "Bác sĩ soi thấy võng mạc rồi bảo mắt tôi chỉ chảy ít máu thôi, vậy tôi xin phép không nhỏ thuốc giãn đồng tử đâu vì nhỏ xong mắt mờ lóa không tự lái xe về nhà được. Khi nào máu chảy đặc quánh mù hẳn thì tôi mới cho nhỏ thuốc kiểm tra".
• Bác sĩ nhãn khoa phản biện đanh thép: Sự từ chối này chính là hành động tự sát đối với đôi mắt của bạn. Con ngươi (đồng tử) nhỏ hẹp của bạn là cánh cửa đóng kín che giấu 85% diện tích đáy mắt. Vài giọt máu bác sĩ nhìn thấy qua khe cửa hẹp đó có thể xuất phát từ một lỗ rách khổng lồ đang xé toạc võng mạc bạn ở góc khuất. Thuốc giãn đồng tử chỉ làm bạn lóa mắt vài tiếng đồng hồ, nhưng nếu bạn từ chối nhỏ thuốc, bác sĩ sẽ không thể tìm thấy lỗ rách đó để bắn laser hàn lại. Việc bạn mang đôi mắt rách về nhà và từ chối kiểm tra sẽ tạo cơ hội cho màng võng mạc lột rụng hoàn toàn. Khi bạn đợi đến lúc "mù hẳn" mới quay lại, thì tế bào thần kinh của bạn đã thối rữa và chết vĩnh viễn do đứt gãy mạch máu nuôi, không một bác sĩ hay máy móc nào trên thế giới có thể cứu bạn sáng lại được nữa.
• TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC từ chối việc nhỏ thuốc giãn đồng tử theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa. TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý rời khỏi bệnh viện khi chưa được soi đáy mắt chu biên đầy đủ. Bạn BẮT BUỘC phải chấp nhận sự bất tiện lóa mắt tạm thời, phải nhờ người nhà đưa đón, để bác sĩ dùng các thiết bị chuyên dụng soi thấu mọi ngóc ngách trong nhãn cầu của bạn. Phát hiện vết rách sớm bằng soi đáy mắt chính là ranh giới sống còn giữa việc bạn giữ được ánh sáng hay chìm vào bóng tối vĩnh viễn.

• [3.1] Các triệu chứng điển hình của Xuất huyết dịch kính (ruồi bay trước mắt, nhìn mờ, màn đen, giảm thị lực đột ngột...).
• [10.4] Những quan niệm sai lầm thường gặp về thuốc cầm máu, thực phẩm chức năng, chế độ ăn hoặc các biện pháp dân gian trong điều trị và phòng ngừa xuất huyết dịch kính.
• [8.4] Tiên lượng thị lực theo từng nguyên nhân gây Xuất huyết dịch kính.