[4.1] Phân biệt viêm kết mạc do vi khuẩn với viêm kết mạc do vi-rút.
[4] Làm sao phân biệt viêm kết mạc do vi khuẩn với các nguyên nhân đỏ mắt khác?
4.1.1. Viêm kết mạc do vi khuẩn: Bản chất của phản ứng viêm mủ và sự phá hủy ngoại bào
- (1) Ví dụ: Một ca lâm sàng điển hình là bệnh nhân thức dậy vào buổi sáng, hai mi mắt dính chặt vào nhau bởi một lớp mủ đặc màu vàng hoặc xanh lá cây. Ngay cả khi bệnh nhân rửa sạch, lớp mủ này vẫn tiếp tục đùn ra nhanh chóng từ cùng đồ (nếp gấp kết mạc) chỉ sau 10 đến 15 phút.
- (2) Phân tích: Theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực (Preferred Practice Pattern - PPP) về Viêm kết mạc của Học viện Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), viêm kết mạc do vi khuẩn (phổ biến nhất là Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, và Haemophilus influenzae) hoạt động theo cơ chế tấn công ngoại bào. Khi vi khuẩn bám dính vào màng tế bào biểu mô kết mạc nhãn cầu và kết mạc mi, chúng tiết ra các ngoại độc tố (exotoxin). Độc tố này phá vỡ tính toàn vẹn của lớp biểu mô bề mặt, ngay lập tức kích hoạt hệ thống miễn dịch bẩm sinh. Mạch máu dưới kết mạc giãn nở tối đa (gây triệu chứng mắt đỏ rực), giải phóng một lượng khổng lồ bạch cầu đa nhân trung tính (neutrophil) xuyên mạch đi vào mô đệm kết mạc. Phân định rạch ròi ở đây: Triệu chứng "đổ ghèn mủ vàng xanh" chỉ là chất thải chức năng của nhãn cầu, trong khi bản chất giải phẫu bệnh chính là một bãi chiến trường chứa xác vi khuẩn, bạch cầu đã chết và các tế bào biểu mô kết mạc bị hoại tử tróc ra. Chừng nào quần thể vi khuẩn chưa bị tiêu diệt, hệ thống tế bào đài (goblet cells) ở kết mạc vẫn bị kích thích sản xuất dịch nhầy quá mức, trộn lẫn với xác bạch cầu tạo thành mủ liên tục.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng vô cùng phổ biến của bệnh nhân là cho rằng "Chỉ cần rửa mắt liên tục bằng nước muối sinh lý để đẩy hết mủ ra ngoài là mắt sẽ tự khỏi vi khuẩn". Phản biện bằng giải phẫu bệnh: Nước muối sinh lý chỉ có tác dụng cơ học trên bề mặt, làm trôi đi lớp mủ (triệu chứng), hoàn toàn không thể phá vỡ vách tế bào peptidoglycan của vi khuẩn đang cắm sâu và nhân lên bên trong lớp mô đệm kết mạc. Vi khuẩn vẫn tiếp tục phân chia, tiết độc tố làm tổn thương màng đáy biểu mô kết mạc. Nếu bệnh nhân chỉ rửa nước muối mà không dùng kháng sinh đặc hiệu, vi khuẩn sẽ phát triển mạnh hơn, vượt qua hàng rào biểu mô kết mạc và lan sang tấn công biểu mô giác mạc, gây viêm loét giác mạc do vi khuẩn.
4.1.2. Viêm kết mạc do vi-rút: Sự xâm nhập nội bào và phản ứng lympho nang
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân đến khám với tình trạng một mắt đỏ rực, sau đó lây nhanh sang mắt thứ hai trong vòng 24-48 giờ. Bệnh nhân phàn nàn rằng mắt chảy nước liên tục trong vắt như nước mưa, cộm xốn như có cát trong mắt, chói sáng khi nhìn đèn, và khi sờ vào vùng trước tai (hạch trước tai) thấy nổi cục và đau tức.
- (2) Phân tích: Dữ liệu từ AAO PPP chỉ ra rằng viêm kết mạc do vi-rút (chiếm tới 80% là do Adenovirus) có cơ chế bệnh sinh hoàn toàn khác biệt. Vi-rút không nằm ngoài tế bào như vi khuẩn mà xâm nhập trực tiếp vào bên trong bào tương và nhân của tế bào biểu mô kết mạc. Tại đây, vi-rút "bắt cóc" bộ máy di truyền của tế bào để nhân bản, sau đó làm tế bào biểu mô vỡ tung (apoptosis và hoại tử). Quá trình vỡ tế bào này làm bộc lộ các đầu mút thần kinh cảm giác giác mạc và kết mạc, giải thích bản chất giải phẫu của triệu chứng chói sáng và cộm xốn dữ dội dù không hề có dị vật. Đồng thời, hệ miễn dịch không huy động bạch cầu trung tính như vi khuẩn, mà huy động tế bào lympho. Các tế bào lympho tập trung thành từng cụm tại lớp đệm của kết mạc mi và cùng đồ, tạo ra các "nang kết mạc" (follicles) nhô lên như những hạt sago bán trong suốt. Về mặt chức năng, sự tăng tiết dịch trong viêm kết mạc do vi-rút chủ yếu đến từ tuyến lệ chính do phản xạ kích thích thần kinh, tạo ra dịch trong suốt chứa nhiều vi-rút, hoàn toàn khác với mủ của vi khuẩn.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Rất nhiều bác sĩ tuyến dưới và bệnh nhân mang lầm tưởng nguy hiểm: "Bị viêm kết mạc do vi-rút thì cứ nhỏ thuốc kháng sinh phổ rộng để phòng ngừa bội nhiễm vi khuẩn và giúp mắt nhanh khỏi". Phản biện bằng cơ chế sinh lý dược và giải phẫu: Các loại thuốc nhỏ mắt kháng sinh chỉ được thiết kế để nhắm vào cấu trúc đặc thù của vi khuẩn (như ức chế tổng hợp vách tế bào hoặc ribosome của vi khuẩn). Vi-rút Adenovirus không hề có các cấu trúc này và lại đang nằm ẩn vấp bên trong tế bào biểu mô kết mạc của chính người bệnh. Việc nhỏ kháng sinh hoàn toàn vô tác dụng với vi-rút. Tệ hại hơn, các chất bảo quản có trong thuốc nhỏ mắt kháng sinh (như Benzalkonium chloride - BAK) sẽ gây độc trực tiếp lên hệ thống vi nhung mao của tế bào biểu mô giác mạc, làm tế bào biểu mô bong tróc nhanh hơn, phá hủy màng phim nước mắt, từ đó tước đi lớp rào chắn bảo vệ tự nhiên của nhãn cầu, khiến viêm kết mạc do vi-rút mất nhiều tuần hơn để phục hồi sinh lý bình thường.
4.1.3. Sự hình thành màng giả (Pseudomembrane): Dấu hiệu cảnh báo mức độ hoại tử sâu
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân bị viêm kết mạc lây lan trong đợt dịch, mi mắt sưng phù lật không lên. Khi bác sĩ lật mi miết tăm bông, phát hiện một lớp màng trắng xám bám chặt vào kết mạc mi trên, khi bóc lớp màng này ra thì mô bên dưới rướm máu tươi.
- (2) Phân tích: Sự hình thành màng giả có thể gặp ở cả viêm kết mạc do vi-rút (thường là Adenovirus type 8, 19, 37 gây viêm giác kết mạc dịch tễ) và vi khuẩn (như vi khuẩn bạch hầu hoặc liên cầu). Về mặt giải phẫu bệnh, màng giả là kết quả của một phản ứng viêm hoại tử mức độ nặng. Quá trình viêm giải phóng một lượng lớn fibrinogen từ các mao mạch kết mạc bị tổn thương. Fibrinogen đông đặc lại thành mạng lưới fibrin ngay trên bề mặt biểu mô kết mạc, "bện" chặt vào các tế bào biểu mô đang hoại tử và các tế bào viêm, tạo thành một tấm thảm kết dính. Ranh giới sinh lý ở đây rất rõ ràng: màng giả không phải là chất tiết nổi bồng bềnh trên nước mắt, mà nó đã gắn kết vào lớp màng đáy của biểu mô kết mạc.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một sai lầm trong nhận thức lâm sàng là: "Màng giả ở mắt cũng giống như mủ thông thường, chỉ cần nhỏ thuốc rửa mắt vài ngày lớp màng này sẽ tự tan hoặc rụng đi". Phản biện bằng giải phẫu bệnh: Mạng lưới fibrin của màng giả cực kỳ bền vững và không thể bị hòa tan bởi nước muối hay thuốc nhỏ mắt thông thường. Nếu để màng giả tồn tại lâu trên bề mặt kết mạc, các nguyên bào sợi (fibroblasts) sẽ xâm nhập vào mạng lưới fibrin này. Sự tăng sinh nguyên bào sợi sẽ biến màng giả thành một mô sẹo xơ cứng vĩnh viễn (sẹo hóa kết mạc), gây co rút cùng đồ, dính mi mắt vào nhãn cầu (symblepharon), làm hỏng toàn bộ hệ thống ống tuyến lệ phụ và các tế bào đài, dẫn đến khô mắt vĩnh viễn không thể chữa trị. Do đó, màng giả bắt buộc phải được bác sĩ bóc tách cơ học tại phòng khám trước khi quá trình xơ hóa diễn ra.
4.1.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn):
Bên cạnh các nguyên nhân gây viêm kết mạc thông thường, viêm kết mạc mủ tối cấp do vi khuẩn lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae) là một tình trạng đe dọa mù lòa vĩnh viễn.
- Triệu chứng cần nhận biết: Mủ vàng xanh đặc quánh tuôn trào liên tục ngay cả khi vừa lau sạch trong vòng 5-10 phút [CẤP CỨU]; Mi mắt sưng nề đỏ tấy không thể tự mở [CẤP CỨU]; Đau nhức nhãn cầu dữ dội kèm theo giảm thị lực đột ngột [CẤP CỨU].
- Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Vi khuẩn lậu cầu sở hữu hệ thống enzyme protease mạnh mẽ, có khả năng xuyên thủng trực tiếp lớp biểu mô giác mạc nguyên vẹn (điều mà hầu hết các vi khuẩn khác không làm được). Khi xâm nhập vào lớp nhu mô giác mạc (stroma), vi khuẩn lậu gây hoại tử tiêu sừng cấp tính, làm tan chảy các sợi collagen của giác mạc, dẫn đến thủng giác mạc, thoát dịch thủy dịch, xẹp tiền phòng và đưa vi khuẩn vào nội nhãn gây viêm nội nhãn toàn bộ (endophthalmitis).
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Quá trình hoại tử và thủng nhãn cầu do lậu cầu có thể diễn ra chỉ trong vòng 24 đến 48 giờ tính từ khi phát bệnh.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- Ví dụ về sự chủ quan: Rất nhiều bệnh nhân khi thấy mắt đổ mủ xối xả lại tự ngụy biện rằng: "Chắc do mình đi đường bị bụi, viêm kết mạc thông thường thôi, ra hiệu thuốc mua lọ V.Rohto hay kháng sinh Tetracyclin tra vài ngày là khỏi, nếu chưa khỏi thì lấy lá trầu không xông mắt".
- Phản biện đanh thép: Suy nghĩ trì hoãn này là một sai lầm chết người tước đoạt đôi mắt của bạn mãi mãi. Bác sĩ khẳng định: Mọi loại thuốc nhỏ mắt bán tự do hay các bài thuốc dân gian như xông lá hoàn toàn vô giá trị trước enzyme phá hủy màng tế bào của vi khuẩn lậu cầu. Trong lúc bạn cố gắng ở nhà tự nhỏ thuốc và chờ đợi, hàng triệu vi khuẩn đang theo đúng nghĩa đen là "ăn mòn" và làm tan chảy lớp vỏ giác mạc trong suốt của bạn. Khi giác mạc đã thủng, con mắt đó bị phá hủy cấu trúc hoàn toàn, thị lực biến mất vĩnh viễn và không một phẫu thuật nào có thể hồi phục lại trạng thái ban đầu, thậm chí phải múc bỏ nhãn cầu để tránh nhiễm trùng huyết.
- Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý mua bất kỳ loại thuốc nhỏ mắt nào. TUYỆT ĐỐI KHÔNG băng kín mắt (việc băng mắt tạo môi trường yếm khí và nhiệt độ cao giúp vi khuẩn sinh sôi tàn phá mắt nhanh hơn gấp nhiều lần). BẮT BUỘC phải đến phòng khám chuyên khoa Mắt hoặc bệnh viện có khoa Mắt cấp cứu ngay lập tức để được cấy mủ định danh vi khuẩn và tiêm kháng sinh toàn thân liều cao kết hợp rửa mắt chuyên dụng. Bạn đang chạy đua với thời gian tính bằng giờ để cứu lấy nhãn cầu của mình.
