[6.1] Chẩn đoán lâm sàng viêm kết mạc do vi khuẩn dựa trên triệu chứng và khám bằng đèn khe.

6.1.1. Phân tích bản chất sinh lý bệnh của dịch tiết mủ (Triệu chứng cơ năng)

• (1) Ví dụ: Một bệnh nhân đến khám vào buổi sáng, than phiền rằng hai mi mắt dính chặt vào nhau bởi một lớp mủ đặc quánh màu vàng hoặc xanh lá cây. Ngay cả khi bệnh nhân vào nhà vệ sinh rửa sạch, chỉ 15 đến 30 phút sau, lớp mủ này lại tiếp tục đùn ra từ nếp gấp khóe mắt trong, che lấp một phần tầm nhìn.
• (2) Phân tích: Theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực (Preferred Practice Pattern - PPP) của Học viện Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), sự hình thành mủ đặc (purulent discharge) là đặc trưng giải phẫu bệnh cốt lõi để phân biệt viêm kết mạc do vi khuẩn với do vi-rút. Khi vi khuẩn (như Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae) bám dính vào lớp biểu mô kết mạc, chúng giải phóng ngoại độc tố. Dấu hiệu hóa hướng động từ tổ chức hoại tử kích hoạt hàng loạt bạch cầu đa nhân trung tính (neutrophil) từ các mao mạch dưới kết mạc xuyên mạch thoát ra ngoài bề mặt niêm mạc để thực bào vi khuẩn. Bản chất giải phẫu học của "dịch mủ" chính là một hỗn hợp đặc quánh bao gồm: xác bạch cầu đã chết sau khi nuốt vi khuẩn, xác tế bào biểu mô kết mạc bị hoại tử bong tróc, và lượng lớn dịch nhầy (mucin) tiết ra từ sự phản ứng quá mức của hệ thống tế bào đài (goblet cells). Sự tái tạo mủ liên tục chứng tỏ mầm bệnh ngoại bào vẫn đang hoạt động mạnh mẽ, không ngừng kích thích hệ miễn dịch bẩm sinh.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng y khoa vô cùng phổ biến của người bệnh là: "Mủ trong mắt chỉ là chất bẩn sinh ra do mắt bị nhiễm bụi, chỉ cần dùng bông gòn tẩm nước muối sinh lý lau sạch nhiều lần trong ngày là mắt sẽ tự khỏi". Phản biện bằng giải phẫu bệnh học: Việc lau sạch mủ bề mặt chỉ là hành động dọn dẹp "bãi rác" của chiến trường viêm nhiễm, hoàn toàn không chạm được tới đội quân vi khuẩn đang cắm rễ và nhân lên mạnh mẽ bên dưới lớp màng đáy (basement membrane) của kết mạc. Nếu bệnh nhân chỉ rửa bề mặt mà từ chối sử dụng kháng sinh đặc hiệu, vi khuẩn sẽ tiếp tục tiết độc tố, tàn phá lớp biểu mô, từ đó bùng phát lan rộng sang lớp biểu mô giác mạc kề cận, biến một tình trạng viêm niêm mạc thông thường thành ổ loét giác mạc đe dọa thị lực.

6.1.2. Đánh giá cấu trúc nhú gai và sự cương tụ mạch máu qua sinh hiển vi (Khám thực thể bằng đèn khe)

• (1) Ví dụ: Bác sĩ yêu cầu bệnh nhân đặt cằm lên máy sinh hiển vi (đèn khe). Quan sát dưới độ phóng đại 16x, bác sĩ thấy phần kết mạc nhãn cầu (lòng trắng) đỏ rực, các mạch máu giãn to ngoằn ngoèo. Khi bác sĩ lật mi trên của bệnh nhân lên, bề mặt kết mạc mi hiện ra không hề trơn láng mà sần sùi với hàng trăm điểm nhô lên li ti màu đỏ (nhú gai - papillae).
• (2) Phân tích: Đèn khe (slit-lamp) là một công cụ quang học cho phép bác sĩ bóc tách không gian ba chiều của hệ thống mạch máu nhãn cầu. Hiện tượng "đỏ mắt" (cương tụ kết mạc) thực chất là sự giãn nở sinh lý tối đa của hệ thống mao mạch kết mạc nông dưới tác động của các chất trung gian hóa học (như Prostaglandin) nhằm đưa máu chứa bạch cầu đến ổ viêm. Cấu trúc quan trọng nhất cần chẩn đoán phân biệt ở đây là "nhú gai" (papillae). Về mặt giải phẫu vi thể, nhú gai trong nhiễm khuẩn cấp tính được hình thành khi các tế bào viêm (chủ yếu là bạch cầu trung tính) thâm nhiễm ồ ạt vào mô đệm kết mạc, đẩy màng biểu mô lồi lên. Đặc điểm nhận diện cốt lõi dưới đèn khe là: ở trung tâm của mỗi nhú gai luôn có một lõi mạch máu (mao mạch) mọc thẳng đứng đâm xuyên lên để nuôi dưỡng. Cấu trúc này khác biệt hoàn toàn với "nang" (follicles) xuất hiện trong viêm kết mạc do vi-rút (nang là sự phì đại của tổ chức lympho, có màu nhạt, bán trong suốt và các mạch máu chỉ chạy bao quanh rìa nang chứ không đâm xuyên vào trung tâm).
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Rất nhiều dược sĩ đứng quầy tuyến cơ sở và bệnh nhân mang lầm tưởng nguy hiểm: "Mắt đỏ rực như máu thế này là do đứt vỡ mạch máu, cần phải nhỏ thuốc chứa chất co mạch máu (như Naphazoline, Tetrahydrozoline) để làm mạch máu teo nhỏ lại, mắt sẽ trắng ra và nhanh khỏi". Phản biện bằng sinh lý học tuần hoàn: Sự giãn nở mạch máu (cương tụ) trong đợt nhiễm khuẩn không phải là sự xuất huyết vỡ mạch, mà là một cơ chế phòng ngự chủ động sống còn của cơ thể để vận chuyển quân đội (bạch cầu) đến tiêu diệt vi khuẩn. Việc sử dụng thuốc co mạch tước đoạt hoàn toàn vũ khí miễn dịch tự nhiên này, gây ra tình trạng thiếu máu cục bộ (ischemia) tại bề mặt nhãn cầu. Khi mạch máu bị siết chặt, bạch cầu không thể đến được ổ viêm, vi khuẩn sẽ được giải phóng khỏi sự kiểm soát miễn dịch, bùng phát sinh sôi theo cấp số nhân và ăn mòn cấu trúc mắt tồi tệ hơn gấp nhiều lần sau khi tác dụng tạm thời của thuốc co mạch biến mất (hiện tượng dội ngược - rebound).

6.1.3. Xác định ranh giới tổn thương bằng xét nghiệm nhuộm Fluorescein dưới ánh sáng xanh Cobalt

• (1) Ví dụ: Bệnh nhân viêm kết mạc than phiền có triệu chứng chói sáng khi nhìn đèn. Bác sĩ nhỏ một giọt thuốc nhuộm Fluorescein màu vàng cam vào mắt bệnh nhân. Khi chuyển máy sinh hiển vi sang chế độ ánh sáng xanh Cobalt (Cobalt blue filter), bác sĩ quan sát thấy vùng ranh giới giữa kết mạc và giác mạc, cũng như 1/3 dưới của tròng đen, xuất hiện hàng loạt các chấm phát quang màu xanh lục bảo.
• (2) Phân tích: Dựa trên các hướng dẫn của Viện Mắt Quốc gia Hoa Kỳ, nhuộm Fluorescein bề mặt nhãn cầu là thủ thuật bắt buộc để xác định xem rào cản thấu kính quang học đã bị phá vỡ hay chưa. Về mặt sinh lý, lớp biểu mô giác mạc nguyên vẹn liên kết với nhau bằng các cầu nối chặt (tight junctions) có tính kỵ nước mạnh, ngăn không cho phân tử Fluorescein ngấm vào. Tuy nhiên, ngoại độc tố của vi khuẩn tụ cầu (Staphylococcus aureus) thường xuyên hòa tan vào màng phim nước mắt và dội xuống 1/3 dưới của giác mạc, gây ngộ độc trực tiếp làm hoại tử lớp biểu mô vảy bề mặt. Sự bong tróc hàng ngàn tế bào này tạo ra các lỗ khuyết vi thể. Thuốc nhuộm Fluorescein ngay lập tức len lỏi qua các lỗ hổng này, ngấm vào lớp màng đáy ưa nước và phát quang rực rỡ dưới tia cực tím, tạo ra hình ảnh "viêm giác mạc chấm nông" (Superficial Punctate Keratitis - SPK). Sự phát quang này vẽ ra một bản đồ tổn thương giải phẫu chính xác tuyệt đối mà mắt thường không bao giờ nhìn thấy được.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân thường có tâm lý từ chối và ngụy biện: "Mắt tôi chỉ đau cộm và đổ mủ bên ngoài rìa, tròng đen vẫn nhìn rõ bình thường, bác sĩ không cần phải nhỏ thuốc nhuộm màu vàng làm gì cho cay mắt và tốn kém". Phản biện bằng sinh lý tế bào: Cảm giác đau cộm hay thị lực tạm thời nhìn rõ không phản ánh được tính toàn vẹn của lớp màng biểu mô ở mức độ vi thể. Những chấm phát quang nhỏ li ti do độc tố vi khuẩn gây ra chính là "cửa ngõ giải phẫu" hoàn hảo. Nếu bác sĩ không phát hiện ra sự sụp đổ hàng rào này qua bước nhuộm Fluorescein để lập tức thay đổi phác đồ sang kháng sinh liều cao, vi khuẩn viêm kết mạc sẽ lập tức chui qua các lỗ khuyết này để tiến sâu vào nhu mô giác mạc (stroma). Khi vi khuẩn đã chui qua hàng rào, một ổ loét giác mạc tàn khốc sẽ bùng phát chỉ trong vòng 24 giờ tiếp theo, đe dọa trực tiếp đến thị lực vĩnh viễn của bệnh nhân.

6.1.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

Phần A (Góc độ chuyên môn):

Trong quá trình chẩn đoán lâm sàng viêm kết mạc do vi khuẩn, việc bắt gặp hình thái Viêm kết mạc mủ tối cấp do vi khuẩn lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae) - thường lây từ cơ quan sinh dục qua bàn tay - là một tình trạng cấp cứu nhãn khoa cực kỳ nghiêm trọng, đe dọa thủng nhãn cầu và mù lòa vĩnh viễn chỉ tính bằng giờ.

• Triệu chứng cần nhận biết: Mủ vàng xanh đặc quánh tuôn trào xối xả liên tục khỏi khe mi, lau sạch mủ thì chỉ 10 phút sau mủ lại đùn ra đầy tràn toàn bộ mắt [CẤP CỨU]; Mi mắt sưng nề đỏ tấy, căng cứng đến mức bệnh nhân không thể dùng cơ nâng mi để tự mở mắt [CẤP CỨU]; Mắt đau buốt nhức nhối dữ dội kèm theo giác mạc (tròng đen) xuất hiện đốm trắng đục lở loét [CẤP CỨU].
• Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Không giống như các vi khuẩn thông thường phải chờ có sự bong tróc biểu mô mới xâm nhập được giác mạc, vi khuẩn lậu cầu sở hữu cấu trúc pili đặc thù và hệ thống enzyme protease cực kỳ độc hại. Chúng có khả năng bám dính và xuyên thủng trực tiếp lớp màng biểu mô giác mạc nguyên vẹn khỏe mạnh. Khi tràn vào lớp nhu mô (stroma), lậu cầu kích hoạt phản ứng viêm hoại tử giải phóng lượng lớn men collagenase, làm tan chảy (melting) toàn bộ các bó sợi collagen cấu trúc thấu kính giác mạc, dẫn đến thủng giác mạc ồ ạt, thoát dịch thủy dịch, xẹp tiền phòng và đưa vi khuẩn vào nội nhãn gây viêm nội nhãn toàn bộ.
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tốc độ hoại tử tiêu sừng và đục thủng giác mạc do lậu cầu có thể diễn ra với tốc độ hủy diệt vô cùng tàn khốc, chỉ trong vòng 24 đến 48 giờ tính từ lúc triệu chứng mủ bùng phát.

Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• Ví dụ về sự chủ quan: Rất nhiều bệnh nhân khi thấy mắt đổ mủ xối xả sưng phù đột ngột (đặc biệt sau những chuyến đi có sử dụng chung khăn tắm hoặc quan hệ tình dục không an toàn) thường tự ngụy biện vì tâm lý e ngại: "Chắc do mình đi ngoài đường bụi bẩn quá nên bị đau mắt đỏ nặng thôi, cứ chạy ra hiệu thuốc mua lọ nước muối sinh lý rửa liên tục và tra tuýp thuốc mỡ Tetracyclin bôi ngoài da vài ngày là khỏi, nếu không đỡ thì lấy lá trầu không đắp lên mắt cho mát".
• Phản biện đanh thép: Sự ngụy biện che giấu bệnh sử và tâm lý tự làm bác sĩ này là hành động tự tay tước đoạt đôi mắt của bạn mãi mãi. Bác sĩ nhãn khoa khẳng định mạnh mẽ: Mọi loại thuốc nhỏ mắt kháng viêm bán tự do hay các bài thuốc dân gian như xông lá, đắp nóng lạnh hoàn toàn vô giá trị trước enzyme phá hủy cấu trúc của vi khuẩn lậu cầu. Trong lúc bạn đang tự thỏa mãn với việc bôi thuốc ở nhà và hy vọng mủ ngừng chảy, hàng triệu vi khuẩn lậu đang theo đúng nghĩa đen là "ăn mòn" và làm tan chảy vỏ giác mạc trong suốt của bạn. Khi giác mạc đã bị đục thủng, toàn bộ cấu trúc nhãn cầu bị phá hủy vĩnh viễn, thị lực biến mất hoàn toàn, và bác sĩ buộc phải múc bỏ nhãn cầu của bạn để ngăn chặn vi khuẩn tràn vào dòng máu gây nhiễm trùng huyết đe dọa đến tính mạng.
• Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý mua thuốc nhỏ mắt hay thuốc mỡ tra mắt. TUYỆT ĐỐI KHÔNG dùng gạc, bông hay băng dính băng kín mắt (việc băng kín vô tình tạo ra môi trường yếm khí, ủ nhiệt độ cao như lồng ấp, giúp vi khuẩn lậu sinh sôi tàn phá nhãn cầu nhanh gấp hàng chục lần). BẮT BUỘC phải đến ngay thẳng khoa Mắt cấp cứu của bệnh viện tuyến cao nhất lập tức để khai báo trung thực triệu chứng. Bạn cần được bác sĩ lấy mủ cấy định danh vi khuẩn, rửa mắt liên tục bằng dung dịch chuyên dụng và tiêm tĩnh mạch kháng sinh toàn thân liều cao ngay tức khắc. Bạn đang chạy đua với tử thần để giữ lại cấu trúc nhãn cầu, tuyệt đối không được phép chậm trễ dù chỉ một giờ.

• [6.3] Những trường hợp cần tìm nguyên nhân đặc biệt của viêm kết mạc do vi khuẩn (ví dụ: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis).
• [9.1] chăm sóc người Người bị viêm kết mạc do vi khuẩn - Vệ sinh mắt đúng cách và xử lý ghèn mắt.
• [6.2] Chỉ định lấy bệnh phẩm để nhuộm soi, nuôi cấy hoặc xét nghiệm vi sinh đối với viêm kết mạc do vi khuẩn.