[5.2] Thời gian có khả năng lây Viêm kết mạc do vi khuẩn và các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ lây lan.

5.2.1. Động học thời gian lây nhiễm: Sự phụ thuộc vào tải lượng vi khuẩn và can thiệp kháng sinh

• (1) Ví dụ: Một học sinh bị viêm kết mạc vi khuẩn thức dậy với lượng mủ vàng đặc kín hai mắt. Phụ huynh đưa con đi khám, nhỏ thuốc kháng sinh vào buổi trưa và thấy chiều mắt con đã bớt đỏ, giảm mủ rõ rệt. Phụ huynh cho rằng thời kỳ lây bệnh đã hết nên sáng hôm sau lập tức đưa con trở lại trường học, kết quả là lây bệnh cho các bạn học cùng bàn.
• (2) Phân tích: Theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực (Preferred Practice Pattern - PPP) của Học viện Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), thời gian lây nhiễm của viêm kết mạc do vi khuẩn hoàn toàn không được đo đếm bằng cảm giác chủ quan "hết đỏ hay hết mủ", mà được quyết định bởi tải lượng vi khuẩn (bacterial load) đang sống sót trên bề mặt nhãn cầu. Trong môi trường tự nhiên không có can thiệp y tế, thời kỳ lây lan bắt đầu ngay cả trước khi triệu chứng xuất hiện (giai đoạn ủ bệnh khi vi khuẩn đang bám dính vào màng biểu mô) và có thể kéo dài liên tục từ 7 đến 14 ngày chừng nào vi khuẩn vẫn tiếp tục phân chia nội bào hoặc ngoại bào. Khi bệnh nhân bắt đầu được nhỏ thuốc kháng sinh đặc hiệu, hoạt chất kháng sinh cần thời gian để phá vỡ cấu trúc vách peptidoglycan hoặc ức chế quá trình tổng hợp DNA của vi khuẩn. Sự sụt giảm số lượng vi khuẩn (Colony Forming Units - CFU) diễn ra nhanh chóng, nhưng về mặt vi sinh học, phải mất tối thiểu 24 đến 48 giờ kể từ giọt kháng sinh đầu tiên thì nồng độ vi khuẩn mới thực sự rớt xuống dưới "ngưỡng lây nhiễm tối thiểu" (infectious dose). Do đó, bác sĩ chuyên khoa luôn yêu cầu cách ly tối thiểu 48 giờ sau khi dùng kháng sinh chứ không phải dựa trên việc sạch triệu chứng.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng y khoa vô cùng tai hại của người bệnh là: "Chỉ cần mắt ngừng đổ mủ vàng là vi khuẩn đã chết hết, mắt không còn khả năng lây cho người khác, lúc đó có thể dừng nhỏ thuốc kháng sinh để tránh hại mắt". Phản biện bằng sinh lý bệnh và dược lý: Dịch mủ vàng xanh thực chất chỉ là "bãi rác" chứa xác bạch cầu trung tính và các tế bào hoại tử, nó không đại diện cho toàn bộ quần thể vi khuẩn. Khi lượng mủ giảm đi, đó chỉ là dấu hiệu cho thấy hệ thống miễn dịch bẩm sinh đã ngừng phản ứng viêm ồ ạt. Tuy nhiên, hàng triệu cá thể vi khuẩn mang đặc tính "chống chịu" (persister cells) vẫn đang lẩn khuất sâu trong các hốc vi thể (crypts) của nếp gấp kết mạc cùng đồ. Nếu bệnh nhân tự ý dừng kháng sinh ngay khi hết mủ, nồng độ thuốc trong màng phim nước mắt sẽ lập tức tụt xuống dưới Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC). Việc này giải phóng các vi khuẩn còn sống sót, kích hoạt chúng đột biến gen để sinh ra chủng kháng thuốc. Khi đó, thời gian lây nhiễm không những bị kéo dài thêm nhiều tuần mà bệnh nhân còn trở thành nguồn phát tán siêu vi khuẩn kháng kháng sinh ra cộng đồng, gây ra các đợt dịch viêm kết mạc không thể kiểm soát bằng thuốc thông thường.

5.2.2. Yếu tố ảnh hưởng từ sinh lý màng phim nước mắt của người tiếp nhận (Host Immunity Factor)

• (1) Ví dụ: Hai nhân viên văn phòng cùng chạm tay vào một nắm cửa có dính dịch tiết chứa vi khuẩn Staphylococcus aureus từ một bệnh nhân khác, sau đó cả hai cùng vô tình dụi tay lên mắt. Một người (hay làm việc máy tính, ít chớp mắt) bị viêm kết mạc mủ bùng phát chỉ sau 24 giờ. Người còn lại (không bị khô mắt, sinh hoạt điều độ) thì hoàn toàn không có bất kỳ triệu chứng viêm nhiễm nào.
• (2) Phân tích: Y văn nhãn khoa chứng minh rõ ràng: Vi khuẩn chạm vào mắt chưa chắc đã gây bệnh. Mức độ lây lan phụ thuộc sống còn vào sự toàn vẹn giải phẫu của hàng rào phòng ngự trên bề mặt nhãn cầu người tiếp nhận. Ở một nhãn cầu khỏe mạnh, màng phim nước mắt được tiết ra liên tục bao gồm lớp nhầy (mucin) dưới cùng, lớp nước ở giữa và lớp lipid trên cùng. Lớp nước chứa một kho vũ khí sinh học khổng lồ: Enzyme lysozyme (trực tiếp cắt đứt vách màng vi khuẩn), Lactoferrin (gắn kết các ion sắt khiến vi khuẩn chết đói) và Kháng thể tiết IgA (sIgA - làm nhiệm vụ ngưng kết vi khuẩn thành từng cụm không cho chúng bám vào tế bào biểu mô). Khi mắt chớp, lực cơ học của mi mắt hoạt động như một cần gạt nước, đẩy toàn bộ vi khuẩn đã bị ngưng kết trôi tuột xuống cống thoát nước ở góc mắt (ống lệ tỵ). Tuy nhiên, ở người bị hội chứng khô mắt (như người làm việc văn phòng nhìn màn hình làm giảm tần số chớp mắt), lớp nước bay hơi nhanh, nồng độ enzyme diệt khuẩn sụt giảm nghiêm trọng. Quan trọng hơn, sự khô hạn làm tế bào biểu mô bề mặt giác-kết mạc bị nứt nẻ, tạo ra các vi chấn thương (micro-abrasions). Đây chính là cửa ngõ giải phẫu hoàn hảo để vi khuẩn xâm nhập sâu vào mô đệm, bỏ qua hoàn toàn hàng rào bảo vệ bề mặt, khiến tỷ lệ lây nhiễm thành công tăng vọt.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến trong dân gian là: "Cùng một môi trường lây nhiễm, ai có sức đề kháng cơ thể yếu, hay ốm vặt thì mới dễ bị lây đau mắt đỏ, còn người khỏe mạnh tập thể dục cường độ cao thì miễn nhiễm". Phản biện bằng sinh lý miễn dịch cục bộ: Hệ thống miễn dịch toàn thân (thể hiện qua bạch cầu trong máu và kháng thể IgG) bị ngăn cách gần như hoàn toàn với bề mặt nhãn cầu bởi hàng rào máu-mắt (blood-ocular barrier) và do giác mạc hoàn toàn không có mạch máu. "Sức đề kháng" bảo vệ bề mặt mắt là một hệ thống miễn dịch niêm mạc tại chỗ (mucosal immunity) hoàn toàn độc lập. Một vận động viên thể hình có sức khỏe toàn thân tuyệt vời nhưng lại lạm dụng kính áp tròng làm xước biểu mô giác mạc và suy giảm lượng nước mắt, thì nguy cơ viêm kết mạc lây nhiễm của người đó vẫn cao gấp hàng chục lần so với một người già yếu ốm bệnh nhưng có lớp màng phim nước mắt nguyên vẹn và không có thói quen dụi mắt. Việc đánh đồng miễn dịch toàn thân với miễn dịch tại chỗ của nhãn cầu làm người khỏe mạnh chủ quan bỏ qua các biện pháp bảo vệ mắt.

5.2.3. Yếu tố ảnh hưởng từ lý hóa môi trường ngoại cảnh (Environmental Factor)

• (1) Ví dụ: Các đợt bùng phát lây lan viêm kết mạc do vi khuẩn với số lượng lớn thường xảy ra vào các tháng giao mùa với đặc trưng thời tiết nồm ẩm (độ ẩm không khí rất cao), nhưng lại suy giảm mạnh và biến mất vào những tháng mùa đông hanh khô nứt nẻ hoặc mùa hè nắng gắt cực độ.
• (2) Phân tích: Khả năng lây lan gián tiếp phụ thuộc vào sức chống chịu của vách tế bào vi khuẩn khi nằm trên các vật thể trung gian (fomites) như mặt bàn, đồ chơi, hay khăn tắm. Về mặt sinh lý học vi sinh, hầu hết vi khuẩn gây viêm kết mạc không hình thành bào tử bảo vệ. Sự sống sót của chúng phụ thuộc vào việc duy trì áp suất thẩm thấu nội bào. Trong môi trường độ ẩm không khí cao, vi khuẩn duy trì được lớp nước bao quanh màng tế bào, thậm chí tạo màng sinh học (biofilm) trên bề mặt các vật dụng ẩm ướt, kéo dài thời gian phát tán từ vài giờ lên đến vài ngày. Ngược lại, bức xạ tia cực tím (UV) từ ánh nắng mặt trời có khả năng xuyên thấu và bẻ gãy trực tiếp các liên kết phân tử DNA trong nhân vi khuẩn. Cùng với đó, không khí hanh khô làm bốc hơi toàn bộ lượng nước dự trữ, gây ra hiện tượng co rút chất nguyên sinh (plasmolysis) và làm vỡ màng tế bào vi khuẩn, tiêu diệt mầm bệnh trước khi chúng kịp tìm thấy nhãn cầu của vật chủ mới.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Rất nhiều nhân viên văn phòng có niềm tin sai lệch rằng: "Khi có đồng nghiệp bị đau mắt đỏ, chỉ cần đóng kín tất cả các cửa ra vào, bật điều hòa nhiệt độ phòng thật lạnh để làm không khí khô lại thì vi khuẩn sẽ chết, từ đó ngăn chặn được sự lây lan trong văn phòng". Phản biện bằng vật lý học luồng khí và sinh thái học nhãn khoa: Máy điều hòa đúng là làm khô không khí, làm giảm thời gian sống của vi khuẩn bám trên đồ vật. Tuy nhiên, việc đóng kín hoàn toàn cửa phòng làm biến không gian làm việc thành một lồng ấp sinh học khép kín. Các giọt bắn siêu nhỏ chứa vi khuẩn khi người bệnh hắt hơi hay ho không bị gió tự nhiên pha loãng và thổi ra ngoài, mà bị hệ thống quạt hút của máy điều hòa thu nạp, sau đó thổi ngược trở lại và phân tán đều khắp mọi ngóc ngách. Hơn thế nữa, luồng gió lạnh và khô khốc từ điều hòa phả liên tục sẽ gia tốc sự bốc hơi nước mắt của tất cả những người trong phòng, phá hủy hàng rào màng phim nước mắt (như đã phân tích ở luận điểm 5.2.2). Sự kết hợp tàn khốc giữa việc gia tăng mật độ mầm bệnh trong không khí kín và sự suy yếu đồng loạt của biểu mô giác-kết mạc biến môi trường phòng kín điều hòa thành tác nhân khuếch đại lây nhiễm chéo tồi tệ nhất.

5.2.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

Phần A (Góc độ chuyên môn):

Trong quá trình đánh giá các yếu tố nguy cơ lây lan, hành vi sử dụng chung dung dịch ngâm kính áp tròng, đeo chung kính áp tròng, hoặc cố tình đeo kính áp tròng khi mắt đang có dấu hiệu ủ bệnh viêm nhiễm bề mặt là yếu tố khuếch đại tàn khốc nhất, dẫn đến bệnh lý Viêm loét giác mạc tối cấp do trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa).

• Triệu chứng cần nhận biết: Đau nhức nhãn cầu dữ dội như kim đâm xảy ra đột ngột ngay sau khi tháo kính áp tròng [CẤP CỨU]; Mắt nhìn mờ sầm lại như có sương mù dày đặc che phủ [CẤP CỨU]; Xuất hiện một đốm trắng đục lở loét ngay trên tròng đen (giác mạc), tiến triển to lên bằng mắt thường chỉ trong nửa ngày [CẤP CỨU].
• Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa có khả năng lây lan và sinh tồn cực mạnh trong môi trường nước (bao gồm dung dịch ngâm kính áp tròng nhiễm bẩn) và bám dính cực kỳ chặt chẽ vào vật liệu polymer của kính áp tròng tạo thành lớp màng sinh học (biofilm) không thể rửa trôi. Khi bệnh nhân đặt miếng kính này lên mắt, kính áp tròng ép chặt vi khuẩn vào bề mặt biểu mô giác mạc, đồng thời khóa kín không khí tạo môi trường yếm khí, vô hiệu hóa hoàn toàn cơ chế chớp mắt rửa trôi tự nhiên. Vi khuẩn tiết ra enzyme protease và elastase với độc lực kinh hoàng, làm tan chảy (melting) trực tiếp các sợi collagen của mô đệm giác mạc để mở đường tiến sâu vào nội nhãn.
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tốc độ hoại tử xuyên thấu nhu mô giác mạc do Pseudomonas diễn ra với tốc độ hủy diệt, có thể đục thủng hoàn toàn nhãn cầu người bệnh chỉ trong vòng 24 giờ.

Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• Ví dụ về sự chủ quan: Rất nhiều thanh niên khi thấy mắt hơi đỏ cộm do lây đau mắt đỏ từ bạn bè, nhưng vì lý do thẩm mỹ hoặc tính chất công việc nên tự hợp lý hóa: "Mắt chỉ hơi đỏ thôi, mình cứ đeo kính áp tròng đi làm bình thường để che đi. Tối về tháo kính ra ngâm rửa kỹ bằng nước muối sinh lý rồi tra thuốc trị đau mắt đỏ sau là sẽ sạch vi khuẩn".
• Phản biện đanh thép: Sự ngụy biện và hành vi lạm dụng kính áp tròng này là hành động trực tiếp mang mầm mống mù lòa cấy thẳng vào trung tâm con mắt của bạn. Bác sĩ nhãn khoa khẳng định mạnh mẽ: Kính áp tròng lúc này không phải là công cụ làm đẹp, nó là một đĩa Petri nuôi cấy vi khuẩn hoàn hảo ốp chặt lên giác mạc. Mọi loại nước ngâm kính hay thuốc nhỏ mắt thông thường không thể xuyên qua lớp nhựa của kính áp tròng để tiêu diệt màng sinh học của vi khuẩn. Trong lúc bạn đang đi làm, enzyme của vi khuẩn đang nhai nuốt lớp vỏ trong suốt của mắt bạn. Khi đốm trắng xuất hiện trên lòng đen, giác mạc của bạn đã bị hoại tử vĩnh viễn. Nếu thủng giác mạc, toàn bộ thị lực sẽ bị tước đoạt, và cách giải quyết duy nhất là phải phẫu thuật ghép giác mạc cấp cứu cực kỳ phức tạp hoặc múc bỏ nhãn cầu.
• Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG đeo kính áp tròng khi mắt có bất kỳ dấu hiệu đỏ, cộm, ngứa nào hoặc đang trong thời gian cách ly dịch viêm kết mạc. Nếu bạn đang đeo kính mà thấy đau buốt và đỏ rực mắt, BẮT BUỘC phải rửa tay sạch, tháo và vứt bỏ ngay lập tức cặp kính đó cùng toàn bộ khay ngâm/dung dịch ngâm. Không được tự ý nhỏ thuốc, bạn phải lập tức đến khoa cấp cứu của bệnh viện Mắt để bác sĩ soi sinh hiển vi tìm vết loét. Bất cứ sự chậm trễ nào tính bằng giờ cũng phải trả giá bằng đôi mắt của bạn.

• [2.2] Các yếu tố thuận lợi làm tăng nguy cơ mắc bệnh viêm kết mạc do vi khuẩn (khô mắt, viêm bờ mi, suy giảm miễn dịch, tắc lệ đạo...).
• [1.3] Cơ chế bệnh sinh của Viêm kết mạc do vi khuẩn: từ sự xâm nhập của vi khuẩn đến phản ứng viêm của kết mạc.
• [1.2] Các vi khuẩn gây bệnh Viêm kết mạc do vi khuẩn thường gặp theo từng nhóm tuổi và hoàn cảnh (ví dụ: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae...).