[10.2] Khám mắt định kỳ ở người mắc đái tháo đường, cận thị nặng hoặc các bệnh võng mạc khác để phòng ngừa gây xuất huyết dịch kính.
[10] Có thể phòng ngừa xuất huyết dịch kính không?
10.2.1. Tầm soát màng võng mạc chu biên ở bệnh nhân đái tháo đường (Phát hiện và triệt tiêu tân mạch tiền lâm sàng)
- (1) Ví dụ lâm sàng: Một bệnh nhân nam 55 tuổi mắc đái tháo đường type 2 suốt 10 năm. Bệnh nhân tự cảm thấy mắt rất sáng, đo thị lực bảng chữ cái đạt 10/10 và không có hiện tượng ruồi bay. Tuy nhiên, khi đi khám mắt định kỳ, bác sĩ nhỏ thuốc giãn đồng tử và chụp mạch huỳnh quang đáy mắt (FFA). Kết quả phát hiện một vùng rộng lớn võng mạc chu biên bị trắng bệch do tắc mao mạch, đi kèm là các búi tân mạch hình rễ tre đang chực chờ bục vỡ. Bác sĩ ngay lập tức tiến hành bắn tia laser quang đông toàn võng mạc (PRP) vào vùng thiếu máu này. Bệnh nhân tránh được một thảm họa xuất huyết dịch kính ồ ạt lẽ ra sẽ xảy ra trong vài tháng tới.
- (2) Phân tích sinh lý bệnh và giải phẫu: Bệnh võng mạc đái tháo đường khởi phát bằng sự tiêu diệt lớp tế bào quanh mạch (pericytes) trên thành mao mạch do độc tính của đường huyết cao mạn tính. Sự mất mát này làm thành mao mạch bục vỡ, tạo ra các vi phình mạch (microaneurysms) và dẫn đến tắc nghẽn vi tuần hoàn. Vùng màng võng mạc bị tắc nghẽn sẽ rơi vào trạng thái thiếu oxy (hypoxia). Để phản ứng sinh tồn, các tế bào võng mạc thiếu oxy sẽ tiết ra yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (VEGF) ồ ạt vào môi trường nội nhãn, kích thích mọc lên hệ thống mạch máu mới (tân mạch). Tuy nhiên, các tân mạch này cực kỳ mỏng manh vì thiếu đi lớp liên kết chặt (tight junctions) của tế bào nội mô. Khám mắt định kỳ không phải là để xem bệnh nhân nhìn rõ hay mờ, mà bản chất là để bác sĩ dùng các thiết bị chẩn đoán hình ảnh quét toàn bộ 360 độ đáy mắt, truy tìm các vùng võng mạc vô mạch (non-perfusion areas) và các tân mạch tiền lâm sàng. Khi phát hiện, tia laser nhiệt sẽ được sử dụng để đốt cháy chủ động vùng võng mạc đang "đói oxy" này, biến chúng thành mô sẹo vô cơ. Mô sẹo không cần oxy, do đó lập tức ngừng sản xuất VEGF, triệt tiêu tận gốc nguyên nhân làm mọc và vỡ tân mạch.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân đái tháo đường thường mang tư duy sai lầm: "Tôi đang kiểm soát đường huyết rất tốt bằng việc tiêm insulin đều đặn, chỉ số đường huyết hằng ngày luôn ở mức bình thường, do đó tôi không cần phải đi soi đáy mắt nữa vì máu đã không còn nhiễm đường thì mắt sẽ không thể bị chảy máu". Phản biện bằng sinh lý bệnh: Bác sĩ cần đập tan lầm tưởng này bằng khái niệm "trí nhớ chuyển hóa" (metabolic memory) của tế bào. Mạng lưới mao mạch võng mạc đã bị tổn thương mất tế bào quanh mạch từ những năm trước (khi đường huyết còn cao) sẽ mang tổn thương đó vĩnh viễn. Vùng võng mạc đã bị tắc mạch sẽ tiếp tục chịu cảnh đói oxy và liên tục sản xuất độc tố VEGF bất chấp việc nồng độ đường trong máu hiện tại của bệnh nhân đã hoàn hảo. Nếu bệnh nhân ỷ lại vào máy đo đường huyết mà bỏ qua lịch soi đáy mắt định kỳ, các tân mạch vẫn âm thầm mọc lên từ "trí nhớ chuyển hóa" này và vỡ tung xả máu vào buồng dịch kính. Căn cứ theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), mọi bệnh nhân đái tháo đường đều phải được khám đáy mắt giãn đồng tử ít nhất 1 lần/năm bất kể mức đường huyết hiện tại là bao nhiêu.
10.2.2. Khám võng mạc chu biên có ấn củng mạc ở bệnh nhân cận thị bệnh lý (Phong bế tổn thương cơ học)
- (1) Ví dụ lâm sàng: Bệnh nhân nữ 28 tuổi, cận thị nặng -8.0 Diop, đến khám mắt định kỳ định kỳ. Bác sĩ sử dụng kính soi đáy mắt gián tiếp (Indirect Ophthalmoscopy) kết hợp với dụng cụ ấn củng mạc (Scleral Indentation) để ép bề mặt nhãn cầu, bộc lộ vùng võng mạc cực viễn. Bác sĩ phát hiện một lỗ rách nhỏ hình móng ngựa, phía trên lỗ rách có một mạch máu nhỏ đang bị màng dịch kính giật căng như dây đàn nhưng chưa đứt. Bác sĩ lập tức bắn laser phong bế quanh lỗ rách. Tuần sau, bệnh nhân hắt hơi mạnh, lực kéo làm đứt mạch máu đó nhưng nhờ có hàng rào sẹo laser, máu chỉ rỉ ra một chút và màng võng mạc không bị xé toạc bong ra.
- (2) Phân tích sinh lý bệnh và giải phẫu: Trong bệnh lý cận thị nặng, cấu trúc cơ học của nhãn cầu biến dạng (trục nhãn cầu dài ra vĩnh viễn trên 26mm). Sự kéo giãn cơ học này làm lớp hắc mạc và võng mạc mỏng đi nghiêm trọng, tạo ra các vùng thoái hóa mạng nhện (lattice degeneration). Tại các vùng thoái hóa này, khối dịch kính thoái hóa dạng lỏng bám dính cực kỳ bất thường và chắc chắn. Khám mắt định kỳ ở người cận thị nặng là quá trình rà soát cơ học vật lý. Bác sĩ bắt buộc phải giãn tối đa đồng tử và dùng dụng cụ ấn dồn vách củng mạc từ bên ngoài vào để đẩy các tổn thương ở tận rìa xa (nơi dễ rách nhất) vào tầm quan sát của thấu kính. Mục tiêu là phát hiện các điểm bám dính bất thường của dịch kính, các lỗ rách thoái hóa thầm lặng đang vắt ngang qua mạch máu trước khi lực co kéo cơ học (khi bệnh nhân vận động, ho, rặn) xé đứt hoàn toàn thành mạch gây xuất huyết ồ ạt. Việc bắn laser rào quanh các tổn thương này chính là tạo ra các nốt xơ sẹo hàn chết màng võng mạc vào hắc mạc, cô lập vùng nguy hiểm.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân cận thị cực kỳ hay mắc lầm tưởng: "Tôi uống viên bổ mắt chứa Lutein, Zeaxanthin và Omega-3 hàm lượng cao mỗi ngày sẽ giúp võng mạc của tôi dày lên, chắc khỏe lại, từ đó chống lại được việc rách võng mạc hay chảy máu do cận thị, nên không cần đi bác sĩ soi đèn mỏi mắt nữa". Phản biện bằng giải phẫu học: Đây là một sự nhầm lẫn tai hại giữa chức năng hóa sinh và cấu trúc vật lý. Bác sĩ cần nhấn mạnh: Sự giãn lồi cơ học của vỏ củng mạc làm màng võng mạc bị kéo giãn và mỏng đi là một biến đổi vật lý vĩnh viễn của cấu trúc nhãn cầu. Không có bất kỳ loại vitamin, chất chống oxy hóa hay thuốc bổ nào có khả năng làm ngắn lại trục nhãn cầu hay phân bào để "đắp dày" lại lớp võng mạc đã mỏng. Võng mạc mỏng và có lỗ rách là yếu tố cơ học, chỉ có thể được gia cố bằng biện pháp cơ học nhiệt (tia laser tạo sẹo). Việc uống thuốc bổ mà bỏ qua soi đáy mắt định kỳ là sự ngụy biện đưa nhãn cầu vào thảm họa bong võng mạc tự phát.
10.2.3. Giám sát di chứng thiếu máu mạn tính ở bệnh lý Tắc tĩnh mạch nhánh võng mạc (BRVO)
- (1) Ví dụ lâm sàng: Bệnh nhân 65 tuổi bị tắc tĩnh mạch nhánh võng mạc thái dương trên, đã được điều trị bằng các mũi tiêm thuốc kháng nội mô mạch máu (Anti-VEGF) nội nhãn cách đây 1.5 năm và thị lực phục hồi. Bệnh nhân duy trì tái khám định kỳ mỗi 6 tháng bằng chụp cắt lớp quang học kết hợp màng (OCT). Dù bệnh nhân không thấy mờ mắt, bản chụp OCT phát hiện hoàng điểm bắt đầu phù nề vi thể và chụp huỳnh quang cho thấy tân mạch gai thị đang mọc lại. Bác sĩ tiêm nhắc lại mũi Anti-VEGF, dập tắt ngay lập tức ổ tân mạch trước khi chúng vỡ ra buồng dịch kính.
- (2) Phân tích sinh lý bệnh và giải phẫu: Bệnh lý tắc tĩnh mạch võng mạc thường do động mạch xơ cứng đè bẹp tĩnh mạch tại ngã tư giao nhau (arteriovenous crossing). Khi tĩnh mạch bị tắc, máu ứ đọng phá vỡ mao mạch, làm toàn bộ vùng võng mạc do tĩnh mạch đó phụ trách bị hoại tử thiếu máu vĩnh viễn. Vùng vô mạch này trở thành một "nhà máy" sản xuất yếu tố tăng trưởng (VEGF) mạn tính tồn tại suốt đời bệnh nhân. Việc tái khám định kỳ dài hạn là quá trình giám sát liên tục nồng độ VEGF này biểu hiện qua cấu trúc vi thể (sự tích tụ dịch lỏng ở hoàng điểm hoặc sự nhú mầm của tân mạch). Các mũi tiêm nội nhãn chỉ có tác dụng trung hòa sinh hóa VEGF trong khoảng thời gian hữu hạn (thường từ 1 đến 3 tháng). Khám định kỳ bằng thiết bị OCT có độ phân giải micromet giúp bác sĩ phát hiện sự trào dâng của dịch tiết và tân mạch ngay ở cấp độ tế bào để can thiệp hóa dược (tiêm thuốc) hoặc quang học (bắn laser) dập tắt nguồn sản xuất VEGF, không cho chúng có cơ hội lớn lên và xả máu vào buồng dịch kính.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân lớn tuổi thường suy luận: "Bệnh tắc tĩnh mạch của tôi đã được tiêm thuốc khỏi cách đây hơn 1 năm, cục máu tắc nghẽn chắc chắn đã tan và mạch máu đã thông suốt lại nên giờ tôi hoàn toàn khỏi bệnh, không cần phải tốn tiền đi chụp hình đáy mắt định kỳ nữa". Phản biện bằng sinh lý bệnh vi mạch: Suy nghĩ này phớt lờ bản chất hoại tử của thiếu máu tổ chức. Bác sĩ phải giải thích rõ: Mạch máu võng mạc một khi đã bị tắc nghẽn mạn tính và lớp nội mô bị phá hủy thì vĩnh viễn không bao giờ thông suốt hay "sống lại" được. Vùng màng võng mạc bị thiếu máu đã biến thành một dải mô bệnh lý, vĩnh viễn xả độc tố VEGF vào mắt bạn. Thuốc tiêm nội nhãn chỉ "dọn rác" (trung hòa VEGF) tạm thời chứ không "sửa chữa lại" ống mạch máu. Bỏ qua việc chụp chiếu đáy mắt định kỳ nghĩa là bạn mở cửa cho "nhà máy sản xuất độc tố" hoạt động tự do, tạo ra các búi tân mạch khổng lồ và chắc chắn sẽ vỡ tung gây xuất huyết toàn bộ buồng dịch kính trong tương lai gần.
10.2.4 CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN
A. Đánh giá chuyên môn về tiến trình suy giảm:
- Dấu hiệu/Hệ lụy về chức năng và giải phẫu: [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] Thiếu máu cục bộ võng mạc (retinal ischemia) lan rộng âm thầm không có triệu chứng báo trước; [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] Sự phát triển bùng nổ của các màng tân mạch xơ hóa (fibrovascular membranes) trên diện rộng bám rễ dọc theo bề mặt màng giới hạn trong và đĩa thị; [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] Lỗ rách võng mạc chu biên vi thể dần mở rộng, dịch lỏng xâm nhập gây bong võng mạc toàn bộ.
- Cơ chế phá hủy cấu trúc lâu dài: Việc trốn tránh khám mắt định kỳ có giãn đồng tử ở những bệnh lý nền này đồng nghĩa với việc để mặc cho các chuỗi phản ứng sinh hóa (sản xuất VEGF do thiếu oxy) và cơ học (lực kéo của dịch kính lỏng lẻo) diễn ra tự do trong không gian nội nhãn. Những búi mạch máu mới mọc ra không chỉ dễ vỡ gây xuất huyết, mà chúng luôn đi kèm với sự tăng sinh của các nguyên bào sợi thần kinh đệm. Các dải mô xơ này một khi đã hình thành sẽ liên tục co rút, tạo ra lực xé vật lý tàn khốc, từ từ giật đứt màng võng mạc cảm thụ ánh sáng ra khỏi lớp biểu mô sắc tố nuôi dưỡng (Bong võng mạc co kéo ở người tiểu đường hoặc bong võng mạc biến chứng rách ở người cận thị).
- Tiến trình suy giảm chuyên môn: Quá trình tàn phá cơ học và thiếu máu diễn ra thầm lặng, cộng dồn từng tháng từng năm. Đến khi lượng xuất huyết dịch kính ồ ạt xảy ra và bệnh nhân thấy "tối sầm mắt", thì cấu trúc hoàng điểm bên dưới thực chất đã bị xơ hóa hoặc bong tróc không thể đảo ngược, tiên lượng vãn hồi thị lực là vô vọng.
B. Cảnh tỉnh tư duy sai lầm và Lời khuyên hành động:
- Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Người bệnh mang các bệnh lý mạn tính thường tự tin một cách mù quáng vào cảm giác của bản thân: "Mắt tôi đọc tin nhắn điện thoại vẫn nét căng 10/10, đi đường vẫn nhìn xa bình thường, chẳng có đau đớn đỏ mắt gì cả. Bệnh viện thì đông, việc nhỏ thuốc giãn đồng tử làm mắt lóa mờ đi cả buổi không làm việc được rất phiền phức. Tôi chỉ cần mua thêm thực phẩm chức năng bổ mắt nước ngoài uống là đủ, khi nào mắt bắt đầu mờ tôi sẽ đi bác sĩ".
- Phản biện đanh thép: Sự ngụy biện và sợ phiền phức này chính là lưỡi hái tử thần chặt đứt vĩnh viễn dây thần kinh thị giác của bệnh nhân. Việc bạn cảm thấy "nhìn rõ 10/10, không đau nhức" KHÔNG CÓ BẤT KỲ GIÁ TRỊ NÀO trong việc xác định độ an toàn của đáy mắt. Võng mạc không có dây thần kinh cảm giác đau, và khu vực trung tâm hoàng điểm (nơi quyết định thị lực 10/10) luôn là nơi cuối cùng bị tàn phá. Khi bạn thực sự "cảm thấy" mắt mình mờ đi, thì đó không phải là lúc bệnh mới chớm bắt đầu, mà đó là lúc võng mạc chu biên đã mục nát, các búi tân mạch rễ tre khổng lồ đã vỡ tung hoặc xé toạc võng mạc của bạn. Bác sĩ phẫu thuật ở giai đoạn đó có mổ hút sạch máu thì thị lực của bạn cũng vĩnh viễn là một màu đen tối vì "cảm biến" thần kinh đã hỏng hoàn toàn.
- Lời khuyên hành động bắt buộc:
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG dùng độ sắc nét của thị lực bảng chữ cái (thị lực trung tâm) làm thước đo để tự trấn an rằng đáy mắt của mình không có bệnh.
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG coi việc sử dụng các loại thuốc bổ mắt, vitamin, hay thực phẩm chức năng là giải pháp có khả năng thay thế cho việc kiểm tra hình thái học trực tiếp bằng máy móc chuyên dụng.
- Bệnh nhân BẮT BUỘC PHẢI đưa lịch khám soi đáy mắt chu biên (bắt buộc phải nhỏ thuốc giãn đồng tử) định kỳ 6 đến 12 tháng/lần vào danh mục sinh tồn của cuộc đời. Phải coi việc tái khám khi "mắt vẫn đang nhìn rõ" là thời điểm vàng duy nhất để bác sĩ phát hiện và tiêu diệt các tổn thương vi thể (bắn laser, tiêm thuốc nội nhãn) nhằm bảo vệ vĩnh viễn hệ thống tế bào cảm thụ ánh sáng.
