[5.2] Vai trò của siêu âm nhãn cầu trong trường hợp không nhìn thấy đáy mắt để chẩn đoán Xuất huyết dịch kính.

5.2.1. Bản chất vật lý sóng âm và khả năng xuyên thấu rào cản quang học của Siêu âm B (B-scan Ultrasonography)

• (1) Ví dụ: Về mặt vật lý học, phương pháp soi đáy mắt bằng đèn quang học giống như việc chiếu đèn pha xuống một hồ nước đục ngầu bùn đỏ, ánh sáng lập tức bị dội ngược lại và bạn không thấy gì bên dưới. Trong khi đó, siêu âm B giống hệt như hệ thống định vị Sonar của tàu ngầm: phát ra sóng âm xuyên thấu qua môi trường bùn đỏ dày đặc, khi sóng chạm vào vách đá hay xác tàu chìm dưới đáy, nó sẽ dội lại tín hiệu để vẽ lên một bản đồ địa hình 2D sắc nét trên màn hình radar, bất chấp việc mắt thường hoàn toàn mù lòa trước lớp bùn đó.
• (2) Phân tích: Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về chẩn đoán hình ảnh nhãn khoa, siêu âm B (B-scan ultrasonography) sử dụng sóng âm ở dải tần số rất cao (thường là 10 MHz). Cơ chế vật lý cốt lõi của siêu âm B là sự phản xạ sóng âm dựa trên trở kháng âm học (acoustic impedance) của các mô giải phẫu khác nhau. Cần phân định rạch ròi: kết quả "chức năng/triệu chứng" ở bệnh nhân lúc này là thị lực sụp đổ hoàn toàn (chỉ còn sáng tối dương tính), đồng tử mất ánh hồng do rào cản quang học của hồng cầu; nhưng bản chất "giải phẫu bệnh/vật lý" là sóng âm hoàn toàn không bị hấp thụ bởi các tế bào hồng cầu trôi nổi. Sóng âm dễ dàng xuyên qua buồng dịch kính đầy máu và chỉ dội lại (tạo ra tiếng vang - echo) khi nó va chạm với các ranh giới mô đặc hơn như màng võng mạc, màng hắc mạc hoặc củng mạc. Máy tính sẽ dịch mã các tiếng vang này thành một mặt cắt không gian hai chiều, hiển thị chính xác hình thái cấu trúc màng thần kinh võng mạc đang nằm ở đâu bên trong nhãn cầu mà không cần bất kỳ hạt photon ánh sáng nào.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Rất nhiều bệnh nhân và thậm chí nhân viên y tế tuyến cơ sở có lầm tưởng cực kỳ tai hại là: "Máy siêu âm chỉ dùng để khám thai hay khám ổ bụng. Con mắt nhỏ xíu, lại đang chảy đầy máu cấp tính, nếu đưa đầu dò siêu âm phát tia vào mắt sẽ làm nhiễu loạn từ trường, làm đứt luôn dây thần kinh đang yếu ớt và gây chảy máu nặng hơn". Bằng chứng vật lý y sinh đập tan sự huyễn hoặc này. Sóng âm của siêu âm B nhãn khoa là dao động cơ học tần số cao, hoàn toàn KHÔNG mang năng lượng bức xạ ion hóa (như tia X) và KHÔNG sinh nhiệt độ phá hủy mô. Đầu dò siêu âm chỉ đặt nhẹ lên mi mắt nhắm lại, không hề tạo ra lực ép cơ học làm rách thêm mạch máu. Việc từ chối siêu âm do sợ "tia siêu âm làm hỏng mắt" chính là hành động tự tước đi con mắt thần duy nhất có thể nhìn xuyên thấu qua bức tường máu, khiến bác sĩ bị mù thông tin hoàn toàn về tình trạng giải phẫu đáy mắt bên dưới.

5.2.2. Ứng dụng chẩn đoán Bong võng mạc (Retinal Detachment) bị che lấp

• (1) Ví dụ: Một bệnh nhân cận thị nặng bị sập màn đen mất thị lực hoàn toàn do xuất huyết dịch kính ồ ạt. Soi đèn không thấy gì. Bác sĩ siêu âm B và lập tức nhìn thấy trên màn hình một dải xám hình chữ V bám vào gốc dây thần kinh thị giác. Hình ảnh này giống hệt như một chiếc bạt che mưa bị gió giật đứt tung các mép, chỉ còn dính lại ở đỉnh cột chống giữa, hai cánh bạt thì phập phồng rủ xuống.
• (2) Phân tích: Dựa trên các y văn kinh điển về chẩn đoán hình ảnh dịch kính - võng mạc, mục tiêu tối thượng mang tính sinh tử của việc siêu âm B trong xuất huyết dịch kính là để chẩn đoán xác định hoặc loại trừ bong võng mạc (Retinal Detachment). Cần phân định rạch ròi: kết quả "chức năng" của siêu âm là cung cấp hình ảnh siêu âm trắng đen; nhưng bản chất "giải phẫu bệnh/sinh lý" được phơi bày là sự tách rời của các lớp màng nội nhãn. Màng võng mạc cảm thụ bình thường nằm ép sát vào biểu mô sắc tố võng mạc (RPE). Khi có lỗ rách và thủy dịch lách vào, màng võng mạc sẽ bong ra. Trên màn hình siêu âm B, màng võng mạc bong thể hiện bằng một dải tăng âm (hyperechoic band) rất dày và rõ nét, liên tục bám vào đĩa thị (optic disc) ở phía sau và vùng miệng thắt (ora serrata) ở phía trước. Nếu phát hiện dải tăng âm này đã lột qua vùng hoàng điểm, bác sĩ khẳng định chắc chắn 100% các tế bào nón trung tâm đã bị cắt đứt mạch máu nuôi dưỡng từ hắc mạc và đang hoại tử do thiếu oxy (apoptosis).
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng trầm trọng và mang tính tự sát lâm sàng của bệnh nhân là: "Mắt đang đầy máu mù đặc thế này, bác sĩ soi đèn còn chả thấy gì thì siêu âm cũng vô ích. Tốt nhất là cho tôi về nhà uống thuốc, chừng 1-2 tháng sau máu tiêu hết, mắt trong lại thì đi khám siêu âm xem đáy mắt có rách hay không cho chính xác". Bằng chứng sinh lý bệnh học phản bác đanh thép sự ngụy biện này. Máu che ánh sáng nhưng KHÔNG che sóng âm. Việc màng võng mạc bị bong rụng là một cấp cứu giải phẫu tính bằng giờ. Lớp biểu mô sắc tố (RPE) và hắc mạc bên dưới là nguồn sống duy nhất của màng võng mạc. Nếu bạn đợi 1-2 tháng cho máu tan, thì trong quãng thời gian đó, toàn bộ màng võng mạc đã lột tung, tế bào thần kinh thị giác đã chết khô và xơ hóa thành một bó sẹo cứng ngắc vĩnh viễn. Siêu âm B BẮT BUỘC phải thực hiện NGAY LẬP TỨC để nếu phát hiện võng mạc bong, bệnh nhân phải lên bàn mổ hút máu và áp võng mạc lại ngay khi tế bào thần kinh còn sống.

5.2.3. Chẩn đoán phân biệt U ác tính nội nhãn và các cấu trúc dị thường khác

• (1) Ví dụ: Một bệnh nhân cao tuổi đột nhiên chảy máu dịch kính mù đặc một mắt, không có tiền sử chấn thương hay tiểu đường. Bác sĩ siêu âm B và phát hiện một khối đặc nhô lên từ đáy mắt có hình dáng giống như một cây nấm khổng lồ, phá vỡ các cấu trúc xung quanh để phun máu vào nhãn cầu.
• (2) Phân tích: Dữ liệu từ Thử nghiệm Lâm sàng U Hắc mạc Đa trung tâm (Collaborative Ocular Melanoma Study - COMS) khẳng định vai trò không thể thay thế của siêu âm (bao gồm cả siêu âm B và siêu âm A - A-scan) trong việc chẩn đoán ung thư nội nhãn khi quang học bị phong tỏa. Cần phân định rạch ròi: kết quả "chức năng/triệu chứng" ở bệnh nhân chỉ là sự mất thị lực đột ngột do xuất huyết; nhưng bản chất "giải phẫu bệnh/ung thư học" được siêu âm bóc trần là sự hiện diện của một khối u nguyên phát (điển hình là U hắc mạc ác tính - Choroidal Melanoma). Về mặt sinh lý vật lý, màng hắc mạc bị khối u đội lên tạo thành hình chóp hoặc hình nấm. Sự kết hợp với siêu âm A (đo cường độ âm vang) sẽ phân tích cấu trúc mô học bên trong khối u: U hắc mạc ác tính thường có độ phản xạ âm nội tại (internal reflectivity) từ thấp đến trung bình do cấu trúc tế bào đồng nhất và dày đặc mạch máu bất thường. Chính các mạch máu tân tạo yếu ớt của khối ung thư này đã vỡ tung, xé rách màng Bruch và võng mạc để phun máu ra ngoài.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng dân gian rất phổ biến là: "Cứ chảy máu trong mắt thì 99% là do tuổi già đứt mạch máu hoặc do cao huyết áp xịt máu ra thôi, cứ tiêm thuốc cầm máu là được, bày vẽ siêu âm làm gì cho tốn tiền khám bệnh". Bằng chứng giải phẫu ung thư học đập tan sự chủ quan chết người này. Tình trạng xuất huyết dịch kính ồ ạt ở bệnh nhân không có tiền sử tiểu đường hay chấn thương luôn là một lá cờ đỏ của ung thư hắc mạc. Nếu bác sĩ nhắm mắt làm ngơ, chỉ định cho bệnh nhân uống thuốc cầm máu và đi về nhà, khối u ác tính hắc mạc sẽ lợi dụng lớp máu che phủ để tiếp tục phát triển xâm lấn. Tế bào ung thư hắc tố sẽ nhanh chóng di căn theo hệ tuần hoàn tĩnh mạch mắt để đi thẳng lên gan, não và phổi. Bỏ qua siêu âm B trong trường hợp không thấy đáy mắt tương đương với việc bỏ sót chẩn đoán ung thư, trực tiếp dẫn bệnh nhân đến cái chết vĩnh viễn không thể cứu vãn.

5.2.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

• Phần A (Góc độ chuyên môn):

• Tình trạng xuất huyết dịch kính dày đặc gây mất "ánh hồng đồng tử" (không thể soi đáy mắt) là một trạng thái phong tỏa quang học tuyệt đối, BẮT BUỘC phải được coi là che giấu tổn thương cấp tính cho đến khi siêu âm chứng minh ngược lại. Cần nhận diện các tình huống phải siêu âm khẩn cấp: Sụp thị lực hoàn toàn xuống mức bóng bàn tay hoặc sáng tối [CẤP CỨU]; Có tiền sử chấn thương đụng dập/xuyên thấu nhưng không soi được bên trong [CẤP CỨU]; Chớp sáng lóe lên liên tục trước khi sụp màn đen [CẤP CỨU].
• Về mặt cơ chế giải phẫu bệnh, bức tường máu đang che đậy hai thảm họa sinh tử. Một là Bong võng mạc (Retinal Detachment), nơi màng thần kinh cảm thụ đang lột rời khỏi lớp biểu mô sắc tố (RPE), cắt đứt toàn bộ nguồn oxy và dưỡng chất từ hắc mạc, gây hoại tử tế bào nón trung tâm cực kỳ nhanh chóng. Hai là Khối u ác tính nội nhãn đang xuất huyết, nơi tế bào ung thư đang chuẩn bị phá vỡ vỏ nhãn cầu để di căn toàn thân.
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Việc chỉ định và thực hiện siêu âm B nhãn cầu (B-scan ultrasonography) là mệnh lệnh y khoa BẮT BUỘC, không có bất kỳ ngoại lệ hay kỹ thuật nào thay thế được ở thời điểm này. Phải tiến hành ngay trong vòng 12-24 giờ để đưa ra quyết định phẫu thuật cứu vãn đáy mắt hoặc khoét bỏ nhãn cầu bảo toàn mạng sống.

• Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• Sự chủ quan, ngụy biện nguy hiểm nhất của người bệnh là tư duy "đợi chờ mù quáng". Bệnh nhân thường hợp lý hóa: "Mắt tôi giờ tối thui rồi, bác sĩ soi đèn còn không thấy thì cái máy siêu âm bé tí làm sao mà thấy được gì. Cứ kê cho tôi thuốc uống tan máu bầm, khi nào mắt trong lại, tôi nhìn thấy đường thì tôi tự đi siêu âm sau cũng chưa muộn".
• Bác sĩ nhãn khoa phản biện đanh thép: Đây là lối tư duy ngu dốt sẽ tước đoạt vĩnh viễn đôi mắt hoặc mạng sống của chính bạn. Ánh sáng bị máu chặn lại, nhưng sóng siêu âm thì xuyên qua máu dễ dàng. Phía sau lớp máu bầm đó không phải là một sự bình yên, mà có thể là màng võng mạc của bạn đang lột tung lở loét, hoặc một khối ung thư đang ăn mòn nhãn cầu. Việc bạn kiên nhẫn uống thuốc chờ máu tan thực chất là bạn đang cho phép các tế bào thần kinh mắt của mình chết đói hoại tử, và cho phép tế bào ung thư có thời gian di căn lên não của bạn. Khi máu tự tan ra thì mắt bạn cũng đã thành đồ bỏ đi.
• TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC từ chối siêu âm nhãn cầu khi bác sĩ đã chỉ định. TUYỆT ĐỐI KHÔNG ỷ lại vào các loại thuốc uống "tan máu" đông y hay tây y trong tình huống mù đặc này. Bạn BẮT BUỘC phải nằm lên giường bệnh và để bác sĩ thực hiện rà sóng siêu âm B ngay lập tức. Đây là đôi mắt thần duy nhất có thể nhìn thấu qua bóng tối để báo cho bạn biết bạn phải lên bàn mổ cấp cứu để dán lại võng mạc ngay hôm nay, hay là bạn đã an toàn để theo dõi tiếp. Từ chối siêu âm là từ chối quyền được sáng mắt.

• [1.3] Ảnh hưởng của máu trong dịch kính đến đường truyền ánh sáng và chức năng thị giác.
• [4.3] Các biến chứng của xuất huyết dịch kính kéo dài (tăng sinh dịch kính – võng mạc, glôcôm do tế bào máu, tổn thương võng mạc...).
• [9.2] Kiểm soát các bệnh lý nền như đái tháo đường và tăng huyết áp đối với Người bị xuất huyết dịch kính .