[6.1] Bản chất không hồi phục của tổn thương thần kinh thị giác.

6.1.1. Bản chất phôi thai học thần kinh trung ương và sự thiếu hụt hoàn toàn tế bào Schwann hỗ trợ tái sinh

• (1) Ví dụ: Bạn hãy hình dung sự khác biệt giữa việc đứt một sợi dây điện chạy dọc trên tường nhà (đại diện cho dây thần kinh ngoại biên ở chân tay) và việc đứt một mạch vi điện tử nằm sâu bên trong bộ vi xử lý CPU của máy tính (đại diện cho thần kinh thị giác). Nếu dây điện trên tường bị đứt, thợ điện dễ dàng bọc lớp nhựa nilon nối lại và dòng điện sẽ chạy bình thường. Nhưng nếu mạch vi điện tử trong CPU bị cắt đứt, toàn bộ con chip đó bị phá hủy vĩnh viễn, không một mỏ hàn nào có thể nối lại mạch điện vi mô đó được.
• (2) Phân tích: Dưới góc độ phôi thai học và giải phẫu vi thể, dây thần kinh thị giác (Optic nerve) bị gọi sai tên; bản chất thực sự của nó là một bó đường dẫn truyền (tract) kéo dài của não trung gian (Diencephalon). Tế bào hạch võng mạc (Retinal Ganglion Cells - RGC) là các nơ-ron thuộc hệ thần kinh trung ương (CNS). Điểm khác biệt sinh lý cốt lõi định đoạt sự sống còn nằm ở màng bọc bảo vệ: Các dây thần kinh ngoại biên (như dây thần kinh tọa ở chân) được bao bọc bởi tế bào Schwann - loại tế bào có khả năng dọn dẹp xác rác hoại tử và tiết ra các yếu tố tăng trưởng thần kinh (NGF) để tạo thành một "ống dẫn đường" cho mầm sợi trục mọc lại. Ngược lại, tế bào hạch võng mạc và dây thần kinh thị giác được bao bọc bởi tế bào nhánh (Oligodendrocytes). Khi áp lực nội nhãn bóp nghẹt lá sàng và kích hoạt chu trình chết tự sát (apoptosis), tế bào nhánh TUYỆT ĐỐI KHÔNG hỗ trợ tái sinh. Trái lại, chúng lập tức tiết ra hàng loạt các phân tử protein ức chế mạnh mẽ (như Nogo-A, MAG, OMgp). Về mặt triệu chứng chức năng, bệnh nhân mất đi tầm nhìn. Nhưng về mặt bản chất giải phẫu bệnh, đó là sự hoại tử vĩnh viễn của sinh khối não bộ, sợi trục bị môi trường ức chế hóa học xung quanh ngăn cấm mọi nỗ lực nảy mầm (sprouting) để kết nối lại.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện (Bẻ gãy lầm tưởng bằng giải phẫu học): Người bệnh và người nhà thường xuyên mang một hy vọng ngây thơ và ngụy biện rằng: "Người ta đứt lìa cả cánh tay, đứt dây thần kinh còn khâu nối lại cử động được. Huống hồ mắt tôi mới bị teo dây thần kinh một chút, tôi uống thật nhiều thuốc bổ thần kinh, tiêm vitamin B12 liều cao và châm cứu thì chắc chắn dây thần kinh mắt sẽ từ từ mọc lại và sáng ra". Bác sĩ phải dùng giải phẫu học trung ương để đập tan hy vọng sai lệch này. Việc "đứt tay khâu lại được" là nhờ môi trường thần kinh ngoại biên có tế bào Schwann. Đáy mắt của bệnh nhân hoàn toàn không tồn tại môi trường này. Khi tế bào hạch võng mạc đã hoại tử, không một loại thuốc bổ não, vitamin hay kim châm cứu nào trên thế giới có khả năng thay đổi mã gen phôi thai học để biến môi trường ức chế của tế bào nhánh thành môi trường kích thích. Tế bào đã chết là chết vĩnh viễn. Việc bệnh nhân từ chối dùng thuốc hạ nhãn áp mà chạy theo các phương pháp "phục hồi thần kinh" chưa được kiểm chứng sẽ dẫn đến việc tiêu diệt nốt số nơ-ron ít ỏi còn lại.
• (4) Bằng chứng: Các nghiên cứu nền tảng về sinh học phân tử nơ-ron và hệ thần kinh trung ương ở người trưởng thành trong y văn bình duyệt (Peer-reviewed journals) đã khẳng định sự hiện diện của các protein ức chế liên quan đến myelin (Myelin-associated inhibitors) là rào cản sinh lý tuyệt đối, cấm cản sự tái sinh sợi trục tại dây thần kinh thị giác dưới mọi hình thức tự nhiên.

6.1.2. Sự hình thành sẹo thần kinh đệm (Glial Scar) chặn đứng hoàn toàn không gian vật lý của đường dẫn truyền

• (1) Ví dụ: Giống như một đường hầm giao thông xuyên núi bị sập đổ hoàn toàn. Thay vì mang máy xúc đến dọn dẹp đất đá để đào lại con đường cho xe cộ đi qua (tương đương sự tái sinh), đội cứu hộ lại quyết định bơm hàng ngàn khối bê tông cốt thép đặc quánh vào lấp kín hoàn toàn vị trí sập đó để ngăn ngọn núi không sụp thêm. Đường hầm đó vĩnh viễn bị bịt kín bởi khối bê tông, không một phương tiện nào có thể xuyên qua được nữa.
• (2) Phân tích: Khi các tế bào hạch võng mạc (RGC) hoại tử dưới tác động của bệnh glôcôm góc mở mạn tính, cơ thể kích hoạt một phản ứng sinh lý bệnh gọi là sự tăng sinh tế bào hình sao phản ứng (Reactive astrogliosis). Các tế bào hỗ trợ trong võng mạc và đĩa thị (tế bào hình sao - astrocytes, và vi thần kinh đệm - microglia) lập tức nhân lên mạnh mẽ và phì đại. Chúng giải phóng ra một lượng khổng lồ các phân tử chất nền ngoại bào dạng sụn cứng, điển hình là Chondroitin Sulfate Proteoglycans (CSPGs), để lấp đầy khoảng trống do nơ-ron chết để lại. Về mặt giải phẫu bệnh, hố lõm đĩa thị sâu hoắm mà bác sĩ nhìn thấy khi soi đáy mắt thực chất không phải là một "khoảng không khí trống rỗng", mà nó là một bức tường sẹo xơ cứng xám xịt (Glial scar). Về mặt chức năng lâm sàng, sẹo thần kinh đệm này là di chứng gây khiếm khuyết thị trường vĩnh viễn. Về mặt bản chất vi thể, khối sẹo CSPGs này hoạt động như một rào cản vật lý (không thể đâm xuyên) và rào cản hóa học (tiết chất độc), bóp nghẹt mọi đầu mút sợi trục yếu ớt muốn sinh trưởng trở lại.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện (Bẻ gãy lầm tưởng bằng giải phẫu học): Một sự huyễn hoặc cực kỳ nguy hiểm đang lan truyền trong cộng đồng bệnh nhân mắc bệnh glôcôm giai đoạn muộn: "Bây giờ y học đã phát triển tế bào gốc (Stem cells). Tôi sẽ bán nhà để ra nước ngoài tiêm cấy tế bào gốc vào đáy mắt. Tế bào gốc sẽ biệt hóa thành dây thần kinh mới, thay thế phần đã chết và mắt tôi sẽ sáng như bình thường". Bằng chứng giải phẫu vi mô sẽ bẻ gãy một cách tàn nhẫn ảo tưởng này. Việc tiêm tế bào gốc sống vào mắt là có thể, và giả sử chúng biệt hóa thành công thành tế bào thần kinh non, thì sợi trục của tế bào non đó ngay lập tức sẽ đâm sầm vào "bức tường bê tông" của sẹo thần kinh đệm tại đĩa thị. Sợi trục sẽ bị CSPGs làm cho thui chột và chết lại từ đầu. Hơn nữa, việc yêu cầu 1,2 triệu sợi trục mới mọc ra, tự định hướng đâm xuyên qua sẹo, đi dọc theo giao thoa thị giác (Optic chiasm) dài hàng chục centimet và kết nối chính xác vào đúng tọa độ của hàng tỷ nơ-ron tại vỏ não thị giác là một điều viễn tưởng mà y học hiện đại hoàn toàn bất lực.
• (4) Bằng chứng: Các nghiên cứu mô bệnh học thần kinh trong bệnh glôcôm (Glaucoma neuropathology) đã chứng minh hình ảnh nhuộm hóa mô miễn dịch đậm đặc của sẹo thần kinh đệm và phân tử CSPGs tại đầu dây thần kinh thị giác người bệnh, khẳng định rào cản cơ học không thể vượt qua của quá trình tái tạo.

6.1.3. Sự thoái hóa thần kinh xuyên xináp (Trans-synaptic Degeneration) và sự teo rỗng của hệ thống vỏ não thị giác

• (1) Ví dụ: Bạn hãy hình dung sự vận hành của một tuyến đường sắt vận chuyển hàng hóa. Nếu nhà ga đầu tiên (võng mạc mắt) bị phá hủy không còn hàng để gửi đi. Trạm trung chuyển ở giữa đường (thể gối ngoài trong não) vì nhiều năm không nhận được chuyến tàu nào nên nhân viên bỏ việc, nhà ga rỉ sét và sụp đổ. Trạm đích cuối cùng (vỏ não) vì không có nguyên liệu nên cũng bị phá dỡ san phẳng. Khi bạn cố xây lại cái nhà ga đầu tiên, thì đường ray và trạm trung chuyển đã không còn tồn tại để nhận hàng nữa.
• (2) Phân tích: Sự tàn phá của bệnh glôcôm góc mở mạn tính TUYỆT ĐỐI KHÔNG dừng lại ở phía sau nhãn cầu. Dưới góc độ sinh lý học thần kinh trung ương, các nơ-ron hoạt động dựa trên nguyên tắc sinh tồn khốc liệt: "Dùng nó hoặc mất nó" (Use it or lose it). Tế bào hạch võng mạc (RGC) truyền xung động điện tới trạm dừng tiếp theo nằm sâu trong não là Thể gối ngoài (Lateral Geniculate Nucleus - LGN), và từ đó truyền tới vỏ não thị giác bậc 1 (V1) ở thùy chẩm. Khi RGC hoại tử, dòng tín hiệu điện sinh lý và dòng vận chuyển các yếu tố dinh dưỡng thần kinh (neurotrophic factors) như BDNF bị cắt đứt hoàn toàn. Việc tước đoạt tín hiệu đầu vào này đẩy các nơ-ron tại thể gối ngoài rơi vào tình trạng "chết đói kích thích", kích hoạt quá trình thoái hóa thần kinh xuyên xináp xuôi dòng (Anterograde trans-synaptic degeneration). Về mặt triệu chứng, bệnh nhân chìm trong bóng tối. Nhưng về mặt bản chất giải phẫu bệnh, toàn bộ trục thị giác bên trong hộp sọ của bệnh nhân, từ thể gối ngoài, dải thị, tia thị cho đến thể tích chất xám của vỏ não thùy chẩm, đều bị teo nhỏ và sụt giảm sinh khối trầm trọng.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện (Bẻ gãy lầm tưởng bằng giải phẫu học): Khi nghe tin mắt bị mù vĩnh viễn do bệnh glôcôm, bệnh nhân tuyệt vọng thường bám víu vào suy nghĩ: "Nếu con mắt của tôi hỏng dây thần kinh rồi, thì tôi sẽ chờ đợi y học ghép mắt của người hiến tặng, hoặc cấy ghép mắt điện tử camera sinh học nối thẳng vào dây thần kinh, lúc đó tôi sẽ có lại ánh sáng". Bác sĩ phải thẳng thắn dùng bản chất thoái hóa hệ thống để dập tắt hy vọng viển vông này. Bệnh glôcôm giai đoạn cuối không chỉ làm hỏng "camera" (mắt), mà nó đã làm teo rỗng và hoại tử toàn bộ "hệ thống dây cáp dẫn truyền" và "bộ vi xử lý trung tâm" (vỏ não) nằm ở phía sau gáy. Việc ghép một con mắt mới hay camera điện tử vào một bộ não đã mất hoàn toàn phần vỏ não xử lý hình ảnh là một hành động vô nghĩa, vì hệ thống máy chủ đã sụp đổ hoàn toàn. Căn bệnh này tàn phá giải phẫu của cả một nửa hệ thống thần kinh trên vỏ não chứ không chỉ riêng nhãn cầu.
• (4) Bằng chứng: Các bằng chứng đỉnh cao từ việc sử dụng công nghệ Chụp cộng hưởng từ chức năng (fMRI) và Chụp cộng hưởng từ khuếch tán sức căng (DTI) trên não của bệnh nhân mắc bệnh glôcôm góc mở mạn tính giai đoạn muộn đã xác nhận sự teo nhỏ thể tích rõ rệt tại thể gối ngoài (LGN) và độ dày của vỏ não thị giác, khẳng định đây là một bệnh lý thoái hóa toàn trục thần kinh.

6.1.4. CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN

Góc độ chuyên môn:

Bản chất sinh lý bệnh học phân tử của bệnh glôcôm góc mở mạn tính là một tiến trình hoại tử thần kinh trung ương một chiều, và sự chủ quan hay trì hoãn trong việc điều trị sẽ dung túng cho các tổn thương cấu trúc khốc liệt tuyệt đối không thể đảo ngược:

• Sự biến thành mô sẹo vĩnh viễn (Glial scar) của viền thần kinh võng mạc và rỗng hóa lá sàng tại đĩa thị [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
• Sự teo rỗng và sụt giảm sinh khối của thể gối ngoài cùng vỏ não thị giác thùy chẩm trong hộp sọ (Cortical atrophy) [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
• Mù lòa vĩnh viễn hệ thống, mất nhận thức ánh sáng tuyệt đối mà không có bất kỳ kỹ thuật y khoa hiện tại hay tương lai gần nào có thể cứu chữa [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].

Cơ chế của hệ lụy này nằm ở sự "đóng băng" khả năng tái sinh của tế bào nơ-ron trung ương. Mỗi một tế bào hạch võng mạc (RGC) tự sát theo chương trình (apoptosis) là một đơn vị thông tin vũ trụ bị xóa sổ mãi mãi khỏi bộ não của người bệnh. Quá trình này cộng dồn từng ngày, từng giờ dưới sức ép của áp lực nội nhãn hoặc sự thiếu máu cục bộ vi tuần hoàn. Chờ đợi bệnh tiến triển tức là trực tiếp đứng nhìn bộ não của mình hoại tử dần dần.

Góc độ tư vấn bệnh nhân:

Rất nhiều bệnh nhân khi mới được chẩn đoán mắc bệnh glôcôm thường mang một tâm lý mặc cả với thời gian và từ chối tuân thủ phác đồ nhỏ thuốc hạ nhãn áp cả đời. Họ ngụy biện rằng: "Việc nhỏ mắt hàng ngày làm mắt tôi đỏ, cộm vướng và làm phiền cuộc sống của tôi quá. Mắt tôi vẫn còn đang nhìn rõ, tôi sẽ tạm dừng thuốc, đợi chừng nào y học tìm ra loại thần dược uống một viên là khỏi bệnh hoàn toàn, hoặc ra nước ngoài mổ cấy ghép thần kinh rồi chữa một thể".

Dưới góc độ chuyên môn nhãn khoa đanh thép, tư duy "chờ đợi y học phát triển để phục hồi thần kinh" đối với bệnh glôcôm là hành động tự sát thị lực. Bác sĩ phải tuyên bố một cách tàn nhẫn: Y khoa có thể ghép tim, ghép gan, nhưng việc nối lại hàng triệu sợi dây cáp não bộ cực kỳ phức tạp xuyên qua các bức tường sẹo thần kinh đệm là rào cản sinh lý không thể vượt qua. Bất cứ sợi thần kinh nào đã chết ngày hôm nay, sẽ vĩnh viễn ra đi mãi mãi. Nếu bạn bỏ nhỏ thuốc, áp suất trong mắt sẽ tiếp tục nghiền nát nốt những sợi thần kinh còn đang thoi thóp.

Do đó, bạn TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC phép dừng thuốc hạ nhãn áp hay bỏ các lịch hẹn phẫu thuật do bác sĩ chỉ định. Lộ trình hành động chuẩn y khoa bắt buộc: Mục tiêu duy nhất của mọi nỗ lực điều trị bệnh glôcôm hiện nay KHÔNG PHẢI là để mắt bạn sáng lại như xưa, mà là KIỀM CHẾ BẰNG MỌI GIÁ tốc độ chết của các tế bào não còn sống sót. Bạn phải nhỏ thuốc đúng giờ từng phút, tái khám đúng hẹn từng ngày, tuân thủ kỷ luật sắt đá để bảo vệ phần thị trường còn lại, giữ cho bóng tối không xâm chiếm phần đời còn lại của bạn.

• [2.1] Cơ chế tăng trở kháng đường thoát thủy dịch tại vùng bè giác mạc - củng mạc gây ra gây glôcôm góc mở mạn tính.
• [9.1] Nguyên lý tạo đường thoát thủy dịch mới hoặc tăng dẫn lưu thủy dịch trong Phẫu thuật glôcôm góc mở mạn tính.
• [3.1] Ảnh hưởng của tuổi tác đến nguy cơ mắc bệnh glôcôm góc mở mạn tính.