[3.1] Các triệu chứng điển hình của Xuất huyết dịch kính (ruồi bay trước mắt, nhìn mờ, màn đen, giảm thị lực đột ngột...).

3.1.1. Triệu chứng "mưa ruồi bay" (Myodesopsia) và các vẩn đục thị giác kích thước nhỏ

• (1) Ví dụ: Một bệnh nhân đang nhìn lên bầu trời sáng hoặc màn hình máy tính nền trắng, đột nhiên thấy hàng chục, thậm chí hàng trăm chấm đen li ti, sợi tóc màu đỏ gạch, hoặc hình mạng nhện lơ lửng xuất hiện. Các vật thể này bơi lội di chuyển theo mỗi nhịp liếc mắt, nhưng lại trôi tuột đi khi bệnh nhân cố gắng đảo mắt để nhìn thẳng vào chúng.
• (2) Phân tích: Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), cơ chế cốt lõi của triệu chứng ruồi bay trong xuất huyết dịch kính khởi phát từ sự rò rỉ của một lượng nhỏ các tế bào hồng cầu (erythrocytes) hoặc các vi huyết khối vào bên trong khối gel dịch kính trong suốt. Cần phân định rạch ròi: kết quả "chức năng/triệu chứng" là người bệnh phàn nàn về việc thấy vô số vật thể lạ bay lơ lửng cản trở tầm nhìn; nhưng bản chất "giải phẫu bệnh/sinh lý" là hệ thống tế bào nón và tế bào que trên võng mạc vẫn đang hoạt động hoàn toàn bình thường để tiếp nhận ánh sáng. Các tế bào này chỉ đang tiếp nhận một hình ảnh bị in bóng (shadow projection). Các cụm hồng cầu cản đường đi của photon ánh sáng, in bóng đen vật lý của chính chúng lên bề mặt biểu mô sắc tố võng mạc (RPE). Sự trôi nổi lờ lững của "ruồi bay" là do các cụm hồng cầu này đang chuyển động tự do bên trong cấu trúc gel lỏng của buồng dịch kính theo quán tính của lực quay nhãn cầu.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng cực kỳ phổ biến trong dân gian là: "Thấy ruồi bay hay mạng nhện đen chớp qua chớp lại trong mắt là do có vi khuẩn, ký sinh trùng hoặc giun sán chui vào trong mắt bơi lội". Bằng chứng sinh lý học và nhãn khoa nhiễm trùng đập tan lầm tưởng này. Nếu thực sự có ký sinh trùng hay vi khuẩn xâm nhập vào buồng dịch kính (môi trường cực kỳ giàu dinh dưỡng), chúng sẽ lập tức kích hoạt phản ứng viêm mủ nội nhãn (Endophthalmitis) tàn khốc, gây sưng nề đỏ rực nhãn cầu và đau nhức dữ dội buốt lên tận óc chỉ trong vài giờ. Triệu chứng ruồi bay không kèm đau nhức thực chất chỉ là những chiếc "bóng đen quang học" vô tri vô giác của tế bào hồng cầu bệnh lý. Khăng khăng tin vào việc "nhiễm ký sinh trùng" và tự ý dùng thuốc tẩy giun hay thuốc nhỏ mắt sát khuẩn sẽ khiến bệnh nhân bỏ lỡ cơ hội soi đáy mắt để tìm kiếm và dùng tia laser hàn gắn vết rách mạch máu võng mạc đang rỉ máu.

3.1.2. Triệu chứng mờ sương, suy giảm độ nhạy tương phản và hiện tượng nhìn đỏ (Erythropsia)

• (1) Ví dụ: Bệnh nhân thức dậy và cảm thấy tầm nhìn ở một bên mắt đột ngột bị phủ một lớp sương mù dày đặc. Khi bước từ trong phòng tối ra môi trường ngoài trời có ánh sáng mạnh, vạn vật xung quanh mắt bệnh nhân bị nhuốm một màu đỏ hồng sẫm hoặc màu vàng cam, không thể phân biệt được các gam màu sắc lạnh như xanh lam hay xanh lục.
• (2) Phân tích: Về mặt sinh lý quang học nội nhãn, hiện tượng này xảy ra khi lượng máu xuất huyết đủ lớn để vượt qua trạng thái khu trú và bắt đầu phân tán lan tỏa (diffuse) vào mạng lưới khung sợi collagen type II của khối dịch kính. Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về chi tiết đo lường quang phổ vĩ mô trực tiếp của máu trong buồng dịch kính sống ở trạng thái mờ sương, nhưng nền tảng vật lý quang học chỉ ra rằng màng tế bào hồng cầu gây ra hiện tượng tán xạ ánh sáng (light scattering), làm nhòe ranh giới của các tia sáng hội tụ. Đồng thời, phân tử hemoglobin hấp thụ mạnh các bước sóng ngắn và cho phép bước sóng dài (đỏ/cam) đi qua. Cần phân định rạch ròi: kết quả "chức năng/triệu chứng" là sự mờ đục và sai lệch màu sắc trầm trọng; nhưng bản chất "giải phẫu bệnh/sinh lý" là ba loại tế bào nón (cone cells) phụ trách thị lực màu tại vùng hoàng điểm hoàn toàn KHÔNG bị nhiễm độc thần kinh hay biến đổi hóa học. Chúng vẫn dịch mã tín hiệu một cách trung thực, nhưng nguồn ánh sáng đầu vào đã bị lọc sai lệch bởi một "tấm kính râm màu đỏ" (khối máu) chắn ngang trục thị giác.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Rất nhiều bệnh nhân khi gặp hiện tượng tầm nhìn bị nhuốm đỏ thường có lầm tưởng ngụy biện: "Mắt tự nhiên nhìn mờ sương và thấy vạn vật màu đỏ là do gan nóng, máu bốc hỏa lên mắt, chỉ cần uống thuốc đông y thanh nhiệt giải độc là mắt sẽ tự trong lại". Bằng chứng giải phẫu học cơ thể bác bỏ hoàn toàn sự liên kết vô căn cứ này. Tình trạng sương mù đỏ trong tầm nhìn là minh chứng giải phẫu sinh lý cho việc hàng triệu tế bào hồng cầu đã tràn ra khỏi hệ tuần hoàn kín và đang lơ lửng bồng bềnh trong một khoang trống vô mạch (buồng dịch kính). "Nóng gan" không thể tạo ra áp lực vật lý để xé rách màng giới hạn trong của võng mạc. Việc tự ý uống thuốc "thanh nhiệt" thay vì đi khám đáy mắt sẽ để mặc cho nguyên nhân gốc rễ (như búi tân mạch do bệnh đái tháo đường đang rỉ máu) tiếp tục tiến triển, dẫn tới chảy máu ồ ạt hơn, làm khối dịch kính tổ chức hóa xơ cứng và co rút vĩnh viễn.

3.1.3. Triệu chứng sập "màn đen" che khuất và mất thị lực nghiêm trọng đột ngột

• (1) Ví dụ: Một người đang sinh hoạt bình thường, đột nhiên thấy một bóng đen đặc quánh như một tấm rèm nhung sập xuống che lấp từ trên cao rủ xuống (hoặc từ dưới dâng lên), làm mù hoàn toàn một phần hoặc toàn bộ thị trường của một bên mắt chỉ trong vòng vài phút. Bệnh nhân mất hoàn toàn khả năng định hướng khi bác sĩ chiếu đèn pin trực tiếp vào mắt.
• (2) Phân tích: Theo các y văn nhãn khoa cấp cứu, sập màn đen là biểu hiện của xuất huyết dịch kính mức độ nặng (dense vitreous hemorrhage). Cơ chế vật lý ở đây là một lượng máu lớn ồ ạt trào vào khoang trước võng mạc (preretinal space) hoặc lấp đầy trung tâm buồng dịch kính, đóng vai trò như một bức tường cản quang, chặn đứng 100% lượng photon ánh sáng đi vào mắt. Cần phân định rạch ròi: kết quả "chức năng/triệu chứng" là sự mù lòa sập sầm đột ngột; nhưng bản chất "giải phẫu bệnh" chia làm hai kịch bản. Kịch bản thứ nhất: khối máu đặc quánh che lấp quang học thuần túy, màng võng mạc bên dưới vẫn áp sát thành nhãn cầu và được nuôi dưỡng tốt. Kịch bản thứ hai (chiếm tỷ lệ cao trong chấn thương hoặc cận thị nặng): "màn đen" đó không chỉ là máu, mà chính là hình chiếu giải phẫu của lớp màng thần kinh võng mạc đang bị bóc tách (bong rụng) khỏi thành nhãn cầu, rủ xuống chắn ngang trục thị giác, kéo theo các mạch máu bị đứt đôi phun máu ồ ạt.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng trầm trọng của bệnh nhân lớn tuổi là: "Mắt tự nhiên tối sầm sập xuống như mất điện chắc là do đột quỵ mắt hoặc trúng gió gây thiểu năng tuần hoàn não thoáng qua, đi châm cứu hoặc bấm huyệt xung quanh hốc mắt sẽ lưu thông máu làm mắt sáng lại". Bằng chứng giải phẫu và chẩn đoán phân biệt đập tan lầm tưởng này. Đột quỵ mắt (Tắc động mạch trung tâm võng mạc) cũng gây mù đột ngột, nhưng buồng dịch kính vẫn trong suốt hoàn toàn, không có màn rèm nào rủ xuống. Khi bệnh nhân thấy màn đen rủ xuống, đó là một vật thể có khối lượng vật lý (máu tụ hoặc vạt võng mạc) đang lơ lửng bên trong mắt. Hành động châm cứu hay bấm huyệt xung quanh nhãn cầu không thể nào làm bốc hơi một khối lượng máu tụ dung tích hàng mililit nằm gọn bên trong khoang kín nội nhãn, lại càng không thể dán lại màng võng mạc đang bong rụng. Trì hoãn điều trị y khoa chuẩn mực bằng các phương pháp này sẽ đánh mất thời gian vàng, khiến các tế bào thần kinh thị giác hoại tử vĩnh viễn.

3.1.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

• Phần A (Góc độ chuyên môn):

• Sự xuất hiện của các triệu chứng kể trên là một thảm họa cấp tính đối với nhãn cầu, BẮT BUỘC phải nghi ngờ sự tổn thương vật lý của võng mạc. Cần nhận diện ngay các dấu hiệu sinh tử cực kỳ khẩn cấp: Mưa ruồi bay đột ngột xuất hiện đặc quánh tầm nhìn chỉ trong vài giây [CẤP CỨU]; Màn đen rủ xuống che khuất một phần thị trường [CẤP CỨU]; Có chớp sáng lóe lên mạnh mẽ ở vùng chu biên nhãn cầu [CẤP CỨU].
• Về mặt cơ chế, lượng máu trong buồng dịch kính (dù ít như ruồi bay hay nhiều như màn đen) đều che mắt bác sĩ trong việc soi đáy mắt trực tiếp. Sự nguy hiểm tột độ nằm ở chỗ: máu là rào cản che đậy tình trạng bong võng mạc (Retinal Detachment) đang âm thầm diễn ra bên dưới. Khi màng võng mạc cảm thụ lột rời khỏi lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE), hàng triệu tế bào nón trung tâm bị cắt đứt nguồn máu nuôi chứa oxy từ hắc mạc. Tốc độ hoại tử do ngạt oxy (apoptosis) của tế bào thần kinh thị giác diễn ra không thể đảo ngược chỉ trong vòng 24 đến 48 giờ.
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tình trạng sập tầm nhìn và mưa ruồi bay ồ ạt BẮT BUỘC phải được can thiệp bằng sóng âm siêu âm B (B-scan ultrasonography) để nhìn xuyên qua khối máu, nhằm loại trừ hoặc xác nhận bong võng mạc trong vòng 12-24 giờ đầu tiên kể từ khi khởi phát.

• Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• Sự chủ quan, ngụy biện nguy hiểm nhất của người bệnh là cố gắng hợp lý hóa triệu chứng bằng những nguyên nhân mệt mỏi thông thường. Bệnh nhân thường tự nói với bản thân: "Chắc do mấy nay thiếu ngủ, làm việc máy tính nhiều nên mỏi mắt sinh ra ruồi bay", hoặc "Tự nhiên tối sầm mắt chắc do tụt huyết áp, cứ đi ngủ một giấc hoặc uống cốc nước đường là sáng mai mắt sẽ tự điều tiết lại".
• Bác sĩ nhãn khoa phản biện đanh thép: Đây là những tư duy ngụy biện sẽ tước đoạt vĩnh viễn ánh sáng của bạn. Hiện tượng chớp sáng hay màn đen vật lý rủ xuống một bên mắt hoàn toàn KHÔNG BAO GIỜ là biểu hiện của mỏi mắt hay tụt huyết áp toàn thân. Đó là tiếng kêu cứu vật lý của nhãn cầu khi màng võng mạc đang bị xé toạc và các mạch máu đang đứt gãy tung tóe. Việc bạn bình thản đi ngủ chờ "mắt tự điều tiết" thực chất là bạn đang bỏ mặc cho hàng triệu tế bào thị giác của mình chết đói và hoại tử thành sẹo xơ từng phút do đứt gãy nguồn cấp máu.
• TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC đi ngủ chờ sáng hôm sau xem có tự hết không. TUYỆT ĐỐI KHÔNG xoa bóp, ấn ép hay day dụi vào mắt, vì hành động tạo áp lực này sẽ bơm thêm thủy dịch vào lỗ rách, lột toàn bộ võng mạc ra nhanh hơn. Bạn BẮT BUỘC phải đến ngay trung tâm cấp cứu nhãn khoa có trang bị máy siêu âm B và bác sĩ chuyên khoa dịch kính - võng mạc để được siêu âm đánh giá và phẫu thuật hàn gắn ngay lập tức nhằm cứu lấy đôi mắt.

• [9.4] Lịch tái khám sau khi điều trị xuất huyết dịch kính và vai trò của theo dõi võng mạc lâu dài.
• [10.2] Khám mắt định kỳ ở người mắc đái tháo đường, cận thị nặng hoặc các bệnh võng mạc khác để phòng ngừa gây xuất huyết dịch kính.
• [7.1] Các chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính theo từng nguyên nhân và mức độ xuất huyết.