[7.1] Các chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính theo từng nguyên nhân và mức độ xuất huyết.
[7] Khi nào cần phẫu thuật cắt dịch kính?
7.1.1 Chỉ định phẫu thuật khẩn cấp đối với Xuất huyết dịch kính che lấp rách võng mạc hoặc bong võng mạc có rách (Rhegmatogenous Retinal Detachment)
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân có tiền sử cận thị nặng 8 Diop, đột ngột thấy chớp sáng liên tục rồi mắt tối sầm như có một bát tiết lợn ụp vào mắt. Máy siêu âm nhãn cầu (B-scan) đâm xuyên qua lớp máu dày đặc và phát hiện màng võng mạc đang phồng rộp, bong tách khỏi thành nhãn cầu.
- (2) Phân tích: Khi hiện tượng bong dịch kính sau (Posterior Vitreous Detachment) xảy ra ở những nhãn cầu có võng mạc ngoại vi thoái hóa mỏng, lực kéo cơ học sẽ xé rách màng thần kinh cảm thụ. Nếu vết rách cắt ngang qua một mạch máu, máu sẽ phun ồ ạt vào buồng dịch kính. Trong trường hợp này, chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính (PPV) mang tính chất ngoại khoa khẩn cấp. Mục tiêu cốt lõi của phẫu thuật hoàn toàn không phải để dọn dẹp môi trường quang học nhằm phục hồi chức năng thị lực, mà máu dịch kính chỉ được coi là "vật cản cơ học" cần phải dọn sạch để bác sĩ có thể tiếp cận giải phẫu bề mặt võng mạc. Sau khi hút sạch máu, bác sĩ sẽ hút dịch dưới võng mạc để ép lớp thần kinh cảm thụ áp sát trở lại lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE), sau đó dùng tia laser nội nhãn (Endolaser) đốt quanh lỗ rách để tạo sẹo hàn kín vĩnh viễn, cuối cùng bơm khí nở y tế hoặc dầu Silicone để chèn ép duy trì cấu trúc. Sự phục hồi thị lực (chức năng) chỉ là hệ quả tất yếu sau khi sự toàn vẹn của màng võng mạc (giải phẫu) được cứu vãn. (Bằng chứng chuyên môn này được neo vào Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên - PPP của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ - AAO về xử trí Bong võng mạc có rách).
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng kinh điển của bệnh nhân và các cơ sở y tế tuyến dưới thiếu thiết bị siêu âm B-scan là: "Mắt đang chảy máu cấp tính thì tuyệt đối không được đụng dao kéo, phải cho uống thuốc cầm máu và chờ 1-2 tháng cho máu trong lại rồi mới chiếu laser bít lỗ rách". Ví dụ phản biện: Việc trì hoãn phẫu thuật trong trường hợp xuất huyết dịch kính do rách võng mạc là một sai lầm tước đoạt sinh mạng nhãn cầu. Bác sĩ dùng cơ chế giải phẫu để bẻ gãy lầm tưởng này: Khi võng mạc đã rách, lượng dịch kính lỏng sẽ liên tục tràn qua vết rách theo từng nhịp chuyển động của nhãn cầu. Trong thời gian 1 tháng bạn nằm chờ máu tan, dịch lỏng sẽ bóc tách toàn bộ màng võng mạc đến tận vùng hoàng điểm (trung tâm thị giác). Tế bào nón tại hoàng điểm khi bị tách rời khỏi màng mạch cung cấp oxy sẽ bắt đầu hoại tử không thể đảo ngược chỉ sau vài ngày. Việc chờ đợi máu tan đồng nghĩa với việc bạn đang chờ đợi tế bào thị giác chết hoàn toàn. Phẫu thuật cắt dịch kính lúc này là mệnh lệnh cấp cứu để cứu cấu trúc, không phải là lựa chọn quang học.
7.1.2 Chỉ định phẫu thuật bắt buộc đối với Xuất huyết dịch kính dày đặc kéo dài không tự hấp thu (Non-clearing Vitreous Hemorrhage)
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân bị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh, bị xuất huyết dịch kính che khuất hoàn toàn tầm nhìn. Bệnh nhân đã nằm đầu cao, uống thuốc kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt suốt 3 tháng, nhưng siêu âm B-scan vẫn thấy buồng nội nhãn đặc quánh khối máu mủn nát, không có dấu hiệu tan biến, dù võng mạc bên dưới chưa bị bong.
- (2) Phân tích: Sinh lý học tự nhiên của mắt quy định đại thực bào sẽ từ từ dọn dẹp hồng cầu trong dịch kính. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có xuất huyết khối lượng lớn, hoặc ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1 (nơi võng mạc có xu hướng thiếu máu cực kỳ ác tính), hệ thống thực bào có thể bị quá tải hoàn toàn. Chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính (PPV) được đặt ra khi lượng máu này tồn tại quá 1 đến 3 tháng (tùy thuộc vào việc nhãn cầu đó đã được chiếu laser quang đông trước đây hay chưa). Cơ chế giải phẫu học của chỉ định này là nhằm phá vỡ vòng xoắn bệnh lý thiếu máu: Lượng máu che khuất ngăn cản hoàn toàn việc bác sĩ thực hiện Laser quang đông võng mạc toàn bộ (PRP). Nếu không làm được PRP, võng mạc thiếu oxy sẽ tiếp tục tiết ra yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) sinh tân mạch. Phẫu thuật cắt dịch kính sẽ dọn sạch màn chắn quang học, cho phép bác sĩ thực hiện Laser PRP ngay trên bàn mổ để đốt cháy vùng võng mạc hoại tử, triệt tiêu tận gốc nguồn sinh VEGF. Đồng thời, việc hút bỏ khối máu cũ giúp giải cứu lớp biểu mô sắc tố võng mạc khỏi tình trạng ngộ độc sắt (Hemosiderosis) do hồng cầu thoái hóa vỡ ra giải phóng ion Fe2+. (Bằng chứng chuyên môn này được đối chiếu từ Thử nghiệm lâm sàng kinh điển về Cắt dịch kính trong Bệnh võng mạc Đái tháo đường - DRVS).
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng thâm căn cố đế của người bệnh là: "Máu cơ thể mình sinh ra thì không thể gây độc cho cơ thể mình, cứ cố gắng chờ đợi thêm 6 tháng hay 1 năm, miễn là không đụng dao kéo thì mắt sẽ an toàn tự hồi phục". Ví dụ phản biện: Một bệnh nhân đái tháo đường từ chối phẫu thuật, ôm hy vọng khối máu sẽ tự tan sau 1 năm. Bác sĩ dùng sinh lý bệnh học để đập tan sự hoang tưởng này: Tế bào hồng cầu khi nằm lạc chỗ trong buồng dịch kính vô mạch quá lâu sẽ thoái hóa, rỗng ruột trở thành các tế bào ma (Ghost cells). Các tế bào ma cứng nhắc này sẽ trôi dạt ra phía trước, lọt vào và bít kín vĩnh viễn hệ thống cống thoát thủy dịch ở góc tiền phòng. Hậu quả giải phẫu là bệnh nhân bị kịch phát cơn Glôcôm tế bào ma, nhãn áp tăng vọt bóp nghẹt và giết chết toàn bộ dây thần kinh thị giác. Kể cả khi 1 năm sau máu có tự tan hết, thứ bệnh nhân nhìn thấy chỉ là một màu đen vĩnh viễn của một đôi mắt đã chết nơ-ron thần kinh do tăng nhãn áp kéo dài.
7.1.3 Chỉ định phẫu thuật giải phẫu đối với Xuất huyết dịch kính kèm Bong võng mạc co kéo do mô xơ mạch (Tractional Retinal Detachment)
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân bị tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc bỏ trị, nay nhập viện vì xuất huyết dịch kính tái phát lần 3. Kết quả siêu âm B-scan và chụp cắt lớp kết hợp quang học (OCT) cho thấy trên bề mặt võng mạc mọc lên những dải xơ trắng toát, cứng như dây cáp, đang cắm rễ vào hoàng điểm và kéo lồi toàn bộ trung tâm thị giác lên khỏi nền nhãn cầu.
- (2) Phân tích: Bệnh lý nhãn khoa do thiếu máu cục bộ (như đái tháo đường, tắc tĩnh mạch) không chỉ sinh ra tân mạch mỏng manh dễ vỡ, mà còn kích thích sự tăng sinh của các nguyên bào sợi cơ (myofibroblasts). Các tế bào này đan kết tạo thành hệ thống màng xơ mạch (fibrovascular membranes) bám chặt vào màng giới hạn trong của võng mạc và mặt sau của thể pha lê. Khi các dải xơ này co rút lại theo sinh lý tự nhiên của mô sẹo, chúng tạo ra lực cơ học vạn vật hấp dẫn khổng lồ, xé toạc và nhấc bổng lớp thần kinh cảm quang lên khỏi màng mạch. Chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính (PPV) trong tình huống này là đỉnh cao của can thiệp cơ học nội nhãn. Bác sĩ phải sử dụng các loại kéo vi phẫu và kẹp vi phẫu siêu nhỏ để bóc tách từng milimet màng xơ (Membrane peeling), cắt đứt toàn bộ các cầu nối xơ co kéo giữa dịch kính và võng mạc. Phẫu thuật này nhằm mục đích giải phẫu duy nhất: Trải phẳng lại màng võng mạc, trả tế bào thị giác về đúng vị trí tiếp xúc với lớp biểu mô sắc tố để duy trì nguồn nuôi dưỡng, ngăn chặn nguy cơ rách võng mạc thứ phát do lực xé cơ học. Chức năng thị lực sau mổ phụ thuộc hoàn toàn vào việc tế bào hoàng điểm đã bị nhấc bổng và bỏ đói bao lâu trước khi phẫu thuật diễn ra. (Bằng chứng chuyên môn tuân thủ theo các hướng dẫn phẫu thuật dịch kính võng mạc nâng cao của Hiệp hội Chuyên gia Dịch kính Võng mạc Hoa Kỳ - ASRS).
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng cực kỳ nguy hiểm của một số bác sĩ lâm sàng thiếu kinh nghiệm và bệnh nhân là: "Thấy có mạch máu mới sinh ra và gây chảy máu thì chỉ cần đè bệnh nhân ra tiêm thuốc Anti-VEGF nhiều lần vào mắt là mạch máu sẽ teo đi, màng xơ sẽ tự tiêu biến mà không cần mổ bóc tách phức tạp". Ví dụ phản biện: Việc lạm dụng chỉ định tiêm Anti-VEGF khi mắt đã hình thành các dải xơ mạch co kéo cứng chắc là một hành vi y khoa tự sát (được y văn thế giới định nghĩa là Hội chứng Crunch - Crunch Syndrome). Kháng thể Anti-VEGF khi được tiêm vào sẽ tiêu diệt cực nhanh các tế bào nội mô mạch máu. Tuy nhiên, khi thành phần mạch máu teo đi đột ngột, thành phần mô xơ (fibrous) còn lại sẽ co rút vặn xoắn với một lực cơ học bạo lực gấp hàng chục lần bình thường. Lực co rút cấp tính này sẽ lập tức xé rách toạc màng võng mạc bên dưới thành nhiều mảnh, biến một ca bong võng mạc co kéo có thể bóc tách êm ái trên bàn mổ thành một ca rách nát võng mạc không thể cứu vãn. Giải phẫu học khẳng định: Kháng thể Anti-VEGF không bao giờ làm tan biến được mô xơ, chỉ có lưỡi kéo vi phẫu cắt dịch kính mới giải phóng được sự co kéo vật lý đang nghiền nát võng mạc.
7.1.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
- Phần A (Góc độ chuyên môn):
- (1) Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng cụ thể cần nhận biết: Trong bối cảnh mắt đang bị xuất huyết dịch kính làm mờ tầm nhìn, đột ngột xuất hiện một mảng đen sẫm đặc quánh, mất hoàn toàn ánh sáng, lấn dần từ vùng ngoại vi (trên, dưới, trái, phải) tiến thẳng vào trung tâm thị giác, giống như một bức tường đen khổng lồ đang đổ sập xuống [CẤP CỨU]. Đi kèm theo đó là hiện tượng chớp sáng chói lóa như ánh đèn flash máy ảnh liên tục nháy lên bên trong con mắt dù đang nhắm nghiền mắt trong phòng tối [CẤP CỨU].
- (2) Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Đây là bằng chứng lâm sàng tuyệt đối cho thấy khối máu xuất huyết dịch kính không đơn thuần là máu vỡ tĩnh mạch, mà nó đang làm nhiệm vụ che đậy một thảm họa giải phẫu: Bong võng mạc đang tiến triển cấp tính (Progressive Retinal Detachment). Chớp sáng là do màng dịch kính đang xé rách các nơ-ron thần kinh cảm thụ. Mảng đen tiến dần chính là ranh giới của lớp võng mạc đang bị bóc tách khỏi lớp màng mạch nuôi dưỡng. Bất kỳ khu vực võng mạc nào bị bóc tách, các tế bào thị giác tại đó sẽ bị cắt đứt nguồn cung cấp oxy và dưỡng chất. Quá trình chết tế bào hàng loạt (apoptosis) của tế bào nón và tế bào que sẽ bắt đầu không thể đảo ngược.
- (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Sự hoại tử nơ-ron thần kinh này diễn ra cực kỳ khốc liệt, đe dọa sinh mạng chức năng của nhãn cầu tính bằng đơn vị giờ. Nếu mảng đen lan qua vùng hoàng điểm (macula-off), thị lực trung tâm sẽ bị hủy diệt vĩnh viễn.
- Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Người bệnh khi thấy triệu chứng mảng đen lấn dần và chớp sáng thường rơi vào bẫy tâm lý chối bỏ bệnh tật. Họ tự ngụy biện để trì hoãn việc đi cấp cứu bằng những suy nghĩ như: "Chắc do lượng máu trong mắt đang đông lại thành cục to nên che lấp mất một góc nhìn", hoặc "Chớp sáng chắc là do thần kinh mắt đang co bóp để đẩy máu ra ngoài", và tự ý đi ngủ với hy vọng sáng mai cục máu sẽ rơi xuống chỗ khác.
- (2) Phản biện đanh thép: Sự tự an ủi ngây thơ này chính là nhát dao cuối cùng kết liễu đôi mắt của bạn. Bác sĩ nghiêm khắc cảnh báo: Máu trong buồng dịch kính HẦU NHƯ KHÔNG BAO GIỜ tự đông lại thành một bức tường đen đặc có ranh giới rõ ràng lấn dần vào trung tâm, và TUYỆT ĐỐI máu không thể phát ra tia lửa điện chớp nháy. Những triệu chứng bạn đang thấy chính là lớp màng thần kinh võng mạc cuối cùng đang bị xé rách và lột tung ra khỏi thành nhãn cầu. Mỗi một giờ bạn nằm nhà tự lừa dối bản thân, là lúc hàng triệu tế bào thị giác của bạn chết ngạt vĩnh viễn vì thiếu máu cục bộ. Kể cả sau này bạn có hối hận, tốn hàng trăm triệu để lên bàn mổ cắt dịch kính áp lại võng mạc, mắt bạn cũng sẽ mãi mãi là một con mắt mù vì thần kinh đã chết thì không có phép màu nào tái tạo được.
- (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG được phép chờ đợi, không được phép đi ngủ qua đêm, không nhãn thuốc hay uống thuốc bừa bãi. TUYỆT ĐỐI KHÔNG vận động mạnh, hãy nằm im tại chỗ, nhắm cả hai mắt lại để giảm thiểu tối đa cử động đảo tròng đen làm vết rách xé toạc thêm. BẠN BẮT BUỘC PHẢI yêu cầu người nhà đưa đến ngay phòng cấp cứu của bệnh viện chuyên khoa Mắt gần nhất trong vòng 12 đến 24 giờ để bác sĩ thực hiện siêu âm B-scan khẩn cấp và đưa thẳng bạn lên bàn phẫu thuật cắt dịch kính cứu lấy phần võng mạc trung tâm còn sống sót.
