[4.2] Những tình huống xuất huyết kết mạc có thể là biểu hiện của bệnh lý nghiêm trọng.

4.2.1. Chấn thương vỡ củng mạc ẩn tàng (Occult Scleral Rupture) dưới bức màn máu kết mạc

• (1) Ví dụ lâm sàng: Sự hiện diện của mảng xuất huyết trong tình huống này hệt như một bức màn nhung đỏ thẫm được phủ lên trên một bức tường đã bị máy xúc đập vỡ nát. Người đứng ngoài nhìn vào chỉ thấy bức màn nhung nguyên vẹn, nhưng hoàn toàn không biết rằng kết cấu chịu lực của ngôi nhà ở phía sau bức màn đã sụp đổ hoàn toàn.
• (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Sau một chấn thương đụng dập (blunt trauma) với gia tốc lớn (như bị bóng tennis đập vào mắt, tai nạn giao thông), nhãn cầu bị ép dẹp theo trục trước-sau và phình to theo trục xích đạo. Theo nguyên lý cơ sinh học (biomechanics), sự tăng áp suất nội nhãn đột ngột này sẽ xé toạc lớp vỏ củng mạc (sclera) tại những điểm yếu nhất về mặt giải phẫu học, thường là khu vực ngay phía sau vị trí bám của các cơ trực (rectus muscle insertions) hoặc vùng rìa giác-củng mạc. Khi vỏ củng mạc bị rách, áp suất nội nhãn tống dịch kính và màng bồ đào phòi ra ngoài khoang dưới kết mạc. Tuy nhiên, màng kết mạc cực kỳ đàn hồi nên thường không bị rách theo, mà chỉ bị đứt hệ thống mao mạch nội tại, tạo ra một khối máu tụ khổng lồ lấp đầy không gian. Khối máu này che khuất hoàn toàn vết rách củng mạc bên dưới. Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO PPP) về Chấn thương mắt, sự sụt giảm nhãn áp (IOP) đột ngột, tiền phòng sâu bất thường hoặc đồng tử bị kéo lệch về phía vết rách là những dấu hiệu giải phẫu bệnh học sống còn để nhận diện vỡ nhãn cầu ẩn tàng đằng sau mảng xuất huyết kết mạc.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân và thậm chí nhân viên y tế tuyến cơ sở thường xuyên mắc phải một lầm tưởng chí mạng: "Chỉ cần soi đèn pin thấy tròng đen (giác mạc) vẫn nguyên vẹn không xước, mi mắt không rách, thì lượng máu tứa ra ở tròng trắng chỉ là do dập cơ phần mềm ngoài da, cho về nhà chườm đá là máu sẽ tan". Bằng chứng giải phẫu ngoại khoa nội nhãn đập tan sự ngụy biện này. Vỏ nhãn cầu là một khối cầu hoàn chỉnh, vùng tròng trắng chiếm đến 5/6 diện tích nhãn cầu. Củng mạc hoàn toàn có thể rách toác ở phía bán cầu sau hoặc dưới các cơ vận nhãn mà tròng đen vẫn trông hoàn toàn bình thường. Việc bỏ sót vết rách củng mạc do bị mảng xuất huyết che khuất sẽ dẫn đến việc nhãn cầu bị vi khuẩn xâm nhập gây viêm mủ nội nhãn (Endophthalmitis), kết cục duy nhất là hoại tử toàn bộ tế bào thần kinh thị giác và bắt buộc phải phẫu thuật múc bỏ con mắt vĩnh viễn.

4.2.2. Dò động tĩnh mạch xoang hang (Carotid-Cavernous Fistula - CCF) và sự dội ngược áp lực động mạch

• (1) Ví dụ lâm sàng: Bệnh lý dò động tĩnh mạch xoang hang giống hệt như sự cố vỡ đường ống nước cứu hỏa áp suất cực lớn (động mạch) bơm thẳng vào một đường ống thoát nước bằng nhựa mỏng manh (tĩnh mạch). Dòng nước áp suất cao không thể thoát kịp, dội ngược trở lại trào ra mọi miệng cống trên đường phố (mạch máu kết mạc), làm các nắp cống nổ tung.
• (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Dò động tĩnh mạch xoang hang (CCF) là một thảm họa mạch máu thần kinh, xảy ra khi có một lỗ thủng bất thường kết nối trực tiếp động mạch cảnh trong (internal carotid artery) với xoang tĩnh mạch hang (cavernous sinus) nằm ở nền sọ. Máu động mạch với áp lực cực lớn dội thẳng vào hệ thống tĩnh mạch xoang hang. Vì tĩnh mạch mắt trên (superior ophthalmic vein) đổ trực tiếp vào xoang hang và không có hệ thống van một chiều, toàn bộ áp lực khổng lồ này bị dội ngược ra phía trước, truyền thẳng vào hệ tĩnh mạch thượng củng mạc và kết mạc của nhãn cầu. Về mặt giải phẫu bệnh, hệ thống tĩnh mạch kết mạc bị giãn to xoắn vặn (arterialized conjunctival vessels) và liên tục vỡ tung tạo ra tình trạng xuất huyết kết mạc ồ ạt, kèm theo phù nề kết mạc (chemosis) tồi tệ đẩy lòi nhãn cầu ra phía trước (proptosis). Tình trạng ứ trệ tĩnh mạch này chặn đứng quá trình thoát thủy dịch, gây tăng nhãn áp thứ phát (secondary glaucoma) và thiếu máu cục bộ đầu thị thần kinh.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng trầm trọng của người bệnh khi thấy mắt đột nhiên lồi ra, đỏ ngầu máu và nghe thấy tiếng ù ù trong tai là: "Chắc chắn bị bướu cổ (Basedow) thể nặng hoặc bị viêm kết mạc cấp tính, chỉ cần đi cắt thuốc nam uống cho mát máu và hạ hỏa là mắt sẽ thụt vào". Dưới lăng kính giải phẫu tuần hoàn sọ não, việc chẩn đoán lầm dò động tĩnh mạch xoang hang thành bệnh lý nội tiết hay viêm nhiễm bề mặt là một bản án tử hình cho thị lực. Bệnh lý nhãn giáp (Basedow) gây lồi mắt do phì đại mỡ và cơ hốc mắt, tuyệt đối không tạo ra dòng máu dội ngược làm mạch máu kết mạc đỏ rực xoắn vặn hình ruột gà, và càng không thể sinh ra tiếng thổi ù ù đập theo nhịp tim trong tai bệnh nhân (do dòng xoáy máu động-tĩnh mạch). Trì hoãn chụp cộng hưởng từ mạch máu não (MRA) và can thiệp nút mạch (embolization) sẽ dẫn đến mù lòa vĩnh viễn do nhãn áp nghiền nát dây thần kinh thị giác, hoặc vỡ tĩnh mạch nội sọ gây xuất huyết não tử vong.

4.2.3. Bệnh lý huyết học ác tính (Hematologic Malignancies) và sự sụp đổ của hệ thống cầm máu toàn thân

• (1) Ví dụ lâm sàng: Sự đứt gãy mạch máu trong bệnh lý huyết học ác tính hệt như việc một nhà máy sản xuất vật liệu vá víu (tiểu cầu và yếu tố đông máu) bị khủng bố đánh sập hoàn toàn. Bất kỳ một vết nứt vi thể nào trên cấu trúc đường ống của thành phố (như mao mạch kết mạc) cũng sẽ chảy nước không ngừng nghỉ, vì không còn bất kỳ vật liệu nào để trám lại.
• (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Xuất huyết dưới kết mạc tự phát, tái phát liên tục, rỉ rả và đặc biệt xuất hiện ở cả hai mắt (bilateral) là một trong những dấu hiệu chỉ điểm ngoài nhãn cầu sớm nhất của các bệnh lý huyết học tàn khốc như Bệnh bạch cầu cấp (Acute Leukemia), Suy tủy xương (Aplastic anemia), hoặc Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC). Sinh lý bệnh của hiện tượng này là sự thâm nhiễm của tế bào ung thư ác tính vào tủy xương, tiêu diệt hoàn toàn các tế bào mẫu tiểu cầu (megakaryocytes), dẫn đến tình trạng giảm tiểu cầu sâu sắc (thường dưới 20.000/microL). Ở mức tiểu cầu này, quá trình cầm máu tiên phát (primary hemostasis) bị tê liệt hoàn toàn. Các vi chấn thương tự nhiên trên kết mạc (do chớp mắt hoặc khô bề mặt) không thể được bít kín bằng nút tiểu cầu. Hồng cầu liên tục thoát mạch, tạo ra các mảng xuất huyết kết mạc lan rộng không có ranh giới, đi kèm với xuất huyết dưới da (petechiae) và chảy máu chân răng.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Rất nhiều bệnh nhân trẻ tuổi hoặc phụ huynh có con nhỏ bị xuất huyết kết mạc tự phát hai mắt kèm theo vết bầm tím trên da lại bấu víu vào lầm tưởng sinh dưỡng: "Trẻ bị chảy máu cam, vỡ mạch máu mắt và bầm da chỉ là do cơ thể thiếu vitamin C trầm trọng (bệnh Scurvy), hoặc do nóng trong người, chỉ cần ép nước cam cho uống thật nhiều và mua vitamin C liều cao sủi bọt uống vài ngày là sẽ tự cầm máu". Bằng chứng sinh lý học huyết học đập tan sự ngụy biện vô cùng ngây thơ này. Vitamin C có vai trò tổng hợp cấu trúc collagen thành mạch, nhưng sự thiếu hụt vitamin C tuyệt đối không thể gây ra tình trạng bùng phát xuất huyết vô cớ ồ ạt ở cả hai mắt trong thời gian ngắn như sự sụt giảm tiểu cầu của bệnh Bạch cầu cấp. Việc ép bệnh nhân uống nước cam không thể kích thích tủy xương sản xuất tiểu cầu khi mà toàn bộ tủy xương đang bị tế bào ung thư ăn mòn. Sự chần chừ đi xét nghiệm công thức máu tổng quát (CBC) sẽ cướp đi cơ hội được hóa trị liệu của bệnh nhân, dẫn đến tử vong đột ngột do xuất huyết xuất huyết não ồ ạt.

4.2.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

A. Góc độ chuyên môn y khoa

• (1) Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng cụ thể cần nhận biết: Khởi phát mảng xuất huyết dưới kết mạc ồ ạt sau chấn thương đụng dập đi kèm với sự sụt giảm nhãn áp (mắt mềm nhũn), tiền phòng sâu bất thường hoặc đồng tử méo mó hình giọt nước [CẤP CỨU]. Mắt đỏ rực với các tĩnh mạch kết mạc giãn to ngoằn ngoèo, nhãn cầu bị đẩy lồi ra phía trước đập theo nhịp mạch nảy, đi kèm tiếng thổi "ù ù" hoặc "rào rào" liên tục trong tai [CẤP CỨU]. Xuất huyết dưới kết mạc xảy ra ở cả hai mắt, đi kèm với xuất huyết võng mạc, chảy máu chân răng không cầm và vô số nốt xuất huyết dưới da [CẤP CỨU].
• (2) Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Đối với vỡ nhãn cầu ẩn tàng, vỏ bọc nhãn cầu đã bị xé rách, nội tạng của con mắt đang lòi ra ngoài tiếp xúc với vi khuẩn, nếu không khâu kín ngay lập tức, nhãn cầu sẽ bị viêm mủ hoại tử (Endophthalmitis) toàn bộ. Đối với rò động tĩnh mạch xoang hang (CCF), dòng thác áp lực động mạch dội ngược đang chặn đứng đường thoát máu của nhãn cầu, gây ra cơn tăng nhãn áp ác tính, trực tiếp bóp chết hàng triệu tế bào hạch võng mạc và làm teo vĩnh viễn dây thần kinh thị giác. Đối với bệnh lý bạch cầu cấp, tiểu cầu đã cạn kiệt, bệnh nhân không chỉ đang chảy máu ở kết mạc mà có thể đang chảy máu trong các nhu mô não, đe dọa đột quỵ tử vong bất cứ lúc nào.
• (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Cấp cứu ngoại khoa nội nhãn, cấp cứu can thiệp mạch máu não và cấp cứu huyết học TỐI KHẨN CẤP. Thời gian vàng để phẫu thuật giữ nhãn cầu, nút mạch cứu thị thần kinh hoặc truyền tiểu cầu cấp cứu được tính bằng giờ, bắt buộc phải can thiệp trong vòng 6 đến 12 giờ.

B. Góc độ tư vấn bệnh nhân

• (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Cực kỳ nhiều bệnh nhân khi bị xuất huyết kết mạc kèm lồi mắt đập theo nhịp tim, hoặc sau tai nạn thấy mắt méo lòng đen, lại tự trấn an và ngụy biện: "Mạch máu mắt vỡ làm cục máu bầm sưng to quá nên nó đẩy lồi con mắt ra ngoài một chút, nhịp đập ở mắt chắc do đau nhức quá sinh ra giật cơ màng tang. Mình cứ ra tiệm thuốc tây mua kháng sinh mạnh nhất với thuốc tan máu bầm Alpha Choay uống vài ngày, máu bầm tiêu đi thì mắt sẽ thụt vào lại và hết méo".
• (2) Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa gạt bỏ ngay lập tức tư duy tự sát này của bạn! Cục máu bầm ở kết mạc lỏng lẻo TUYỆT ĐỐI KHÔNG CÓ khả năng cơ học để đẩy lồi cả một nhãn cầu to lớn ra ngoài hốc mắt, và nó càng không bao giờ có thể tự đập theo nhịp tim. Mắt bạn lồi ra và đập theo nhịp tim là do một dòng thác động mạch cao áp trong sọ não đang nổ tung và dội thẳng vào nhãn cầu của bạn. Việc bạn tự uống các loại thuốc tan máu bầm (như enzyme phân giải protein) khi tủy xương đang suy kiệt hoặc mạch máu não đang rách là bạn đang tự kết liễu mạng sống của mình, làm hệ thống chảy máu càng không thể cầm cự. Hàng triệu tế bào thị giác của bạn đang hấp hối vì áp suất não dội ngược hoặc vì nhãn cầu đã thủng.
• (3) Lời khuyên hành động: Khi xuất huyết kết mạc đi kèm với BẤT KỲ MỘT TRONG CÁC DẤU HIỆU: lồi mắt đập theo nhịp mạch, đồng tử biến dạng hình giọt nước, hoặc xuất huyết tự phát hai mắt kèm bầm tím toàn thân; TUYỆT ĐỐI KHÔNG uống bất kỳ loại thuốc tan máu hay giảm đau nào, TUYỆT ĐỐI KHÔNG chờ đợi qua đêm. Lộ trình bắt buộc: Đeo một lớp khiên bảo vệ mắt cứng hờ và YÊU CẦU XE CẤP CỨU đưa thẳng đến bệnh viện đa khoa tuyến trung ương có khoa ngoại thần kinh và nhãn khoa. Bác sĩ BẮT BUỘC phải chỉ định chụp cộng hưởng từ mạch máu não (MRA) hoặc cắt lớp vi tính hốc mắt (CT-Scan) ngay lập tức để tìm lỗ rò động tĩnh mạch hoặc phát hiện vết vỡ củng mạc, kịp thời cứu vãn ánh sáng và sinh mạng của bạn.

• [9.4] Các dấu hiệu cần tái khám trong quá trình theo dõi xuất huyết kết mạc.
• [6.3] Điều trị nguyên nhân nền trong điều trị Xuất huyết kết mạc (tăng huyết áp, rối loạn đông máu, chấn thương...).
• [3.1] Đặc điểm lâm sàng điển hình của Xuất huyết kết mạc (mảng đỏ tươi dưới kết mạc, thường không đau, không giảm thị lực).