[9.4] Các dấu hiệu cần tái khám trong quá trình theo dõi xuất huyết kết mạc.
[9] Người bị xuất huyết kết mạc cần lưu ý gì trong sinh hoạt?
9.4.1. Sự sụt giảm thị lực đột ngột hoặc xuất hiện cảm giác đau nhức nội nhãn sâu (Dấu hiệu chỉ điểm của tổn thương cấu trúc quang học và tăng áp lực nội nhãn)
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân bị xuất huyết kết mạc ban đầu không có triệu chứng khó chịu nào ngoài màu đỏ ở tròng trắng, nhưng bước sang ngày thứ hai bỗng nhiên thấy mắt nhìn mờ đi rõ rệt như có một màng sương dày che phủ, đi kèm với đó là cơn đau nhức nhối truyền từ sâu bên trong nhãn cầu lên nửa đầu cùng bên, hoặc cảm thấy cực kỳ chói mắt (sợ sáng) khi nhìn vào ánh đèn.
- (2) Phân tích: Đánh giá trên nền tảng cơ sinh học và giải phẫu khu trú, tình trạng xuất huyết kết mạc đơn thuần chỉ là sự thoát mạch của hồng cầu vào khoang ảo dưới màng kết mạc - một không gian mô liên kết lỏng lẻo nằm hoàn toàn bên ngoài vỏ bọc màng cứng (củng mạc) và nằm ngoài trục quang học (visual axis) của nhãn cầu. Do cấu trúc định khu này, mảng tụ máu bề mặt hoàn toàn không có khả năng cản trở đường truyền của các hạt photon ánh sáng đi qua giác mạc vào võng mạc, và bản thân màng kết mạc cũng không chứa các đầu mút thần kinh cảm giác đau sâu. Khi bệnh nhân báo cáo sự suy giảm thị lực hoặc xuất hiện cơn đau nhức dữ dội, triệu chứng thị lực và cảm giác đau này là minh chứng rõ ràng cho việc cấu trúc giải phẫu bị tổn thương đã vượt ra khỏi giới hạn của bề mặt màng nhầy kết mạc. Sự suy giảm thị lực có thể là biểu hiện lâm sàng của tình trạng phù nề nhu mô giác mạc (corneal edema), xuất huyết tiền phòng (hyphema), hoặc phản ứng viêm màng bồ đào trước (anterior uveitis) đang xảy ra đồng thời. Cảm giác đau nhức nhối hoặc hội chứng sợ sáng (photophobia) là tín hiệu từ sự kích thích cực độ của các nhánh thần kinh sinh ba (nhánh V1) chi phối giác mạc và mống mắt, phản ánh trực tiếp tình trạng co thắt cơ thể mi hoặc sự gia tăng đột biến của áp lực thủy dịch nội nhãn (tăng nhãn áp). Về mặt triệu chứng, bệnh nhân lầm tưởng vết máu lan dần vào lòng đen gây mờ; nhưng về bản chất giải phẫu bệnh, hệ thống quang học trong suốt và hệ thống điều hòa áp lực nội nhãn đang bị phá hủy bởi một bệnh lý cấp tính độc lập (như Glaucoma góc đóng cấp tính hoặc Viêm màng bồ đào) bùng phát song hành cùng xuất huyết kết mạc.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng kinh điển đe dọa trực tiếp đến thị lực của người bệnh là tư duy ngụy biện: "Khối lượng máu tụ ở tròng trắng nhiều quá nên chảy tràn vào che lấp tròng đen làm mờ mắt, và máu tụ căng tức nên làm mắt đau nhức, chỉ cần kiên nhẫn nhỏ nước muối vài ngày để máu tan đi thì mắt sẽ tự sáng lại và hết đau". Dưới góc độ quang học và giải phẫu lâm sàng, suy nghĩ chờ đợi máu tan là một sự ngụy biện chết người. Màng kết mạc có ranh giới giải phẫu giới hạn cực kỳ rõ ràng tại vùng rìa (limbus), hồng cầu không thể tự do "tràn" xuyên qua màng sinh học toàn vẹn để thâm nhập vào nhu mô giác mạc hay buồng tiền phòng. Bất kỳ sự sụt giảm thị lực hoặc cảm giác đau nhức sâu nào đi kèm với mảng đỏ kết mạc đều là bằng chứng thép cho thấy cấu trúc nội nhãn đang hứng chịu một tổn thương hoàn toàn độc lập với mảng máu tụ bề mặt. Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về viêm màng bồ đào và các bất thường nội nhãn, sự suy giảm thị lực đi kèm xuất huyết kết mạc bắt buộc phải được phân loại là một hội chứng cấp cứu nhãn khoa, tuyệt đối không được đánh đồng với diễn tiến sinh lý tự nhiên của quá trình thực bào dọn dẹp máu tụ bề mặt.
9.4.2. Khối lượng máu tụ không thay đổi màu sắc thoái giáng sau 14 ngày hoặc liên tục tái phát tại cùng một vị trí (Dấu hiệu cảnh báo suy kiệt hệ thống đông cầm máu và rối loạn huyết động toàn thân)
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân theo dõi mảng xuất huyết kết mạc của mình nhưng sau 14 đến 21 ngày liên tục, vệt máu đỏ không hề chuyển sang các dải màu vàng hay xanh lục, cũng không thu hẹp diện tích mà tiếp tục giữ nguyên sắc đỏ tươi. Hoặc nghiêm trọng hơn, mảng máu vừa tan được vài ngày lại tiếp tục rỉ ra tạo thành một mảng xuất huyết toàn phát mới tại đúng vị trí cũ hoặc lan sang vùng kết mạc phía đối diện.
- (2) Phân tích: Dưới ánh sáng của sinh lý học vi tuần hoàn và huyết học, vòng đời của một điểm xuất huyết kết mạc vô căn (idiopathic) luôn tuân thủ chặt chẽ chu trình thoái giáng sinh hóa của hệ miễn dịch. Ngay sau khi thành mạch đứt gãy được tiểu cầu chắp vá nội mô thành công, hệ thống đại thực bào (macrophage) tại mô kẽ sẽ lập tức khởi động quá trình thực bào các tế bào hồng cầu lạc chỗ. Enzyme heme oxygenase trong lòng đại thực bào sẽ phân giải nhân Heme (có màu đỏ rực) thành Biliverdin (có sắc xanh lục) và sau đó chuyển hóa thành Bilirubin (có sắc vàng). Quá trình biến đổi màu sắc sinh hóa này là hằng định và thường hoàn tất chu trình trong vòng 7 đến 14 ngày. Sự chậm trễ trong quá trình đổi màu máu tụ (kéo dài quá 14 ngày không thoái triển) hoặc hiện tượng chảy máu tái phát liên tục phản ánh một thực tế giải phẫu bệnh nghiêm trọng: Thành mạch máu kết mạc đã mất hoàn toàn khả năng tự hàn gắn nội mô, hoặc áp lực dòng chảy bên trong lòng mạch đang quá lớn, liên tục đánh bục nút cầm máu tiểu cầu non trẻ vừa hình thành. Nguyên nhân cốt lõi gây ra hiện tượng này không còn nằm ở cấu trúc nhãn cầu, mà xuất phát trực tiếp từ các bệnh lý hệ thống. Các cơn tăng huyết áp ác tính không được kiểm soát tạo ra cột áp lực thủy tĩnh liên tục tàn phá thành mạch, hoặc các rối loạn đông máu nội sinh (như chứng giảm tiểu cầu, rối loạn tổng hợp yếu tố đông máu do suy gan, hoặc hậu quả của việc lạm dụng quá liều thuốc chống đông máu Aspirin/Warfarin) khiến nút tơ huyết không thể đông đặc. Về mặt triệu chứng, bệnh nhân chỉ thấy mắt đỏ dai dẳng lặp đi lặp lại; nhưng về bản chất sinh lý bệnh, toàn bộ hệ thống đông cầm máu và điều hòa huyết áp của cơ thể đang bộc lộ sự suy kiệt tột độ, sử dụng mạng lưới vi mạch nhãn cầu làm "cửa sổ" để phát tín hiệu báo động.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng nguy hiểm của bệnh nhân là thói quen tự xoa dịu bản thân: "Chắc do cơ địa máu của mình xấu, cơ địa nhạy cảm hoặc do mình lớn tuổi nên máu bầm tan chậm hơn bình thường, cứ kiên nhẫn chờ thêm một hai tháng và tăng cường ăn các loại thực phẩm bổ máu thì vết đỏ tự khắc sẽ tan biến". Phản biện bằng nền tảng sinh lý học và huyết học khẳng định đanh thép: Tốc độ thực bào và chuyển hóa hồng cầu ngoại bào của hệ miễn dịch đại thực bào là một hằng số sinh lý ổn định ở mọi cá thể trưởng thành bình thường. Một mảng xuất huyết kết mạc tồn tại trên 14 ngày mà không biến đổi sắc tố là một tín hiệu báo động đỏ từ hệ tuần hoàn trung ương, tuyệt đối không phải là vấn đề "cơ địa máu xấu" mơ hồ. Việc đứt mạch máu lặp đi lặp lại ở kết mạc chỉ là bề nổi của tảng băng chìm. Nếu bệnh nhân tiếp tục trì hoãn việc kiểm tra đo lường huyết áp toàn thân và thực hiện xét nghiệm đông máu cơ bản (PT, aPTT), sự đứt gãy mạch máu ở lần tiếp theo có thể không xảy ra ở màng kết mạc vô hại, mà sẽ giáng trực tiếp xuống hệ thống mao mạch võng mạc (gây xuất huyết võng mạc dẫn đến mù lòa vĩnh viễn) hoặc vỡ hệ thống mạch máu não (gây đột quỵ xuất huyết não đe dọa sinh mạng). Các báo cáo y văn từ Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) chỉ định vô cùng rõ ràng: Tình trạng xuất huyết kết mạc tái phát nhiều lần mà không do chấn thương là một chỉ định bắt buộc phải phối hợp hội chẩn với bác sĩ nội khoa tim mạch và huyết học.
9.4.3. Tình trạng xuất huyết kết mạc diện rộng (360 độ) xuất hiện ngay sau một chấn thương cơ học đụng dập vùng hàm mặt (Dấu hiệu che giấu tổn thương vỡ nhãn cầu ẩn)
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân gặp tai nạn giao thông, bị một vật tù như tay nắm cửa, quả bóng tennis đập mạnh vào vùng hốc mắt. Ngay sau cú va chạm cơ học, nhãn cầu của bệnh nhân lập tức xuất hiện một mảng xuất huyết đỏ thẫm bao phủ toàn bộ 360 độ diện tích tròng trắng (kéo dài khuất sâu vào tận cùng đồ), mi mắt có dấu hiệu sưng nề. Dù vậy, bệnh nhân vẫn cố gắng dùng tay vạch mi mắt ra để kiểm tra xem mắt còn nhìn thấy ánh sáng hay không.
- (2) Phân tích: Khảo sát trên phương diện cơ sinh học chấn thương (ocular traumatology), cấu trúc vỏ nhãn cầu là một buồng kín với hai phần chính: lớp giác mạc trong suốt phía trước và lớp củng mạc sợi collagen dai chắc phía sau, được bao bọc bên ngoài bởi màng kết mạc và bao Tenon. Khi một lực tác động cơ học lớn đập vuông góc vào nhãn cầu, áp lực thủy tĩnh bên trong buồng nội nhãn sẽ tăng vọt lên mức hàng nghìn mmHg chỉ trong một phần nghìn giây. Sóng xung kích này sẽ xé rách lớp vỏ củng mạc từ bên trong ra bên ngoài tại các khu vực giải phẫu mỏng manh nhất (như vùng rìa, khu vực ngay bên dưới chỗ bám của các cơ trực, hoặc vùng xích đạo nhãn cầu). Trớ trêu thay, cấu trúc củng mạc có thể đã bị rách toạc, nhưng lớp màng kết mạc đàn hồi bao phủ bên trên lại vẫn giữ được sự nguyên vẹn tạm thời. Khi củng mạc vỡ, các cấu trúc nội nhãn giàu mạch máu (bao gồm mô mống mắt, thể mi, hắc mạc, và thậm chí cả dịch kính) sẽ bị tống phòi qua lỗ thủng củng mạc, trào ra ngoài và lấp đầy khoang ảo dưới kết mạc, tạo thành một khối máu tụ khổng lồ đỏ sẫm. Về mặt triệu chứng thị giác, bệnh nhân nhìn vào gương có thể nhầm tưởng đây chỉ là vết vỡ mạch máu ngoài da do va chạm nhẹ bề mặt; nhưng về bản chất giải phẫu bệnh, cấu trúc buồng kín duy trì áp lực của nhãn cầu đã hoàn toàn sụp đổ (occult globe rupture). Khối xuất huyết kết mạc khổng lồ lúc này đóng vai trò như một bức màn đen hoàn hảo, ngụy trang và che giấu đi sự phòi kẹt mô nội nhãn và vết rách củng mạc sâu hoắm đang rò rỉ dịch nhãn cầu bên dưới.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng tai hại nhất trong sơ cứu nhãn khoa mà bệnh nhân và người nhà thường mắc phải là lập luận: "Sau khi bị đập vào mắt, nhìn vào gương thấy tròng trắng đỏ tấy nhưng mắt vẫn nhìn thấy bóng người mờ mờ, tức là tròng đen chưa bị vỡ, mắt chỉ bị bầm máu phần màng trắng bên ngoài, do đó chỉ cần lấy đá lạnh chườm ép lên mắt tại nhà chờ vài ngày máu tan là khỏi". Sự thật giải phẫu lâm sàng tàn khốc sẽ đập tan hoàn toàn suy luận vô căn cứ này: Mắt vẫn còn cảm nhận được ánh sáng lờ mờ tuyệt đối không đồng nghĩa với việc vỏ nhãn cầu còn nguyên vẹn. Một vết vỡ củng mạc ẩn (occult scleral rupture) nằm sâu phía sau đường xích đạo nhãn cầu hoàn toàn có thể bị che lấp không tì vết bởi tình trạng xuất huyết kết mạc toàn phát. Nếu bệnh nhân tự ý đắp túi đá lạnh tạo áp lực đè ép lên mi mắt, hoặc cố tình lấy tay vạch mi mắt để kiểm tra, lực ép cơ học bề mặt này sẽ trực tiếp bóp nát nhãn cầu đang bị hở mép. Áp lực từ tay hoặc túi chườm sẽ tống xuất toàn bộ lượng dịch kính và võng mạc còn sót lại phòi ra ngoài qua vết rách củng mạc ẩn, biến một ca chấn thương vỡ nhãn cầu có khả năng khâu phục hồi bảo tồn hình thể thành một ca thoát vị nội nhãn mất thị lực vĩnh viễn, buộc phải phẫu thuật múc bỏ toàn bộ nhãn cầu. Các hướng dẫn từ Hiệp hội Chấn thương Nhãn khoa đều quy định nghiêm ngặt: Mọi tình trạng xuất huyết kết mạc toàn phát xuất hiện sau chấn thương đụng dập bắt buộc phải được bác sĩ nhãn khoa đánh giá bằng kính sinh hiển vi hoặc siêu âm B-scan để loại trừ vết rách củng mạc, tuyệt đối không được giả định đó là một chấn thương bề mặt đơn thuần.
9.4.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
- Phần A (Góc độ chuyên môn):
- (1) Các triệu chứng lâm sàng cốt lõi báo hiệu cấu trúc nhãn cầu đang sụp đổ: Sự xuất hiện của cơn đau nhức nhãn cầu dữ dội liên tục lan lên đầu [CẤP CỨU], Suy giảm thị lực đột ngột hoặc mất hoàn toàn cảm nhận ánh sáng [CẤP CỨU], Tình trạng xuất huyết kết mạc lan rộng 360 độ che khuất hoàn toàn củng mạc ngay sau một chấn thương cơ học vùng mắt [CẤP CỨU].
- (2) Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Sự hiện diện của các dấu hiệu tái khám khẩn cấp này chứng tỏ tổn thương không còn giới hạn ở mạng lưới vi mạch kết mạc vô hại. Cơn đau nhức và mờ mắt là hệ quả trực tiếp của việc tăng nhãn áp ác tính (bóp nghẹt quá trình tưới máu đầu thị thần kinh) hoặc phản ứng viêm màng bồ đào (gây dính mống mắt và đục thể thủy tinh). Đối với tình huống sau chấn thương, xuất huyết kết mạc 360 độ ngụy trang cho một vết vỡ củng mạc, khiến mô võng mạc thần kinh và màng bồ đào kẹt vào mép rách và hoại tử do thiếu máu cục bộ. Đồng thời, qua khe rách ẩn này, vi khuẩn từ môi trường bên ngoài sẽ lập tức xâm nhập, gây viêm mủ nội nhãn (endophthalmitis).
- (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tốc độ hoại tử của đầu dây thần kinh thị giác do nhãn áp cao hoặc tốc độ nhân lên của vi khuẩn gây viêm mủ nội nhãn được tính bằng giờ. Nhãn cầu có thể đối mặt với nguy cơ mù lòa vĩnh viễn không thể đảo ngược, hoặc buộc phải khoét bỏ tổ chức trong vòng 24 đến 48 giờ kể từ khi các dấu hiệu cấp cứu này bị bỏ qua.
- Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Bệnh nhân thường dùng tư duy tự hợp lý hóa để ngụy biện cho các triệu chứng bất thường của mình: "Chắc do cục máu bầm ở mắt to quá nên đè vào tròng đen gây đau và làm mờ mắt, chỉ là phản ứng sưng nề tụ máu bình thường thôi, mình cứ uống một liều thuốc giảm đau, đi ngủ một giấc thật sâu sáng mai thức dậy mắt sẽ tự sáng lại".
- (2) Phản biện đanh thép: Bác sĩ chuyên khoa nhãn khoa khẳng định đây là một sự chủ quan có thể đánh đổi bằng cả đôi mắt. Khối máu tụ nằm ngoại vi dưới màng kết mạc KHÔNG BAO GIỜ có đủ khối lượng hay khả năng cơ học để đè bẹp nhãn cầu, gây đau đớn dữ dội hay che khuất trục thị giác. Tổ hợp "Đau nhức + Nhìn mờ + Xuất huyết" hoặc "Xuất huyết toàn phát sau va đập" là bản án tử hình đối với chức năng thị giác nếu không được can thiệp. Đó là dấu hiệu áp lực trong mắt đang bóp nghẹt dây thần kinh thị giác, hoặc võng mạc đang phòi ra ngoài qua một vết rách bí mật. Nếu bệnh nhân tiếp tục trì hoãn và đi ngủ, sáng hôm sau khi thức dậy, dây thần kinh thị giác có thể đã chết lâm sàng, hoặc mắt đã bị nhiễm trùng sinh mủ, dẫn đến hậu quả mù lòa vĩnh viễn không có bất kỳ cơ hội nào để phẫu thuật cứu vãn.
- (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC dùng tay ấn, day dụi hay chườm ép bất kỳ vật gì lên nhãn cầu. TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý mua thuốc giảm đau, thuốc nhỏ mắt kháng viêm tại nhà thuốc để che lấp triệu chứng. Hành động khẩn cấp bắt buộc duy nhất là: Đặt một tấm khiên cứng bảo vệ mắt (hoặc dùng đáy cốc giấy cắt rỗng úp lên vùng mắt) dán băng keo cố định hờ, giữ đầu ở tư thế ngẩng cao, và yêu cầu người nhà chuyển bệnh nhân đến ngay khoa cấp cứu nhãn khoa tuyến cao nhất trong thời gian sớm nhất có thể. Sinh mệnh quang học của đôi mắt bạn đang được tính bằng từng phút di chuyển.
[10] Có thể phòng ngừa xuất huyết kết mạc không?
