[4.2] Khám mắt: thị lực, vận nhãn, độ lác, phản xạ đồng tử và khám bán phần trước, đáy mắt để chẩn đoán song thị.
[4] Song thị được chẩn đoán như thế nào?
4.2.1 Khám phản xạ đồng tử và vận động nhãn cầu (Chìa khóa phân định nhồi máu vi mạch và chèn ép cơ học nội sọ)
- (1) Ví dụ: Bác sĩ tiếp nhận hai bệnh nhân cùng phàn nàn bị song thị ngang và mắt bị lác ra ngoài (không liếc được vào trong). Bác sĩ dùng đèn pin y khoa chiếu thẳng vào mắt từng người. Ở bệnh nhân A, đồng tử (con ngươi) lập tức co nhỏ lại (phản xạ ánh sáng dương tính bình thường). Nhưng ở bệnh nhân B, đồng tử mắt bị lác đang giãn to hết cỡ, chiếu đèn pin vào hoàn toàn tê liệt, không hề co nhỏ lại.
- (2) Phân tích cơ chế: Phản xạ đồng tử chính là lằn ranh sinh tử để định khu bản chất giải phẫu bệnh của liệt dây thần kinh sọ số III (dây vận nhãn chung). Về mặt sinh lý giải phẫu, dây thần kinh sọ số III bao gồm hai phần: lõi trung tâm chứa các sợi vận động cơ nhãn cầu (chi phối sự liếc mắt), và lớp vỏ ngoài cùng chứa các sợi phó giao cảm (chi phối cơ vòng đồng tử để co nhỏ con ngươi). Ở bệnh nhân B, sự xuất hiện của giãn đồng tử chứng minh có một lực ép cơ học từ bên ngoài vào (như khối phình động mạch thông sau đang trương to). Lực này nghiền nát lớp vỏ phó giao cảm nông trước tiên, gây liệt cơ vòng đồng tử (kết quả chức năng là mất phản xạ ánh sáng), sau đó đè nát vào phần lõi gây lác mắt (kết quả chức năng là song thị). Ngược lại, ở bệnh nhân A (đồng tử bình thường), nguyên nhân thường là do bệnh lý vi mạch (đái tháo đường, tăng huyết áp) làm tắc các mao mạch thần kinh (vasa nervorum). Sự thiếu máu cục bộ này gây hoại tử phần lõi bên trong (gây song thị), nhưng lớp vỏ ngoài cùng vẫn được nuôi dưỡng bởi hệ thống mao mạch màng mềm (pial vessels) nên đồng tử vẫn co giãn bình thường (hiện tượng bảo tồn đồng tử - pupillary sparing).
- (3) Phản biện lầm tưởng bằng giải phẫu học: Bệnh nhân và một số nhân viên y tế thiếu kinh nghiệm thường lầm tưởng "liệt cơ mắt nào thì cũng lành tính như nhau, cứ để tự nhiên vài tháng thần kinh tự phục hồi, châm cứu xoa bóp là khỏi". Ví dụ phản biện: Liệt dây thần kinh sọ số III đi kèm giãn đồng tử mất phản xạ hoàn toàn không phải là sự mệt mỏi cơ học ngoại biên, mà là minh chứng sống cho một khối phình mạch máu nội sọ não đang chực chờ vỡ nứt. Việc bệnh nhân nằm châm cứu xoa bóp vùng quanh mắt không có bất kỳ tác động cơ học hay dược lý nào làm khối phình động mạch trong não xẹp đi. Dưới áp lực của huyết áp, thành mạch phình ngày càng mỏng. Nếu không được bác sĩ thần kinh can thiệp bít tắc (coiling), khối phình sẽ vỡ tung gây xuất huyết dưới nhện tàn khốc, đẩy áp lực sọ não lên mức dập nát thân não. Bệnh nhân có thể tử vong ngay lập tức hoặc rơi vào đời sống thực vật vĩnh viễn dù trước đó vừa được châm cứu.
- Bằng chứng y khoa: Chuỗi Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Cơ bản và Lâm sàng của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) - BCSC Phần 5 (Nhãn thần kinh) quy định chặt chẽ: Sự bất thường phản xạ đồng tử trong bệnh cảnh song thị do liệt dây thần kinh sọ số III là tiêu chuẩn vàng bắt buộc để chỉ định chụp cắt lớp vi tính mạch máu não (CTA) khẩn cấp loại trừ phình động mạch.
4.2.2 Soi đáy mắt và đánh giá thị lực (Phát hiện thảm họa tăng áp lực sọ não và suy thoái dòng chảy sợi trục)
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân bị nhìn đôi khi liếc sang hai bên. Kiểm tra thị lực thấy vẫn đạt 10/10, nhưng mắt thường xuyên bị tối sầm lại vài giây rồi sáng ra. Khi bác sĩ nhỏ thuốc giãn đồng tử và dùng đèn soi đáy mắt (ophthalmoscope) soi sâu vào võng mạc, bác sĩ kinh hãi phát hiện gai thị (đầu dây thần kinh thị giác) sưng phồng tấy đỏ, các tĩnh mạch dãn ngoằn ngoèo và có xuất huyết hình ngọn lửa rải rác xung quanh.
- (2) Phân tích cơ chế: Khám đáy mắt là phương thức duy nhất trong toàn bộ nền y học cho phép bác sĩ nhìn trực tiếp vào hệ thống thần kinh trung ương mà không cần mở hộp sọ. Sự xuất hiện của song thị đi kèm phù gai thị (papilledema) vạch trần tình trạng hội chứng tăng áp lực nội sọ (có thể do khối u não não khổng lồ, hoặc viêm màng não). Về mặt sinh lý bệnh, do dây thần kinh sọ số VI (dây vận nhãn ngoài) có lộ trình dài nhất dọc theo nền sọ, khi áp lực dịch não tủy tăng cao, nó đè nghiến dây thần kinh sọ số VI vào rãnh xương đá, làm liệt cơ trực ngoài gây ra song thị. Đồng thời, áp lực khổng lồ này truyền trực tiếp dọc theo bao màng cứng của dây thần kinh thị giác, bóp nghẹt dòng chảy bào tương (axoplasmic flow) bên trong các sợi trục nơ-ron từ võng mạc về vỏ não. Sự ứ trệ vật chất nội bào làm đầu dây thần kinh thị giác sưng phù lên dữ dội (kết quả giải phẫu bệnh). Kết quả chức năng là những cơn mù thoáng qua do thiếu máu đầu thị thần kinh.
- (3) Phản biện lầm tưởng bằng giải phẫu học: Bệnh nhân khi thấy nhìn đôi kèm mắt mờ thoáng qua thường lầm tưởng là do "mắt tăng số độ cận/viễn", từ đó đi ra tiệm kính quang học yêu cầu cắt một cặp kính mới để nhìn rõ hơn. Ví dụ phản biện: Việc đeo kính gọng chỉ có bản chất là sử dụng thấu kính vật lý để dời tiêu điểm ánh sáng hội tụ đúng vào võng mạc. Cặp kính hoàn toàn bất lực trước tình trạng bóp nghẹt cơ học đang diễn ra ở dây thần kinh thị giác nằm sâu sau hốc mắt. Nếu bệnh nhân chỉ đeo kính mà bỏ qua việc soi đáy mắt và chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não, áp lực dịch não tủy cao sẽ liên tục giết chết 1,2 triệu sợi trục của dây thần kinh thị giác mỗi ngày. Hậu quả là sau vài tuần, toàn bộ tế bào hạch võng mạc chết hoại tử, gai thị bị teo trắng (teo gai thị thứ phát). Lúc này bệnh nhân sẽ mù lòa vĩnh viễn không thể đảo ngược, dù cặp kính có đúng số độ đến đâu đi chăng nữa.
- Bằng chứng y khoa: Hướng dẫn của Đại học Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth) khẳng định soi đáy mắt đánh giá gai thị là thao tác bắt buộc đối với mọi bệnh nhân có khiếm khuyết vận nhãn mới khởi phát, nhằm phân loại cấp cứu u não hoặc tăng áp lực nội sọ vô căn.
4.2.3 Khám bán phần trước bằng sinh hiển vi và đo độ lác bằng lăng kính (Phân lập quang sai vật lý và lập bản đồ liệt cơ vận nhãn)
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân bị song thị, khi bịt mắt trái lại thì mắt phải vẫn thấy hai hình chồng lên nhau (song thị một mắt). Bác sĩ cho bệnh nhân đặt cằm lên máy sinh hiển vi (slit-lamp), phóng to giác mạc và phát hiện giác mạc nhô nhọn lên như hình chóp thay vì cong đều. Ở một bệnh nhân khác song thị hai mắt, bác sĩ dùng các thanh lăng kính (Prism) đặt trước mắt và yêu cầu bệnh nhân liếc theo 9 hướng, ghi nhận góc lác thay đổi biên độ rất lớn tùy vào hướng nhìn.
- (2) Phân tích cơ chế: Hai phương pháp khám này định vị chính xác tổn thương thuộc về quang học hay thần kinh cơ học. Việc khám bán phần trước qua máy sinh hiển vi giúp bác sĩ soi rọi từng lớp tế bào giác mạc, độ sâu tiền phòng và sự trong suốt của thủy tinh thể. Nếu bệnh nhân bị giác mạc chóp (keratoconus) hoặc đục thủy tinh thể vỏ (cortical cataract), chùm tia sáng đi qua các môi trường méo mó này sẽ bị tán xạ và khúc xạ loạn thị, hội tụ thành nhiều tiêu điểm riêng biệt trên cùng một võng mạc nhãn cầu. Đây hoàn toàn là lỗi vật lý quang sai, sinh lý thần kinh vẫn bình thường. Ngược lại, nếu môi trường trong suốt, việc đo góc lác bằng lăng kính (prism cover test) ở 9 hướng nhìn là thước đo cơ học để xác định lác liệt (paralytic) hay lác hạn chế (restrictive). Sự sai lệch độ lác giữa các hướng nhìn (incomitant strabismus) cho phép bác sĩ dùng nguyên lý lực kéo cơ học và định luật Hering để "khoanh vùng" chính xác cơ nào đang bị liệt thần kinh không co rút được, hay cơ nào đang bị xơ cứng kẹt vào nứt gãy xương hốc mắt.
- (3) Phản biện lầm tưởng bằng giải phẫu học: Nhiều bệnh nhân bị song thị một mắt (do đục thủy tinh thể) uống nhầm thuốc "hoạt huyết bổ não, tăng cường lưu thông máu" suốt nhiều tháng ròng rã vì nghĩ rằng não bộ bị yếu. Ví dụ phản biện: Thuốc bổ thần kinh chỉ có tác dụng lên hệ thống tưới máu não hoặc tế bào thần kinh trung ương. Trong khi đó, đục thủy tinh thể là quá trình biến tính, xơ cứng và vón cục của các sợi protein (crystallin) bên trong thấu kính nội nhãn do lão hóa hoặc tia UV. Không có bất kỳ thành phần hóa học nào của thuốc uống có thể đảo ngược sự vón cục protein này thành dạng trong suốt. Việc uống thuốc bổ não kéo dài không chỉ lãng phí tiền bạc mà còn bỏ lỡ thời cơ phẫu thuật. Giải pháp duy nhất về mặt giải phẫu bệnh là phải phẫu thuật Phacoemulsification, dùng năng lượng siêu âm tán nát khối protein xơ cứng đó hút ra ngoài, và đặt một thấu kính nhân tạo nội nhãn (IOL) mới vào để trả lại quang lộ trong suốt cho ánh sáng.
- Bằng chứng y khoa: Các văn bản đồng thuận từ Hiệp hội Nhãn khoa Nhi và Lác Hoa Kỳ (AAPOS) đặt đo góc lác bằng lăng kính là tiêu chuẩn vàng thiết yếu để thiết lập chỉ định phẫu thuật lùi/rút cơ vận nhãn, không được phép phẫu thuật nếu chưa có bản đồ lăng kính chi tiết ở 9 hướng nhìn.
4.2.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
A. Góc độ chuyên môn: Đánh giá nguy cơ tàn phế và đe dọa tính mạng từ các dấu hiệu sinh tồn nhãn khoa
- Dấu hiệu lâm sàng khẩn cấp: Bác sĩ khám thấy song thị đi kèm đồng tử giãn to, không co lại khi chiếu đèn [CẤP CỨU]; Soi đáy mắt phát hiện gai thị sưng phù, bờ gai mờ nhạt kèm xuất huyết [CẤP CỨU].
- Cơ chế tổn thương vĩnh viễn: Các dấu hiệu thực thể này không đơn thuần là sự "kém thị lực", mà là bản án tử hình về mặt giải phẫu học thần kinh đang được thi hành. Sự giãn đồng tử do liệt dây thần kinh sọ số III là hồi chuông báo động một khối phình mạch máu ở đáy não đang trương giãn quá mức, sẵn sàng vỡ bung bất cứ khoảnh khắc nào gây xuất huyết khoang dưới nhện tàn khốc. Hình ảnh phù gai thị là minh chứng rõ rệt cho việc thể tích hộp sọ đã bão hòa, não bộ đang bị ép chặt bởi dịch não tủy hoặc u não, bóp nghẹt toàn bộ trục dẫn truyền thần kinh thị giác. Các nơ-ron thần kinh và tế bào võng mạc vô cùng nhạy cảm với tình trạng thiếu oxy mô (hypoxia). Sự chèn ép cơ học và thiếu máu tưới này sẽ gây chết hoại tử tế bào không thể đảo ngược, dẫn đến mù lòa vĩnh viễn, tàn phế liệt nửa người hoặc đột tử do chèn ép trung tâm sinh tồn ở hành não.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Nguy cơ vỡ phình mạch não tử vong tính bằng PHÚT đến GIỜ. Nguy cơ teo thần kinh thị giác thứ phát gây mù vĩnh viễn tính bằng GIỜ đến NGÀY.
B. Góc độ tư vấn bệnh nhân: Hành động để cứu vãn thị lực và sinh mạng
- Ví dụ về sự chủ quan chết người: Rất nhiều bệnh nhân khi đi khám mắt được bác sĩ phát hiện phù gai thị và yêu cầu chuyển thẳng sang phòng cấp cứu Thần kinh, thì lại tỏ thái độ nghi ngờ, ngụy biện rằng: "Tôi chỉ bị nhìn hai hình hơi mờ thôi, mắt hơi sụp chắc do sụp mi tuổi già, bác sĩ cứ làm quá lên bắt đi chụp chiếu não tốn tiền. Để tôi mua thuốc nhỏ mắt và kính cận về đeo vài ngày xem sao".
- Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa xin cảnh cáo nghiêm khắc: Không một cặp kính đắt tiền nào hay lọ thuốc nhỏ mắt nào có khả năng cứu bạn khỏi cái chết do vỡ động mạch não. Khi con ngươi của bạn giãn to và dây thần kinh đáy mắt bạn phù nề, đó là lúc hộp sọ của bạn đang cầu cứu. Mọi suy nghĩ tự chẩn đoán bệnh theo kiểu "sụp mi tuổi già" hay "mắt tăng số" lúc này là một sự chủ quan chết người. Nếu bạn từ chối chỉ định chụp chiếu khẩn cấp và quay về nhà nằm ngủ, khối phình mạch máu trong não có thể vỡ ra trong đêm. Bạn sẽ chìm vào hôn mê sâu và không bao giờ còn cơ hội mở mắt ra nhìn ánh sáng, hoặc tàn phế sống thực vật trên giường bệnh suốt phần đời còn lại.
- Lời khuyên hành động bắt buộc:
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG mặc cả hoặc nghi ngờ chỉ định chụp Cộng hưởng từ sọ não (MRI) hoặc Cắt lớp vi tính (CT/CTA) của bác sĩ chuyên khoa mắt khi có các dấu hiệu nguy hiểm này.
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự mua thuốc nhỏ mắt, kính gọng hoặc tìm đến các cơ sở y học cổ truyền để châm cứu nắn gân nhằm "chữa liệt cơ".
- NGAY LẬP TỨC tuân thủ lộ trình chuyển tuyến khẩn cấp. Phải có mặt tại khoa Cấp cứu của bệnh viện đa khoa tuyến có chuyên khoa Can thiệp mạch não và Phẫu thuật Thần kinh sớm nhất có thể để chạy đua với thời gian, bảo vệ mạng sống của chính bạn.
