[5.3] Các dấu hiệu Song thị cảnh báo bệnh lý thần kinh cấp tính cần cấp cứu.
[5] Song thị có nguy hiểm không? Khi nào cần đi cấp cứu?
5.3.1 Song thị khởi phát đột ngột đi kèm đau đầu sét đánh và hội chứng màng não (Dấu hiệu của xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch)
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân đang sinh hoạt bình thường thì đột nhiên ôm lấy đầu, gục xuống và miêu tả một cơn đau khủng khiếp "như búa tạ đập vào đầu, tồi tệ nhất trong cuộc đời". Ngay sau đó, bệnh nhân thấy cảnh vật tách làm hai hình ảnh, mi mắt phải sụp kín con ngươi, và cổ bệnh nhân cứng đơ, không thể gập cằm chạm vào ngực.
- (2) Phân tích cơ chế: Tổ hợp triệu chứng song thị, đau đầu sét đánh (thunderclap headache) và cứng cổ là bức tranh lâm sàng điển hình của xuất huyết khoang dưới nhện (Subarachnoid Hemorrhage - SAH). Về mặt sinh lý bệnh học, một khối phình động mạch (thường là động mạch thông sau) nằm ở vòng mạch Willis dưới đáy não bị xé toạc do áp lực huyết áp cao. Máu động mạch với áp lực cực lớn sẽ phun ồ ạt vào khoang dịch não tủy. Kết quả chức năng là bệnh nhân thấy đau đầu dữ dội và cứng cổ do các thụ thể đau ở màng não bị kích thích hóa học bởi các sản phẩm giáng hóa của hồng cầu. Đồng thời, khối máu tụ hoặc chính áp lực nội sọ tăng vọt sẽ chèn ép trực tiếp lên bề mặt dây thần kinh sọ số III (dây vận nhãn chung), bóp nghẹt các sợi dẫn truyền thần kinh, sinh ra hiện tượng liệt cơ vận nhãn, lác mắt và song thị. Bản chất giải phẫu bệnh tàn khốc ở đây là máu đang tràn ngập hộp sọ, gây nhiễm độc nhu mô não và kích hoạt quá trình co thắt mạch máu não (vasospasm) thứ phát, đẩy não bộ vào trạng thái thiếu máu cục bộ diện rộng.
- (3) Phản biện lầm tưởng bằng giải phẫu học: Bệnh nhân và gia đình thường lầm tưởng rằng cơn đau đầu dữ dội kèm theo mờ mắt, nhìn đôi là do "căng thẳng thần kinh làm huyết áp tăng vọt", từ đó tự ý cho người bệnh uống thuốc hạ huyết áp hoặc thuốc giảm đau Paracetamol rồi nằm nghỉ ngơi. Ví dụ phản biện: Thuốc giảm đau Paracetamol chỉ có cơ chế ức chế men cyclooxygenase tại hệ thần kinh trung ương để đánh lừa cảm giác đau, hoàn toàn không có bất kỳ tác dụng cơ học nào để bịt kín lỗ rách trên động mạch nội sọ đang phun máu. Nếu bệnh nhân nằm ở nhà nghỉ ngơi, máu tiếp tục chảy vào hộp sọ vô lăng, đẩy áp lực dịch não tủy lên mức vượt qua huyết áp tâm thu. Lúc này, dòng máu mang oxy không thể bơm lên não được nữa. Sự hoại tử do thiếu oxy (hypoxia) và sự đè ép cơ học sẽ đẩy thân não tụt qua lỗ chẩm (thoát vị não), tiêu diệt các trung tâm điều hòa nhịp tim và hô hấp, khiến bệnh nhân tử vong nhanh chóng ngay trên giường.
5.3.2 Song thị đi kèm đau buốt vùng cổ và hội chứng Horner (Dấu hiệu của lóc tách động mạch cảnh trong)
- (1) Ví dụ: Sau một phiên mát-xa bẻ khớp cổ tại cơ sở thẩm mỹ, bệnh nhân cảm thấy một cơn đau buốt xé rách chạy dọc từ một bên cổ lan lên hốc mắt. Bệnh nhân nhận thấy mắt bên đau bị nhìn đôi, mi mắt sụp nhẹ, và tròng đen (đồng tử) của mắt đó co nhỏ xíu lại so với mắt bên kia, đồng thời nửa mặt bên đó hoàn toàn không đổ mồ hôi.
- (2) Phân tích cơ chế: Triệu chứng song thị đi kèm với đau cổ, sụp mi một phần và co đồng tử (Hội chứng Horner) là tín hiệu chỉ điểm cấp cứu của thảm họa lóc tách động mạch cảnh trong (Internal Carotid Artery Dissection). Về mặt giải phẫu, động mạch cảnh trong mang máu từ tim lên não, chạy dọc theo vùng cổ. Khi có sang chấn cơ học (như bẻ cổ sai tư thế), lớp nội mạc của thành mạch bị rách nát. Dòng máu áp lực cao lách vào giữa các lớp áo cơ của thành mạch, tách chúng ra và tạo thành một khối tụ máu khổng lồ ngay trong thành mạch (intramural hematoma). Khối tụ máu này phình to, chèn ép trực tiếp vào đám rối thần kinh giao cảm cổ đang quấn quanh động mạch, gây liệt giao cảm (sinh ra hội chứng Horner với biểu hiện co đồng tử và sụp mi cơ Muller). Đồng thời, khối phình mạch máu này tiếp tục đè nghiến vào các dây thần kinh vận nhãn (số III, IV, VI) khi đi qua xoang hang ở nền sọ, hoặc các cục máu đông nhỏ trôi lên bít tắc vi mạch nuôi dây thần kinh, gây liệt cơ mắt và sinh ra song thị. Bản chất giải phẫu bệnh là dòng máu cung cấp cho bán cầu não đang bị chặn đứng bởi chính thành mạch máu đang bị lột xác.
- (3) Phản biện lầm tưởng bằng giải phẫu học: Một lầm tưởng cực kỳ nguy hiểm là bệnh nhân cho rằng chứng đau cổ lan lên mắt kèm nhìn đôi này là do "trật khớp đốt sống cổ chèn ép rễ thần kinh", từ đó tiếp tục quay lại cơ sở vật lý trị liệu để nhờ kỹ thuật viên "bẻ nắn lại khớp xương". Ví dụ phản biện: Động mạch cảnh trong đang bị xé rách và chứa đầy huyết khối không ổn định. Việc kỹ thuật viên dùng tay tác động lực cơ học bẻ vặn cột sống cổ sẽ trực tiếp bóp nghẹt động mạch đã tổn thương, làm vết rách nội mạc toạc rộng ra thêm. Lực ép cơ học này sẽ đẩy các cục máu đông vỡ vụn, bắn thẳng lên động mạch não giữa hoặc động mạch não trước. Hậu quả là toàn bộ nhu mô não của một bán cầu sẽ bị cắt đứt nguồn sống, gây ra cơn nhồi máu não (đột quỵ) diện rộng. Bệnh nhân có thể ngay lập tức bị liệt nửa người vĩnh viễn, mất khả năng ngôn ngữ (thất ngôn) hoặc tử vong do phù não ác tính.
5.3.3 Song thị đi kèm rung giật nhãn cầu đa hướng và thất điều tiểu não (Dấu hiệu của nhồi máu nhu mô thân não cấp tính)
- (1) Ví dụ: Một người bệnh đột nhiên cảm thấy hai hình ảnh trượt lên nhau, đồng thời nhận thấy hai tròng mắt của mình giật liên hồi không thể kiểm soát (như quả lắc đồng hồ). Bệnh nhân bước đi lảo đảo, hai chân loạng choạng như người say rượu, đưa tay ra cầm ly nước thì tay run bần bật và chụp trượt ly nước.
- (2) Phân tích cơ chế: Hiện tượng song thị kết hợp với rung giật nhãn cầu (nystagmus) và thất điều vận động (ataxia) là bằng chứng không thể chối cãi của sự hoại tử mô thần kinh tại hệ thống thân não và tiểu não. Về mặt sinh lý bệnh, một cục máu đông đã bít tắc các nhánh xiên của động mạch thân nền sọ. Sự thiếu máu nuôi dưỡng làm sụp đổ hoàn toàn mạng lưới nhân tiền đình và bó dọc giữa (Medial Longitudinal Fasciculus - MLF) tại vùng cầu não. Khi bó dọc giữa bị cắt đứt, hai nhãn cầu mất liên lạc đồng bộ, gây ra liệt thần kinh liên nhân và sinh ra song thị. Khi hệ thống tiền đình bị thiếu máu, vỏ não mất khả năng định hướng không gian của nhãn cầu, sinh ra triệu chứng rung giật nhãn cầu. Việc tổn thương các đường dẫn truyền tiểu não khiến não bộ mất khả năng tính toán tọa độ và lực cơ học, dẫn đến thất điều tay chân. Kết quả chức năng là bệnh nhân nhìn đôi và đi lại lảo đảo, nhưng bản chất giải phẫu bệnh là các nơ-ron thần kinh tại trung tâm sinh tồn cốt lõi đang chết dần từng phút vì không có oxy và glucose.
- (3) Phản biện lầm tưởng bằng giải phẫu học: Rất nhiều bệnh nhân và nhân viên y tế tuyến cơ sở lầm tưởng các triệu chứng nhìn đôi, chóng mặt, đi lảo đảo này là "hội chứng rối loạn tiền đình ngoại biên do viêm tai giữa hoặc thời tiết", từ đó chỉ định truyền dịch tĩnh mạch và tiêm thuốc chống nôn. Ví dụ phản biện: Thuốc chống nôn hay dịch truyền nước biển không thể làm tan cục máu đông đang bám chặt ở động mạch não. Hệ thống rối loạn tiền đình ngoại biên (tại ốc tai) không bao giờ gây ra hiện tượng song thị (liệt vận nhãn). Sự xuất hiện của song thị chứng minh tổn thương đã ăn sâu vào trung ương não bộ. Việc bệnh nhân nằm truyền dịch ở phòng khám tư nhân sẽ đốt cháy hoàn toàn khung "thời gian vàng" (4,5 giờ đầu) để bác sĩ chuyên khoa Đột quỵ tiêm thuốc tiêu sợi huyết (rt-PA). Khi thời gian vàng qua đi, vùng thiếu máu thân não sẽ chuyển thành hoại tử vĩnh viễn. Trung tâm hô hấp nằm ngay cạnh đó sẽ ngừng hoạt động, bệnh nhân sẽ ngừng thở và ngừng tim không thể hồi sinh.
5.3.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
A. Góc độ chuyên môn: Đánh giá nguy cơ tàn phế và đe dọa tính mạng
- Dấu hiệu lâm sàng khẩn cấp: Triệu chứng song thị đi kèm với đau đầu dữ dội như sét đánh và cổ cứng đơ [CẤP CỨU]; Song thị đi kèm với sụp mi, co nhỏ đồng tử (hội chứng Horner) và đau buốt một bên cổ [CẤP CỨU]; Song thị đi kèm với rung giật nhãn cầu, đi lại lảo đảo thất điều và mất thăng bằng [CẤP CỨU].
- Cơ chế tổn thương vĩnh viễn: Các tổ hợp triệu chứng này là lằn ranh sinh tử giữa sự sống và cái chết thần kinh. Khối phình mạch máu vỡ đang làm ngập lụt hộp sọ bằng máu động mạch; động mạch cảnh bị xé rách đang cắt đứt dòng máu huyết quản; và cục máu đông đang bức tử nhu mô thân não. Tế bào thần kinh trung ương vô cùng nhạy cảm với tình trạng thiếu oxy mô (hypoxia) và áp lực đè ép vật lý. Chỉ sau vài phút gián đoạn tưới máu, màng tế bào nơ-ron sẽ vỡ nát, khởi phát dòng thác hoại tử không thể đảo ngược. Sự phá hủy nhu mô não này dẫn đến hậu quả tàn khốc là liệt nửa người vĩnh viễn, tàn phế sống thực vật, hoặc đột tử do ngưng trung tâm hô hấp tại hành não.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Nguy cơ nhồi máu não diện rộng và xuất huyết vỡ phình mạch não được tính toán ở mức độ khẩn cấp bằng PHÚT đến GIỜ.
B. Góc độ tư vấn bệnh nhân: Hành động để cứu vãn thị lực và sinh mạng
- Ví dụ về sự chủ quan chết người: Bệnh nhân và người nhà thường xuyên sử dụng các lý lẽ ngụy biện để che giấu sự nghiêm trọng của bệnh tật: "Đau đầu mờ mắt nhìn hai hình chắc do làm việc máy tính nhiều quá sinh ra mỏi, uống viên thuốc giảm đau đi ngủ một giấc là mai lại bình thường", hoặc "Đau cổ nhìn đôi do ngủ sai tư thế trật gân, ra tiệm mát-xa nhờ thợ bẻ lại khớp cổ là hết ngay".
- Phản biện đanh thép: Bác sĩ chuyên khoa xin tuyên bố dứt khoát: Hệ thống mạch máu và não bộ của bạn đang sụp đổ, và không có một viên thuốc giảm đau hay một động tác bẻ khớp nào có thể vá lại mạch máu đang rách. Suy nghĩ "ngủ một giấc cho qua cơn" là hành động tự sát y khoa. Khi bạn nhắm mắt đi ngủ, máu vẫn tiếp tục phun vào não hoặc cục máu đông vẫn tiếp tục bít tắc thân não. Giấc ngủ đó có thể sẽ kéo dài mãi mãi thành trạng thái hôn mê sâu vĩnh viễn. Việc bạn ra tiệm để bẻ khớp cổ khi động mạch đang lóc tách sẽ trực tiếp đẩy nhanh cục máu đông lên não, biến một tổn thương có thể cứu chữa thành một cái chết tức tưởi.
- Lời khuyên hành động bắt buộc:
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG uống thuốc giảm đau, thuốc an thần hay thuốc chống say xe tại nhà để cố gắng dập tắt các triệu chứng cảnh báo này.
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG thực hiện bất kỳ động tác xoa bóp, bẻ nắn cột sống cổ, cạo gió hay châm cứu nào trên cơ thể.
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG đi ngủ hoặc chờ đợi xem triệu chứng có tự thuyên giảm hay không.
- NGAY LẬP TỨC kích hoạt hệ thống cấp cứu y tế. Hãy gọi xe cấp cứu chuyên dụng (115) hoặc nhờ người thân dùng phương tiện bốn bánh chuyển thẳng đến Khoa Cấp cứu của bệnh viện tuyến cao nhất có Trung tâm Đột quỵ và Phẫu thuật Thần kinh. Việc chụp Cộng hưởng từ sọ não (MRI) hoặc Cắt lớp vi tính (CT) phải được thực hiện trong những phút đầu tiên để y học hiện đại giành giật lại mạng sống cho bạn.
