[7.4] Người mắc viêm nội nhãn cần được theo dõi như thế nào sau khi kết thúc điều trị.
[7] Viêm nội nhãn có chữa khỏi hoàn toàn được không?
7.4.1. Đánh giá huyết động học nội nhãn: Theo dõi nhãn áp và chức năng sinh lý của hệ thống thể mi - vùng bè
- (1) Ví dụ lâm sàng và ẩn dụ: Hãy hình dung nhãn cầu sau đợt viêm giống như một hệ thống đường ống nước và máy bơm vừa trải qua một trận hỏa hoạn. Việc dập tắt ngọn lửa không đảm bảo rằng máy bơm (thể mi) vẫn còn khả năng hoạt động, hay các đường ống thoát nước (vùng bè) không bị cặn bẩn bít tắc. Việc kỹ sư dùng đồng hồ đo áp lực nước (đo nhãn áp) thường xuyên là cách duy nhất để biết hệ thống này đang có nguy cơ phát nổ do ứ đọng hay đang teo tóp dần do cạn kiệt nguồn nước.
- (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Theo dõi nhãn áp (Intraocular Pressure - IOP) là thao tác sống còn vì cấu trúc giải phẫu sinh lý của mắt sau viêm nội nhãn luôn phải đối mặt với hai thái cực tàn khốc. Ở thái cực thứ nhất, sự tích tụ khổng lồ của các đại thực bào, sợi fibrin và xác vi khuẩn trong đợt viêm cấp tính sẽ lấp kín hoàn toàn các lỗ lọc tại vùng bè củng - giác mạc (trabecular meshwork). Sự bít tắc cơ học này làm nhãn áp tăng vọt, gây chèn ép và bóp nghẹt động mạch nuôi đĩa thị thần kinh (glocom thứ phát). Ở thái cực thứ hai, nếu ngoại độc tố của vi sinh vật đã làm hoại tử diện rộng lớp biểu mô không sắc tố của thể mi (ciliary body epithelium), hệ thống sản xuất thủy dịch sẽ đình công vĩnh viễn. Kết quả chức năng là người bệnh có thể cảm thấy mắt căng tức hoặc ngược lại là mềm nhũn, nhưng bản chất giải phẫu học là sự dao động huyết động học đang trực tiếp giết chết các sợi trục thần kinh thị giác bằng áp lực, hoặc đẩy nhãn cầu vào tiến trình xơ hóa co rút thành một khối sẹo cứng (teo nhãn cầu - phthisis bulbi).
- (3) Phản biện lầm tưởng bằng giải phẫu học: Người bệnh và đôi khi là các dược sĩ tuyến cơ sở thường mang lầm tưởng vô cùng chủ quan rằng: "Mắt đã xuất viện, tròng trắng hết đỏ, ấn ngón tay lên mi mắt thấy mềm mềm không đau nhức tức là mắt đang phục hồi rất êm, không cần phải đến bệnh viện đo nhãn áp bằng máy móc định kỳ nữa". Giải phẫu sinh lý học và Hướng dẫn của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về Glaucoma đập tan sự huyễn hoặc này: Cảm giác "mềm mềm" không đau đớn khi ấn tay có thể chính là dấu hiệu của tình trạng hạ nhãn áp ác tính (severe hypotony) do thể mi đã hoại tử không còn tiết dịch. Khi áp lực thủy tĩnh bên trong không đủ để duy trì hình cầu, màng lưới võng mạc và hắc mạc sẽ bị bong nhăn nheo, các mạch máu nuôi dưỡng bị vặn xoắn gây nhồi máu toàn bộ nhãn cầu. Việc bác sĩ nhãn khoa bắt buộc phải đo nhãn áp bằng nhãn áp kế áp tròng (Goldmann applanation tonometry) giúp định lượng chính xác áp lực thủy tĩnh, từ đó phát hiện sớm sự sụp đổ sinh lý để can thiệp bằng thuốc hạ nhãn áp hoặc thuốc ức chế viêm kịp thời, bảo tồn hình thái giải phẫu của mắt.
7.4.2. Chụp cắt lớp kết hợp quang học (OCT) hoàng điểm: Kiểm soát tình trạng rò rỉ máu - võng mạc và phù nề tế bào thần kinh vi thể
- (1) Ví dụ lâm sàng và ẩn dụ: Việc khám hoàng điểm bằng máy chụp cắt lớp giống như việc đưa sóng radar xuyên qua nền móng của một ngôi nhà sau trận ngập lụt. Mặc dù nhìn từ bên ngoài bằng mắt thường thấy sàn nhà đã khô ráo, tường đã hết ẩm mốc, nhưng sóng radar sẽ vạch trần các túi nước ngầm đang ăn rỗng kết cấu cốt thép bên dưới nền móng, chực chờ làm sụp đổ toàn bộ ngôi nhà mà không hề có dấu hiệu cảnh báo trước.
- (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Sau khi viêm nội nhãn được khống chế và vi khuẩn bị tiêu diệt, Hàng rào máu - võng mạc (blood-retinal barrier) tại khu vực mao mạch hoàng điểm vẫn ở trong trạng thái tổn thương cấu trúc trầm trọng do tàn dư của cơn bão cytokine và yếu tố tăng sinh nội mô mạch máu (VEGF). Về mặt sinh lý, các liên kết vòng bịt (tight junctions) giữa các tế bào nội mô mạch máu bị đứt gãy và lỏng lẻo. Vết đứt gãy này cho phép huyết tương rò rỉ liên tục từ lòng mạch vào khoảng gian bào của lớp tế bào hạch và lớp rối ngoài của võng mạc. Việc sử dụng máy Chụp cắt lớp kết hợp quang học (Optical Coherence Tomography - OCT) cung cấp hình ảnh giải phẫu cắt ngang ở cấp độ vi thể. Kết quả chức năng là thị lực của người bệnh tăng rất chậm hoặc đột nhiên mờ lại, trong khi bản chất giải phẫu học được OCT vạch trần là sự hình thành các nang chứa đầy dịch viêm chèn ép và bóp nghẹt hệ thống tế bào nón tại hoàng điểm (Phù hoàng điểm dạng nang - Cystoid Macular Edema).
- (3) Phản biện lầm tưởng bằng giải phẫu học: Bệnh nhân thường từ chối thủ thuật và tự ngụy biện bằng tư duy: "Tôi kiểm tra bằng cách che một mắt tự đọc chữ trên tivi thấy hôm nay nhìn rõ hơn hôm qua, thị lực đang tăng lên chứng tỏ võng mạc hoàn toàn khỏe mạnh, chụp chiếu máy móc tốn tiền là không cần thiết, chỉ cần nhỏ thuốc bổ là được". Các tài liệu y văn nhãn khoa quốc tế (Peer-reviewed journals) bẻ gãy hoàn toàn sự ngụy biện thiển cận này: Thị lực trung tâm (khả năng đọc chữ) có thể tạm thời cải thiện do môi trường dịch kính bớt đục, nhưng sự chèn ép của các nang nước ở mức độ vi-mét (micrometers) vẫn đang âm thầm ngâm và làm ngạt thở hệ thống synapse thần kinh. Nếu từ chối chụp OCT định kỳ theo lịch hẹn, bác sĩ sẽ bỏ lỡ cơ hội phát hiện phù hoàng điểm ẩn giấu. Các tế bào nón bị ngâm trong dịch viêm lâu ngày sẽ trải qua quá trình chết theo chương trình (apoptosis) và xơ hóa vĩnh viễn. Khi thị lực sụt giảm trở lại do teo hoàng điểm, không có bất kỳ loại thuốc nào trên thế giới có thể làm các tế bào thần kinh này sống lại.
7.4.3. Soi đáy mắt chu biên có ép củng mạc: Tầm soát và đánh chặn biến chứng xơ hóa gây rách, bong võng mạc
- (1) Ví dụ lâm sàng và ẩn dụ: Màng lưới võng mạc áp sát vào thành mắt giống như một tấm giấy dán tường dán trong một căn phòng kín. Khi đợt viêm mủ đi qua, các khối mủ và máu đông biến thành những dải keo dính chặt vào rìa mép của tấm giấy dán tường. Việc nhỏ thuốc giãn đồng tử để soi đáy mắt chu biên giống như việc dùng kính lúp kiểm tra kỹ từng milimet ở các góc tường. Nếu phát hiện dải keo bắt đầu co rút làm rách một góc mép giấy, thợ sửa chữa sẽ lập tức dùng đinh ghim (tia laser) đóng chặt mép giấy lại trước khi toàn bộ mảng giấy bị giật tung xuống sàn.
- (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Tiến trình giải phẫu bệnh hậu viêm nội nhãn luôn đi kèm với sự tăng sinh mạnh mẽ của các nguyên bào sợi (fibroblasts) và tế bào thần kinh đệm dọc theo bề mặt màng giới hạn trong của võng mạc, đặc biệt là ở vùng nền dịch kính (vitreous base) khu vực chu biên xa. Về mặt sinh lý, các tế bào này có bản chất co thắt giống hệt như cơ trơn. Sự co rút của các dải xơ màng dịch kính - võng mạc (vitreoretinal traction) tạo ra một lực kéo cơ học khổng lồ. Về mặt giải phẫu, lực cơ học này sẽ xé rách một lỗ thủng trên võng mạc chu biên siêu mỏng, dịch lỏng sẽ chui qua lỗ rách này và bóc tách toàn bộ màng lưới thần kinh ra khỏi lớp biểu mô sắc tố nuôi dưỡng (RPE). Việc tra thuốc liệt thể mi giãn đồng tử tối đa và sử dụng kính hiển vi soi đáy mắt gián tiếp kết hợp que ép củng mạc (scleral indentation) là thủ thuật thăm khám bắt buộc. Kết quả chức năng là người bệnh hoàn toàn không có triệu chứng đau đớn nào, nhưng bản chất giải phẫu học là bác sĩ đang phải rà soát bằng mắt thường từng milimet vuông màng thần kinh để truy tìm các vết rách vi thể hoặc các dải xơ đang giật căng, từ đó chỉ định bắn laser quang đông (laser photocoagulation) hàn kín vết rách, khóa chặt mạng lưới thần kinh lại.
- (3) Phản biện lầm tưởng bằng giải phẫu học: Bệnh nhân vô cùng chán ghét thủ thuật này và thường xuyên tìm cách trốn tránh tái khám với lý do: "Nhỏ thuốc giãn đồng tử làm mắt lóa mờ đi cả ngày không lái xe hay làm việc được, soi đèn vào mắt thì chói chang đau nhức, mắt tôi đang êm thế này cứ đi siêu âm bên ngoài là đủ rồi, đụng chạm vào nhỡ hỏng thêm thì sao". Hướng dẫn của Hội Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth) lên án gay gắt sự trốn tránh mang tính tự sát này: Máy siêu âm B nhãn cầu hoàn toàn "mù lòa" và vô giá trị trong việc phát hiện các vết rách võng mạc siêu nhỏ ở chu biên hoặc các dải co kéo ở giai đoạn tiền lâm sàng. Biến chứng xé rách võng mạc diễn ra hoàn toàn im lặng, không bao giờ gây đỏ mắt hay đau nhức. Nếu người bệnh từ chối việc tra thuốc giãn đồng tử và soi đáy mắt định kỳ, họ sẽ phải trả giá bằng việc một buổi sáng thức dậy, toàn bộ tầm nhìn bị sập tối bởi màng lưới võng mạc đã bị bóc rời khỏi lớp hắc mạc, cuộn lại thành một dải xơ cứng hoại tử thiếu máu vô phương cứu chữa.
7.4.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A: Góc độ chuyên môn
- Trong quá trình đang được theo dõi sau xuất viện, mắt đột ngột xuất hiện lại cơn đau nhức dữ dội, lan buốt lên đỉnh đầu và lòng đen (giác mạc) xuất hiện lại ngấn mủ trắng/vàng (hypopyon) [CẤP CỨU].
- Tầm nhìn đột nhiên xuất hiện các chớp sáng nhấp nháy như ánh đèn flash, kèm theo một màn đen hoặc bóng mờ như bức màn kéo sập xuống che lấp một góc hoặc toàn bộ thị trường [CẤP CỨU].
- Thị lực đang ở mức ổn định bỗng nhiên sụt giảm chớp nhoáng chỉ trong vòng vài giờ đồng hồ [CẤP CỨU].
- Cơ chế tổn thương: Đây là các dấu hiệu giải phẫu bệnh tàn khốc báo hiệu một trong hai thảm họa: Hoặc là sự tái hoạt động nhiễm trùng (reactivation) từ các ổ vi áp xe của vi khuẩn/nấm trốn dưới các màng sinh học chưa bị tiêu diệt hết; hoặc là biến chứng cơ học tàn khốc nhất - bong võng mạc - do các dải xơ co kéo bứt tung màng lưới thần kinh khỏi nguồn cung cấp máu. Nếu màng lưới thần kinh bong ra và nhồi máu, hoại tử sẽ diễn ra không thể đảo ngược ở cấp độ tế bào.
- Mức độ khẩn cấp: Đây là tình trạng tái phát và biến chứng ở mức độ tối đa (báo động đỏ). Nhãn cầu đang ở ranh giới của sự xập xệ hoàn toàn. Các can thiệp chẩn đoán và phẫu thuật cắt dịch kính vi phẫu để bơm rửa thuốc lần hai hoặc giải phóng cơ học BẮT BUỘC phải được tiến hành khẩn cấp trong vòng 12-24 giờ để cứu vãn cấu trúc thần kinh.
Phần B: Góc độ tư vấn bệnh nhân
- Ví dụ về sự chủ quan: Bệnh nhân sau khi được xuất viện, đang trong quá trình tái khám định kỳ, khi thấy mắt tự nhiên đau nhức trở lại hoặc bị một mảng đen che lấp tầm nhìn, thường mang tâm lý chủ quan tột độ: "Chắc do dạo này mình nhìn tivi, điện thoại nhiều quá nên mắt bị mỏi và nhòe đi thôi, bác sĩ bảo mủ sạch cho ra viện rồi cơ mà, chắc do tác dụng phụ của thuốc nhỏ mắt, cứ đi ngủ một giấc chờ sáng mai xẹp là khỏi".
- Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa tuyệt đối cấm mọi hành vi tự chẩn đoán và trì hoãn chí mạng này. Bạn phải hiểu rõ sự thật giải phẫu khắc nghiệt: Mắt bạn vừa trải qua một cơn bạo bệnh, mạng lưới thần kinh đang vô cùng mong manh. Sự sập tối tầm nhìn đột ngột hoặc cơn đau bùng phát không bao giờ là do "mỏi mắt", mà đó là tiếng thét của thần kinh khi vi khuẩn bắt đầu sinh sôi nảy nở trở lại từ các góc khuất, hoặc do toàn bộ võng mạc của bạn đang bị xé rách lột ra khỏi thành mắt. Việc bạn đi ngủ chờ đợi sẽ để mặc cho vi khuẩn và lực xé rách nghiền nát phần dây thần kinh thị giác còn sót lại. Đến sáng hôm sau, con mắt của bạn sẽ thối rữa, hoại tử võng mạc và mù vĩnh viễn, khi đó bác sĩ sẽ bắt buộc phải đẩy bạn lên bàn mổ để múc sạch toàn bộ nhãn cầu vứt đi nhằm ngăn mủ lan lên màng não gây tử vong.
- Lời khuyên hành động: Tuyệt đối không tự ý lấy thuốc cũ nhỏ tăng liều lượng, không xoa day dụi mắt, không nằm chờ tự khỏi. Hành động duy nhất cứu sống đôi mắt là phải nhờ người thân đưa ngay đến khoa Cấp cứu của bệnh viện chuyên khoa Mắt hoặc bệnh viện đa khoa tuyến cao nhất ngay lập tức, bất kể là ban ngày hay nửa đêm. Bệnh nhân bắt buộc phải phối hợp để bác sĩ siêu âm kiểm tra và tuân thủ phẫu thuật cấp cứu lại ngay lập tức mà không được phép chần chừ dù chỉ một phút.
[8] Làm thế nào để phòng ngừa viêm nội nhãn?
