[5.2] Những phương pháp cận lâm sàng nào có vai trò hỗ trợ chẩn đoán viêm nội nhãn.
[5] Viêm nội nhãn được chẩn đoán như thế nào?
việc ứng dụng các phương pháp cận lâm sàng trong chẩn đoán viêm nội nhãn không nhằm mục đích xác nhận xem nhãn cầu có đang bị viêm hay không (vì các dấu hiệu lâm sàng đã quá rõ ràng), mà cốt lõi là để xác định mức độ tàn phá giải phẫu bên trong khối mủ và truy tìm chính xác dấu vết sinh học của tác nhân gây bệnh.
5.2.1. Siêu âm B nhãn cầu (B-scan Ultrasonography): Lập bản đồ cấu trúc giải phẫu bán phần sau khi môi trường quang học bị che lấp
- (1) Ví dụ lâm sàng và ẩn dụ: Khi viêm nội nhãn bùng phát, ngấn mủ tiền phòng và khối dịch kính đục ngầu giống như một bức tường sương mù đặc kịt, khiến bác sĩ không thể dùng đèn soi đáy mắt để nhìn xuyên qua. Việc sử dụng siêu âm B nhãn cầu lúc này hoàn toàn tương tự như việc tàu ngầm sử dụng hệ thống radar sóng âm (sonar) để lập bản đồ địa hình đáy biển và phát hiện các rạn san hô nứt vỡ khi ánh sáng không thể đâm xuyên qua làn nước đục.
- (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Phương pháp siêu âm B sử dụng đầu dò phát sóng âm tần số cao (thường là 10 MHz) quét qua nhãn cầu. Về mặt sinh lý vật lý, sóng âm đâm xuyên qua các tổ chức mô và dội lại (echo) tùy thuộc vào mật độ của cấu trúc đó. Ở một nhãn cầu bình thường, buồng dịch kính chứa dịch trong suốt nên sóng âm đi qua hoàn toàn (khoảng trống âm - anechoic). Tuy nhiên, trong viêm nội nhãn, sự xuất hiện của các đại thực bào, sợi fibrin, và mảng mủ hoại tử tạo ra các điểm phản âm (echogenic) dày đặc lơ lửng. Việc phân tích siêu âm giúp bác sĩ phân định rạch ròi giữa kết quả chức năng (bệnh nhân không nhìn thấy gì do mủ che) và bản chất giải phẫu bệnh (liệu cấu trúc màng lưới võng mạc phía sau có còn áp sát vào thành củng mạc hay không, có xuất hiện các dải xơ viêm co kéo gây bong võng mạc hoặc dày màng bồ đào hay không).
- (3) Phản biện lầm tưởng bằng giải phẫu học: Một lầm tưởng phổ biến trong thực hành lâm sàng tuyến dưới là "Môi trường đục quá thì cứ điều trị kháng sinh toàn thân, đợi vài ngày cho mủ tan bớt, mắt trong ra rồi mới soi đáy mắt kiểm tra võng mạc". Phân tích giải phẫu bệnh bẻ gãy hoàn toàn sự trì hoãn nguy hiểm này: Khối mủ dịch kính không chỉ che lấp tầm nhìn mà nó còn là một hệ thống các dải xơ fibrin chứa đầy men tiêu hủy protein. Các dải xơ này bám chặt vào màng giới hạn trong của võng mạc. Càng chờ đợi, quá trình co kéo cơ học càng diễn ra mạnh mẽ, giật đứt võng mạc ra khỏi lớp biểu mô sắc tố (bong võng mạc co kéo). Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), siêu âm B là xét nghiệm cận lâm sàng bắt buộc phải làm ngay lập tức. Nếu hình ảnh siêu âm cho thấy võng mạc đã bong hoặc màng bồ đào dày cộm, việc chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính (vitrectomy) phải được thực hiện khẩn cấp thay vì chỉ tiêm kháng sinh đơn thuần.
5.2.2. Chọc hút dịch kính/thủy dịch và Nuôi cấy vi sinh (Vitreous/Aqueous Tap & Culture): Tiêu chuẩn vàng xác định định danh vi sinh vật và kháng sinh đồ
- (1) Ví dụ lâm sàng và ẩn dụ: Việc chọc hút dịch nội nhãn giống như việc đưa một đội đặc nhiệm thâm nhập trực tiếp vào sào huyệt của kẻ địch (buồng dịch kính vô mạch) để bắt sống một tù binh mang về, từ đó tra khảo xem chúng thuộc binh chủng nào (loại vi khuẩn gì) và điểm yếu của chúng là gì (kháng sinh đồ), thay vì chỉ đứng ngoài thành để đoán mò.
- (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Bác sĩ nhãn khoa sử dụng một kim nhỏ đâm xuyên qua vùng pars plana (vùng vô mạch của thể mi) để hút khoảng 0.1 - 0.2 ml dịch kính, hoặc qua vùng rìa giác mạc để hút thủy dịch từ tiền phòng. Về mặt giải phẫu, các mẫu dịch này chứa trực tiếp mầm bệnh đang sinh sôi, bạch cầu và các độc tố. Về mặt sinh lý, mẫu dịch này ngay lập tức được cấy lên các môi trường thạch đặc hiệu (thạch máu, thạch chocolate, Sabouraud). Kết quả chức năng là tìm ra tên loại vi khuẩn, nhưng bản chất giải phẫu học cốt lõi là trích xuất chính xác nguồn gốc sinh học đang trực tiếp gây hoại tử tế bào cảm thụ quang, từ đó thử nghiệm sự nhạy cảm của hệ vi khuẩn này với các nồng độ kháng sinh khác nhau (kháng sinh đồ). Y văn nhấn mạnh, tỷ lệ cấy dương tính từ dịch kính luôn cao hơn rất nhiều so với thủy dịch.
- (3) Phản biện lầm tưởng bằng giải phẫu học: Người nhà bệnh nhân, và đôi khi là các bác sĩ không chuyên khoa mắt, thường thắc mắc và từ chối thủ thuật vì lầm tưởng rằng: "Tại sao không lấy máu đi xét nghiệm cấy vi khuẩn, hoặc dùng tăm bông quệt mủ ở mi mắt mang đi xét nghiệm cho an toàn, chọc kim vào con mắt đang sưng tấy sẽ làm mắt hỏng thêm". Cơ sở giải phẫu sinh lý học đập tan lầm tưởng này: Mắt là một cơ quan có đặc quyền miễn dịch (immune privilege), được cô lập hoàn toàn với phần còn lại của cơ thể thông qua hàng rào máu - nhãn cầu (blood-ocular barrier). Vi khuẩn tồn tại ngoài rìa mi mắt (thường là Staphylococcus epidermidis hội sinh) hoặc vi khuẩn trong máu hoàn toàn không phản ánh đúng chủng vi sinh vật đang sinh sôi bạo chúa bên trong buồng dịch kính khép kín. Thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm Cắt dịch kính trong Viêm nội nhãn (Endophthalmitis Vitrectomy Study - EVS) đã khẳng định, việc lấy bệnh phẩm bề mặt không có giá trị chẩn đoán tác nhân gây viêm nội nhãn, việc từ chối chọc hút dịch nội nhãn sẽ dẫn đến việc sử dụng kháng sinh mù quáng, gây thất bại điều trị và mất thị lực vĩnh viễn.
5.2.3. Phản ứng chuỗi tựa phân tử (Polymerase Chain Reaction - PCR) dịch kính: Giải mã bản đồ di truyền DNA của mầm bệnh
- (1) Ví dụ lâm sàng và ẩn dụ: Nếu nuôi cấy vi sinh là việc bắt sống kẻ địch để nhận diện, thì kỹ thuật PCR giống như việc các chuyên gia pháp y thu thập một mẩu tóc nhỏ bé tại hiện trường vụ án và khuếch đại đoạn DNA đó lên hàng triệu lần để tìm ra danh tính kẻ sát nhân, ngay cả khi kẻ sát nhân đó đã chết và không thể bắt sống được nữa.
- (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân đã được tuyến dưới cho sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện chuyên khoa, hoặc mầm bệnh thuộc nhóm nấm, vi khuẩn kỵ khí phát triển rất chậm (fastidious organisms). Về mặt sinh lý học, môi trường nuôi cấy truyền thống sẽ cho kết quả âm tính vì vi khuẩn đã chết hoặc không thể nhân lên trên thạch. Tuy nhiên, về mặt giải phẫu bệnh, xác của vi khuẩn hoặc nấm cùng với độc tố của chúng vẫn đang bị kẹt lại trong khối gel dịch kính hoại tử. Kỹ thuật PCR sử dụng các đoạn mồi (primers) đặc hiệu để nhắm mục tiêu và khuếch đại vật liệu di truyền (DNA hoặc RNA riboxom 16S/28S) của vi sinh vật trong mẫu dịch kính. Kết quả chức năng là rút ngắn thời gian chẩn đoán từ vài ngày xuống còn vài giờ, trong khi bản chất sinh lý phân tử là việc đọc mã bộ gen của mầm bệnh bị vùi lấp trong đống đổ nát của mô hoại tử.
- (3) Phản biện lầm tưởng bằng giải phẫu học: Lầm tưởng kinh điển trong thực hành y khoa là "Nuôi cấy dịch kính trả về kết quả âm tính (không mọc vi khuẩn) đồng nghĩa với việc nhãn cầu không bị nhiễm trùng, mà chỉ là phản ứng viêm vô khuẩn (sterile inflammation), nên có thể dừng tiêm kháng sinh". Bằng chứng y văn đã qua bình duyệt (Peer-reviewed journals) về sinh học phân tử nhãn khoa phản bác kịch liệt điều này: Nuôi cấy âm tính hoàn toàn không đồng nghĩa với vô khuẩn. Hàng triệu đoạn DNA của vi khuẩn độc lực cao có thể vẫn tồn tại và kích hoạt chuỗi phản ứng viêm hủy hoại võng mạc thông qua việc đánh lừa hệ miễn dịch. Nếu bác sĩ nhãn khoa vội vã dừng kháng sinh nội nhãn chỉ vì nuôi cấy âm tính mà không có xác chẩn bằng PCR, mầm bệnh kỵ khí hoặc nấm (chưa mọc trên thạch) sẽ bùng phát trở lại tàn phá nốt phần võng mạc còn sống sót. Kỹ thuật PCR là chốt chặn cuối cùng ngăn ngừa sai lầm chết người do âm tính giả của phương pháp nuôi cấy sinh học.
5.2.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A: Góc độ chuyên môn
- Đau nhức nhãn cầu bùng phát dữ dội, không thuyên giảm dù đã dùng thuốc giảm đau toàn thân [CẤP CỨU].
- Thị lực sụt giảm cực kỳ nhanh chóng, từ việc nhìn thấy đồ vật chuyển sang chỉ còn thấy bóng bàn tay hoặc màn đen đặc quánh che phủ toàn bộ [CẤP CỨU].
- Khám thực thể thấy ngấn mủ trắng/vàng xuất hiện ở góc dưới lòng đen (ngấn mủ tiền phòng) và mất hoàn toàn ánh phản xạ hồng đỏ từ võng mạc [CẤP CỨU].
- Cơ chế tổn thương: Viêm nội nhãn là sự xâm nhập của mầm bệnh vào môi trường dịch kính vô mạch. Tại đây, vi khuẩn sinh sôi theo cấp số nhân không bị cản trở bởi hệ miễn dịch toàn thân, tiết ra ngoại độc tố gây hoại tử hóa lỏng hàng loạt các tế bào nón và tế bào que ở võng mạc. Đồng thời, áp lực nội nhãn tăng vọt do tích tụ dịch mủ gây chèn ép mạch máu, làm chết các bó sợi thần kinh thị giác.
- Mức độ khẩn cấp: Tình trạng này đe dọa trực tiếp đến sự tồn tại của nhãn cầu tính bằng giờ đồng hồ. Các can thiệp chẩn đoán (siêu âm, chọc hút dịch kính) và điều trị (tiêm kháng sinh nội nhãn hoặc phẫu thuật) BẮT BUỘC phải được thực hiện tối đa trong vòng 24 giờ đầu kể từ khi phát hiện triệu chứng để tránh hoại tử toàn bộ màng thần kinh.
Phần B: Góc độ tư vấn bệnh nhân
- Ví dụ về sự chủ quan: Bệnh nhân (đặc biệt sau khi trải qua can thiệp phẫu thuật nhãn khoa hoặc bị cành cây/mảnh kim loại văng trúng mắt) khi thấy mắt đau nhức và xuất hiện mủ thường mang tâm lý chối bỏ bệnh tật. Họ tự ngụy biện rằng "chắc do hôm qua quên nhỏ thuốc mổ", "cứ mua thêm thuốc đỏ mắt ngoài hiệu thuốc nhỏ vài hôm là mủ sẽ xẹp", hoặc e ngại việc phải đến viện để bác sĩ dùng kim chọc hút nước trong mắt để xét nghiệm vì sợ đau và sợ hỏng mắt thêm.
- Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa lên án gay gắt mọi suy nghĩ tự hợp lý hóa này. Việc mủ xuất hiện bên trong nhãn cầu đồng nghĩa với việc võng mạc của bạn đang bị ăn mòn và thối rữa theo từng phút. Việc bạn từ chối các xét nghiệm chọc hút dịch kính để tìm vi khuẩn đồng nghĩa với việc đánh mất cơ hội duy nhất để bác sĩ biết được loại thuốc nào có thể cứu sống đôi mắt của bạn. Đi ngủ chờ mủ tự tan hay tự ý nhỏ thuốc mù quáng chính là con đường nhanh nhất dẫn đến việc nhãn cầu của bạn trở thành một hốc mủ vô phương cứu chữa và buộc phải phẫu thuật khoét bỏ vĩnh viễn để bảo toàn tính mạng.
- Lời khuyên hành động: Tuyệt đối không nhỏ bất kỳ loại thuốc nào không do bác sĩ chuyên khoa Mắt kê đơn, không băng kín mắt lại, không đắp lá hay chườm nóng lạnh. Người bệnh phải lập tức được chuyển đến khoa Cấp cứu của bệnh viện chuyên khoa Mắt có trang bị phòng mổ và sinh hiển vi phẫu thuật ngay trong ngày, không được phép chần chừ dù là nửa ngày.
