[9.4] Người bệnh cần làm gì ngay khi xuất hiện các dấu hiệu nghi ngờ viêm nội nhãn sau phẫu thuật mắt.

9.4.1 Thiết lập trình diện cấp cứu nhãn khoa khẩn cấp ngay lập tức (Tuyệt đối không trì hoãn)

• Ví dụ: Một bệnh nhân sau phẫu thuật thay thủy tinh thể (Phacoemulsification) ngày thứ 4 đột ngột thấy xuất hiện một lớp sương mù dày đặc che khuất tầm nhìn vào lúc 10 giờ tối. Bệnh nhân lập tức thuê xe đến bệnh viện Mắt tuyến chuyên khoa ngay trong đêm. Bác sĩ trực đã chọc hút dịch kính để xét nghiệm và tiêm kháng sinh nội nhãn (intravitreal injection) ngay trong giờ thứ 2 kể từ khi khởi phát triệu chứng, nhờ đó giữ lại được cấu trúc nhãn cầu và phục hồi thị lực 20/40.
• Phân tích: Khởi phát viêm nội nhãn là một cuộc đua sinh tử với tốc độ phân bào của vi khuẩn. Khoang dịch kính (vitreous cavity) ở hậu phòng là một môi trường khép kín, chứa dịch giàu acid hyaluronic, nghèo mạch máu và hoàn toàn không có sự hiện diện thường trực của các tế bào miễn dịch toàn thân. Khi vi khuẩn từ vết mổ xâm nhập qua hàng rào máu - thủy dịch (blood-aqueous barrier), chúng bùng phát theo cấp số nhân, tiết ra hàng loạt ngoại độc tố (exotoxin) và enzyme phân giải protein (protease). Các độc tố này trực tiếp tấn công làm tan chảy màng giới hạn trong (internal limiting membrane) và hệ thống tế bào nón, tế bào que của võng mạc cảm thụ (neurosensory retina). Hành động đến viện ngay lập tức là nhằm mục đích đưa đầu kim tiêm xuyên qua vùng pars plana (vùng phẳng của thể mi), bơm trực tiếp hỗn hợp kháng sinh phổ rộng vào thẳng lõi dịch kính nhằm vô hiệu hóa sự nhân lên của vi khuẩn trước khi mô thần kinh bị tiêu hủy.
• Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân thường có tâm lý lầm tưởng cực kỳ nguy hiểm rằng: "Bây giờ đang là nửa đêm, mắt chỉ hơi nhức và mờ, đi lại gió máy lỡ nhiễm trùng nặng hơn, thôi cứ đi ngủ một giấc rồi sáng sớm mai đến phòng khám cũng chưa muộn". Bằng chứng sinh lý bệnh học đập tan sự trì hoãn này: Võng mạc là hệ thống mô thần kinh trung ương thu nhỏ, một khi đã hoại tử thì hoàn toàn không có khả năng tái sinh hoặc đảo ngược. Việc đi ngủ và chờ đợi đồng nghĩa với việc bệnh nhân đang để mặc màng võng mạc ngâm trong một bể acid và độc tố vi khuẩn. Từ đêm đến sáng (chỉ khoảng 6-8 tiếng), các độc tố này đủ sức gây nhồi máu vi mạch vành hắc mạc, làm chết tế bào hạch (ganglion cells), dẫn đến teo thần kinh thị giác vĩnh viễn, cho dù sáng hôm sau bác sĩ có tiêu diệt sạch vi khuẩn thì con mắt đó cũng đã mù lòa không thể cứu vãn.
• Bằng chứng y khoa: Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) khẳng định viêm nội nhãn là tình trạng cấp cứu tính bằng giờ, thời gian can thiệp tiêm kháng sinh nội nhãn càng sớm thì tỷ lệ bảo tồn được cấu trúc nhãn cầu và thị lực hữu ích càng cao.

9.4.2 Phong tỏa tuyệt đối các tác động cơ học lên cấu trúc nhãn cầu

• Ví dụ: Một bệnh nhân cảm thấy ngứa, cộm chói do mủ tiền phòng (hypopyon) hình thành sau phẫu thuật, đã tự ý lấy tay day dụi liên tục và dùng khăn vải ấn chặt vào mi mắt. Hậu quả là mép mổ giác mạc bị toác ra, vi khuẩn từ bờ mi trào ồ ạt vào trong nội nhãn, đồng thời nhãn áp tăng vọt ép mủ lùi sâu ra sau làm hoại tử toàn bộ màng lưới võng mạc.
• Phân tích: Sau các phẫu thuật nội nhãn, đặc biệt là phẫu thuật có đường mổ giác mạc không khâu (clear corneal incision), vết mổ chưa hình thành sẹo collagen liên kết vững chắc trong tuần đầu tiên. Sự khép kín của vết mổ hoàn toàn phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh nội tại của nhãn cầu và sự nguyên vẹn của tế bào nội mô giác mạc (corneal endothelium). Khi bệnh nhân có các hành động day dụi hoặc đè ép cơ học, nhãn cầu bị biến dạng móp méo, tạo ra hiệu ứng hút ngược (vacuum effect) tại vết mổ. Cơ chế này sẽ hút trực tiếp nước mắt chứa đầy vi khuẩn tụ cầu (Staphylococcus) từ kết mạc vào thẳng khoang tiền phòng. Hơn nữa, áp lực cơ học làm tăng nhãn áp đột ngột, ép các phức hợp viêm và xác bạch cầu lùi sâu qua dây chằng Zinn, tràn vào buồng dịch kính, đẩy nhanh tốc độ tàn phá đầu dây thần kinh thị giác.
• Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân thường mang lầm tưởng rằng: "Đang đau nhức quá, xoa bóp nhẹ hoặc lấy khăn chườm ấm lên mắt sẽ giúp máu lưu thông tốt hơn, mắt sẽ bớt sưng và nhanh tan mủ". Phân tích giải phẫu bệnh lý phản bác điều này: Việc xoa bóp cơ học không hề làm giảm viêm nội nhãn, trái lại, lực ép làm toác vết phẫu thuật, trong khi nhiệt lượng từ việc chườm ấm làm giãn hệ thống mạch máu ngoại vi kết mạc, kích thích quá trình viêm bùng phát dữ dội hơn. Bệnh nhân nghĩ rằng mình đang làm dịu mắt về mặt chức năng, nhưng thực chất đang tự tay xé rách cấu trúc giải phẫu vi thể bảo vệ mắt, mở đường cho thảm họa nhiễm trùng lan rộng toàn nhãn cầu.

9.4.3 Đình chỉ mọi can thiệp hóa dược tự phát tại nhà (Tuyệt đối không tự ý nhỏ thuốc hoặc uống kháng sinh ngoài đơn)

• Ví dụ: Bệnh nhân khi thấy mắt mờ đỏ sau phẫu thuật đã tự ý chạy ra hiệu thuốc mua dung dịch kháng sinh nhỏ mắt kết hợp corticoid (như Tobramycin/Dexamethasone) và uống kháng sinh liều cao tại nhà liên tục 2 ngày thay vì đến bệnh viện.
• Phân tích: Cấu trúc nhãn cầu được bảo vệ bởi hàng rào biểu mô giác mạc (corneal epithelium) và hàng rào máu - võng mạc (blood-retinal barrier). Thuốc nhỏ mắt kháng sinh thông thường chỉ bao phủ bề mặt ngoài của mắt, không thể thẩm thấu qua giác mạc với nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) đủ lớn để diệt vi khuẩn đang bơi trong buồng dịch kính. Tương tự, kháng sinh đường uống cũng bị hàng rào máu - võng mạc chặn lại, không thể đi vào lõi nhãn cầu. Nghiêm trọng hơn, nếu bệnh nhân lạm dụng thuốc nhỏ mắt có chứa corticoid, hoạt chất này sẽ ức chế mạnh mẽ đại thực bào và hệ thống phản ứng miễn dịch tự nhiên của cơ thể.

• Phản biện và ví dụ phản biện: Cả bệnh nhân và một số dược sĩ đứng quầy thường lầm tưởng: "Mắt có mủ viêm thì cứ uống kháng sinh toàn thân liều mạnh nhất kết hợp nhỏ thuốc kháng viêm là diệt được vi khuẩn, không cần phải chọc kim vào mắt cho đau đớn". Phân tích dược lý học đập tan sai lầm này: Việc tự ý dùng corticoid và kháng sinh uống tạo ra một "cảm giác khỏi bệnh giả tạo". Mắt bệnh nhân có thể bớt đỏ, bớt đau ở bên ngoài do corticoid làm giảm phù nề kết mạc, nhưng ở sâu bên trong giải phẫu, vi khuẩn không hề bị tiêu diệt do kháng sinh uống không ngấm được vào dịch kính. Lợi dụng hệ miễn dịch đang bị corticoid đánh gục, vi khuẩn nhân lên không giới hạn, âm thầm phá hủy lớp biểu mô sắc tố võng mạc (Retinal pigment epithelium - RPE). Khi bệnh nhân phát hiện ra thị lực mất hoàn toàn thì bên trong nhãn cầu đã biến thành một túi mủ hoại tử không thể đảo ngược.
• Bằng chứng y khoa: Thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study) khẳng định chỉ có đường tiêm kháng sinh trực tiếp vào nội nhãn (intravitreal injection) mới đảm bảo nồng độ diệt khuẩn hiệu quả trong khoang dịch kính; mọi phương pháp uống hay nhỏ thuốc tại chỗ đều không có giá trị thay thế trong điều trị viêm nội nhãn cấp tính.

9.4.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

Phần A (Góc độ chuyên môn):

• Triệu chứng lâm sàng khẩn cấp: Đau nhức mắt dữ dội, dội lên nửa đầu đột ngột sau phẫu thuật [CẤP CỨU], thị lực suy giảm nghiêm trọng hoặc mất tầm nhìn (chỉ còn thấy bóng mờ) chỉ trong thời gian ngắn [CẤP CỨU], mắt đỏ rực [CẤP CỨU], xuất hiện ngấn mủ trắng/vàng đọng ở phần dưới lòng đen (hypopyon) [CẤP CỨU], mi mắt sưng nề, chói cộm tột độ [CẤP CỨU].
• Cơ chế tổn thương: Vi khuẩn đang sinh sôi bùng nổ bên trong khoang dịch kính khép kín. Các độc tố vi khuẩn và enzyme viêm đang trực tiếp nung chảy màng lưới võng mạc thần kinh và đầu dây thần kinh thị giác. Quá trình hoại tử thần kinh do viêm nội nhãn là tổn thương vĩnh viễn, sự chết tế bào diễn ra theo cấp số nhân và hoàn toàn không thể tái tạo hay đảo ngược.
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Đây là thảm họa cấp cứu khẩn cấp tuyệt đối. Tốc độ phá hủy tính bằng GIỜ. Cửa sổ thời gian để đưa kháng sinh vào trong mắt nhằm cứu vãn thị lực vô cùng chật hẹp, thường chỉ trong vòng 12 đến 24 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng.

Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Bệnh nhân khi thấy mắt mờ sương, nhức buốt sau phẫu thuật lại tự nhủ: "Chắc do mình nhìn điện thoại nhiều nên mỏi", "Mới mổ xong thì mắt đau là bình thường, để mai mua thuốc nhỏ thêm", hoặc tồi tệ nhất là: "Giờ đang nửa đêm, đi cấp cứu phiền phức, cứ đi ngủ nhắm mắt lại cho mắt nghỉ ngơi, sáng mai ngủ dậy sẽ đỡ".

• Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa nghiêm khắc khẳng định: Mọi sự suy giảm thị lực đột ngột hoặc đau nhức tăng lên sau phẫu thuật ĐỀU LÀ DẤU HIỆU CẢNH BÁO MẮT ĐANG BỊ PHÁ HỦY TỪ BÊN TRONG. Vi khuẩn không đi ngủ cùng bạn. Nếu bạn chọn cách nhắm mắt đi ngủ chờ đến sáng, bạn đang đánh đổi việc vĩnh viễn mất đi con mắt đó. Khoảng thời gian 8 tiếng qua đêm là quá đủ để ổ mủ tiêu hủy toàn bộ võng mạc. Ngày hôm sau, dù bạn có đến bệnh viện tuyến trung ương muộn màng, bác sĩ cũng chỉ có thể khoét bỏ toàn bộ nhãn cầu để ngăn mủ chạy lên màng não, chứ tuyệt đối không thể lấy lại được dù chỉ 1% thị lực.
• Lời khuyên hành động:

1. TUYỆT ĐỐI KHÔNG xoa day, dụi mắt, chườm nóng lạnh hay tự ý mua thuốc nhỏ, thuốc uống.
2. TUYỆT ĐỐI KHÔNG chờ đợi qua đêm, không đợi đến lịch hẹn tái khám định kỳ.
3. BẮT BUỘC PHẢI HÀNH ĐỘNG NGAY LẬP TỨC: Khởi hành ngay tới Bệnh viện Mắt hoặc khoa Mắt của bệnh viện đa khoa gần nhất ngay trong đêm hoặc bất cứ thời điểm nào. Phải báo ngay cho bác sĩ trực cấp cứu: "Tôi mới mổ mắt và nghi ngờ bị viêm mủ nội nhãn" để được can thiệp chọc tiêm nội nhãn tối khẩn cấp. Thời gian lúc này chính là thị lực của bạn.

[10] Viêm nội nhãn có lây không?

• [3.4] Những dấu hiệu nào của viêm nội nhãn cảnh báo nguy cơ mất thị lực nghiêm trọng và cần điều trị khẩn cấp.
• [9.3] Trong khoảng thời gian nào sau phẫu thuật mắt nguy cơ xuất hiện viêm nội nhãn thường cao nhất đối với viêm nội nhãn cấp tính sau phẫu thuật.
• [1.4] Tiên lượng của viêm nội nhãn phụ thuộc vào những yếu tố nào ngay từ giai đoạn đầu của bệnh.