[7.2] Thời điểm phẫu thuật cắt dịch kính đối với từng nhóm bệnh lý.

7.2.1 Cắt dịch kính cấp cứu khẩn cấp (Trong vòng 24 - 72 giờ): Xuất huyết dịch kính che lấp rách võng mạc hoặc bong võng mạc liệt hở (Rhegmatogenous Retinal Detachment)

• (1) Ví dụ: Một bệnh nhân bị cận thị trục nặng, bị chấn thương đụng dập nhẹ vào mắt hoặc đột ngột thấy chớp sáng cường độ cao, sau đó tầm nhìn bị che phủ hoàn toàn bởi một đám mây máu đen kịt. Bác sĩ thực hiện siêu âm B-scan và phát hiện màng võng mạc đang phồng rộp, bong tách khỏi thành nhãn cầu. Bệnh nhân được chỉ định đẩy thẳng vào phòng mổ ngay trong ngày.
• (2) Phân tích: Cơ chế giải phẫu học trong tình huống này là sự toàn vẹn của màng thần kinh cảm thụ đã bị phá vỡ (rách võng mạc). Xuất huyết dịch kính chỉ là triệu chứng phụ đi kèm khi vết rách xé đứt một mạch máu vắt ngang. Thời điểm can thiệp "cấp cứu khẩn cấp" (trong 24 đến 72 giờ) được quyết định bởi sinh lý bệnh của mô thần kinh: Khi võng mạc bong ra khỏi lớp biểu mô sắc tố (RPE), toàn bộ tế bào quang thụ (tế bào nón và tế bào que) sẽ bị cắt đứt nguồn cung cấp oxy và dưỡng chất từ lớp màng mạch. Đặc biệt, nếu vùng bong đang lan sát tới mép hoàng điểm (macula-on detachment), phẫu thuật cắt dịch kính để hút sạch máu và áp lại võng mạc phải được thực hiện tính bằng giờ để cứu lấy trung tâm thị giác. Nếu để hoàng điểm bong tróc (macula-off), tế bào nón sẽ chết hoại tử không thể đảo ngược, dẫn đến thị lực chức năng vĩnh viễn không thể phục hồi trọn vẹn dù cấu trúc giải phẫu sau này có được dán lại thành công. (Bằng chứng chuyên môn này được quy định cực kỳ nghiêm ngặt trong Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên - PPP của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ - AAO về xử trí Bong võng mạc cấp tính).
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng chết người của bệnh nhân và một số bác sĩ phòng khám nội khoa là tư duy: "Đang chảy máu cấp tính thì cơ thể đang rất yếu, phải cho uống thuốc cầm máu, truyền dịch chờ 1 tuần cho máu đông lại và mắt hết sưng tấy rồi mới được đụng dao kéo để tránh nguy hiểm tính mạng". Ví dụ phản biện: Một bệnh nhân bị rách võng mạc gây xuất huyết dịch kính nghe lời khuyên trì hoãn, nằm nhà uống thuốc củ tam thất chờ máu tan. Trong 7 ngày chờ đợi đó, dịch lỏng trong mắt liên tục bơm qua lỗ rách mỗi khi bệnh nhân đảo mắt, bóc tách hoàn toàn võng mạc lột ra khỏi nhãn cầu y như bóc vỏ quả cam. Khi bệnh nhân lên bàn mổ vào ngày thứ 8, toàn bộ tế bào thần kinh thị giác đã chết ngạt do thiếu oxy. Bằng chứng giải phẫu học khẳng định: Nhãn cầu là một hệ thống khép kín, việc chảy máu dịch kính KHÔNG gây mất máu toàn thân và KHÔNG đe dọa tính mạng. Việc trì hoãn phẫu thuật vì sợ "máu đang chảy" chính là hành động tạo thời gian vàng cho dịch lỏng tiêu diệt màng thần kinh võng mạc. Phẫu thuật cắt dịch kính phải được làm ngay lập tức để đóng lỗ rách, máu chỉ là rác thải cần được dọn dẹp để mở đường.

7.2.2 Cắt dịch kính trì hoãn có kiểm soát (Từ 1 đến 3 tháng): Xuất huyết dịch kính do Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh (PDR) chưa có co kéo hoàng điểm

• (1) Ví dụ: Một bệnh nhân đái tháo đường 15 năm đột nhiên chảy máu ngập buồng dịch kính. Kết quả siêu âm B-scan xác nhận võng mạc vẫn đang dán chặt hoàn toàn vào nhãn cầu, không có dải xơ nào đang co kéo. Bác sĩ chuyên khoa đáy mắt quyết định cho bệnh nhân nằm đầu cao, không mổ ngay mà hẹn theo dõi tái khám mỗi 2 tuần, dự kiến chờ đợi máu tự hấp thu trong vòng 1 đến 3 tháng.
• (2) Phân tích: Khác với tình trạng rách võng mạc cơ học, cơ chế sinh máu trong bệnh đái tháo đường là do các búi tân mạch mỏng manh vỡ ra do nồng độ Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) quá cao. Quyết định "trì hoãn phẫu thuật từ 1 đến 3 tháng" là một chiến thuật y khoa sinh lý bệnh học tuyệt vời. Thứ nhất, khoảng thời gian này cho phép hệ thống đại thực bào (macrophages) tự nhiên của mắt dọn dẹp hồng cầu, có thể tự phục hồi trục quang học mà không cần can thiệp ngoại khoa xâm lấn. Thứ hai, và quan trọng nhất về mặt giải phẫu: Can thiệp dao kéo vào một nhãn cầu đang rực lửa tân mạch hoạt động (active neovascularization) là một cơn ác mộng phẫu thuật. Nếu cắt dịch kính ngay trong tuần đầu tiên, khi máy cắt vừa chạm vào, các búi tân mạch sẽ phun máu ồ ạt không thể cầm trên bàn mổ. Việc chờ đợi 1-3 tháng (thường kết hợp tiêm trước 1 mũi Anti-VEGF nội nhãn) sẽ giúp các búi mạch máu này xơ hóa, teo nhỏ lại và giảm tưới máu. Khi đó, nếu máu vẫn không tan và phải mổ cắt dịch kính, cuộc mổ sẽ diễn ra trong một môi trường nội nhãn khô ráo, an toàn tuyệt đối cho mô võng mạc. (Bằng chứng chuyên môn nền tảng cho chiến lược này bắt nguồn từ Thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm quy mô lớn - Nghiên cứu Cắt dịch kính trong Bệnh võng mạc Đái tháo đường - DRVS).
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng tâm lý rất nặng nề của người bệnh đái tháo đường là: "Máu đọng trong mắt là máu độc, để lưu cữu trong mắt 3 tháng không hút ra thì nhãn cầu sẽ bị thối rữa, bác sĩ không mổ ngay là do bác sĩ vô tâm bỏ mặc bệnh nhân mù lòa". Ví dụ phản biện: Một bệnh nhân đái tháo đường nằng nặc ép bác sĩ phải mổ hút máu dịch kính ngay trong ngày thứ 3 sau khi bị xuất huyết vì sợ máu thối. Chiều lòng bệnh nhân, bác sĩ tiến hành phẫu thuật. Khi vừa bóc tách lớp màng dịch kính sau, hàng chục búi tân mạch đang xung huyết mạnh lập tức vỡ tung, máu xối xả ngập buồng tối khiến bác sĩ mù hoàn toàn phẫu trường. Bác sĩ buộc phải tăng áp lực nước bơm vào để cầm máu, hậu quả làm tổn thương cơ học vĩnh viễn hệ thống tế bào nón hoàng điểm. Giải phẫu học chứng minh: Lượng hồng cầu lơ lửng trong dịch kính hoàn toàn KHÔNG gây thối rữa hay hoại tử nhãn cầu cấp tính trong 3 tháng đầu. Chịu đựng sự mù mờ chức năng trong vài tháng để đổi lấy sự an toàn tuyệt đối của cấu trúc võng mạc trên bàn mổ là một sự đánh đổi y khoa khôn ngoan và bắt buộc.

7.2.3 Cắt dịch kính bán khẩn cấp (Trong vòng 1 - 4 tuần): Xuất huyết dịch kính dày đặc vón cục trước hoàng điểm (Premacular Hemorrhage) hoặc Hội chứng Terson

• (1) Ví dụ: Một bệnh nhân bị xuất huyết dưới nhện (chấn thương sọ não) hoặc bị vỡ phình đại động mạch võng mạc, máu phun ra không hòa loãng vào buồng dịch kính mà tụ lại thành một cục máu đông đỏ quánh, dày đặc, nằm đè trực tiếp ngay trên bề mặt màng giới hạn trong của vùng hoàng điểm. Bác sĩ chỉ định phải phẫu thuật bóc cục máu đông này trong vòng 1 đến tối đa 4 tuần.
• (2) Phân tích: Đặc thù giải phẫu của nhóm này là vị trí đọng máu. Máu không lơ lửng vô hại ở giữa buồng nhãn cầu, mà nó tụ thành một lớp màng dày bám chặt và đè bẹp lên hoàng điểm (trung tâm thị lực). Thời điểm can thiệp "bán khẩn cấp trong vài tuần" được quy định bởi độc tính sinh hóa của hồng cầu thoái hóa. Khi các hồng cầu trong khối máu tụ dày đặc này vỡ ra, chúng giải phóng nồng độ cực cao ion sắt (Fe2+) từ lõi Hemoglobin trực tiếp xuống lớp tế bào biểu mô sắc tố hoàng điểm. Các ion sắt này sinh ra gốc tự do tàn phá màng lipid tế bào, gây ngộ độc sắt hoàng điểm (Hemosiderosis maculae). Đồng thời, phản ứng viêm tại chỗ do máu đọng sẽ kích thích các tế bào thần đệm (glial cells) tăng sinh, tạo thành một lớp màng xơ trước võng mạc (Epiretinal Membrane - ERM). Phẫu thuật cắt dịch kính sớm trong trường hợp này nhằm mục đích cạo bỏ màng máu độc hại này trước khi nó kịp ăn mòn nơ-ron thần kinh và trước khi các dải xơ hình thành gây co kéo vặn xoắn hoàng điểm. (Bằng chứng chuyên môn dựa trên các báo cáo lâm sàng và Hướng dẫn của Hiệp hội Chuyên gia Dịch kính Võng mạc Hoa Kỳ - ASRS về xử trí xuất huyết trước hoàng điểm).
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến trong giới y khoa tuyến cơ sở là: "Cứ không có bong võng mạc thì máu ở đâu cũng thế, đều có thể áp dụng chiến thuật chờ đợi 3 tháng cho đại thực bào dọn dẹp như bệnh tiểu đường". Ví dụ phản biện: Một bệnh nhân bị xuất huyết trước hoàng điểm dày đặc, được bác sĩ cho về nhà nằm theo dõi 3 tháng. Khi cục máu tiêu đi, lộ ra vùng hoàng điểm đã bị nhiễm độc sắt chuyển thành màu gỉ sắt loang lổ, kèm theo một lớp màng xơ trắng nhăn nheo co rúm trung tâm thị giác. Bệnh nhân vĩnh viễn nhìn hình ảnh bị méo mó, đường thẳng biến thành đường cong, thị lực chức năng không bao giờ vượt qua mức 2/10. Sinh lý bệnh học khẳng định: Tốc độ và độc tính giải phẫu phụ thuộc hoàn toàn vào VỊ TRÍ của khối máu. Máu lơ lửng ở buồng dịch kính giữa có thể an toàn trong nhiều tháng, nhưng cục máu tụ đè trực tiếp lên hoàng điểm là một quả bom nổ chậm hóa học sinh học, bắt buộc phải được tháo gỡ (phẫu thuật) trong vòng vài tuần trước khi trung tâm thị giác bị ăn mòn vĩnh viễn.

7.2.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

• Phần A (Góc độ chuyên môn):

• (1) Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng cụ thể cần nhận biết: Khởi phát đột ngột cảm giác mờ mắt tối sầm kèm theo bóng đen to lớn che lấp một vùng thị trường, bóng đen này di chuyển lấn dần vào trung tâm [CẤP CỨU]. Sự xuất hiện ồ ạt, dày đặc của hàng vạn chấm đen, mạng nhện, ruồi bay bay toán loạn trong mắt [CẤP CỨU]. Liên tục thấy hiện tượng chớp sáng (flash) như sét đánh lóe lên ở đuôi mắt, đặc biệt khi nhắm mắt hoặc trong phòng tối [CẤP CỨU].
• (2) Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Đây là hội chứng Bong dịch kính sau cấp tính (Acute PVD) đang trong quá trình xé rách màng võng mạc. Lượng máu tràn ra làm mờ mắt chỉ là phần nổi của tảng băng chìm. Chớp sáng là hệ quả của việc dải dịch kính đang kéo căng và xé toạc các nơ-ron thần kinh cảm thụ. Nếu vết rách này không được bác sĩ phát hiện ngay lập tức để chiếu tia laser hàn kín, dịch lỏng trong buồng nội nhãn sẽ chui lọt qua lỗ thủng, bóc tách toàn bộ màng biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) khỏi màng thần kinh. Khi lớp thần kinh bị bóc tách (Bong võng mạc), nguồn oxy nuôi dưỡng bị ngắt lập tức, quá trình chết theo chương trình (apoptosis) của tế bào thị giác bắt đầu kích hoạt không thể dừng lại.
• (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tình trạng đe dọa giải phẫu cấu trúc thị giác này được tính bằng đơn vị giờ hoặc ngày. Nếu trì hoãn để mảng bong lan đến hoàng điểm (macula-off), hệ thống tế bào nón trung tâm sẽ bị hủy diệt vĩnh viễn, dẫn đến mù lòa không thể đảo ngược.

• Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Người bệnh khi gặp các triệu chứng chớp sáng và vẩn đục dịch kính kèm mờ mắt đột ngột thường rất chủ quan. Họ thường tự chẩn đoán và hợp lý hóa rằng: "Chắc dạo này mình dùng điện thoại nhiều quá nên mắt bị mỏi và rối loạn điều tiết sinh ra chớp sáng", hoặc "Đây chỉ là hiện tượng ruồi bay do lão hóa tuổi già, nhỏ nước muối sinh lý đi ngủ vài hôm là hết".
• (2) Phản biện đanh thép: Sự ngụy biện thiển cận này chính là nhát dao tự kết liễu đôi mắt của bạn. Chớp sáng liên tục trong mắt KHÔNG BAO GIỜ là biểu hiện của mỏi mắt hay tụt huyết áp. Đó là tiếng kêu cứu cuối cùng của lớp màng thần kinh võng mạc đang bị xé rách cơ học. Việc bạn trì hoãn ở nhà, đi ngủ để chờ mắt tự sáng lại chính là bạn đang tự cung cấp thời gian vàng cho dịch lỏng bóc tách hoàn toàn đáy mắt của mình. Một khi các tế bào thần kinh đã hoại tử vì bong võng mạc, không có một bác sĩ giáo sư nào, không một thiết bị hàng chục tỷ đồng nào có thể hồi sinh lại chúng. Bạn sẽ đối mặt với một con mắt mù vĩnh viễn kể cả khi cấu trúc nhãn cầu vẫn còn nằm nguyên trên mặt.
• (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG được tự ý nhỏ thuốc, không chườm nóng lạnh, không day dụi mắt hay nắn bóp nhãn cầu. TUYỆT ĐỐI KHÔNG vận động mạnh, mang vác nặng hay cố gắng đọc sách báo. BẠN BẮT BUỘC PHẢI lập tức đến ngay cơ sở y tế chuyên khoa Mắt có trang bị máy Siêu âm nhãn cầu và soi đáy mắt nhỏ giãn đồng tử trong vòng 24 giờ đầu tiên để bác sĩ phát hiện và phong bế ngay lập tức vết rách võng mạc ẩn giấu đằng sau màn máu, cứu vãn cấu trúc nhãn cầu trước khi quá muộn.

• [6.1] Nguyên tắc điều trị Xuất huyết dịch kính theo nguyên nhân gây xuất huyết.
• [5.3] Vai trò của chụp cắt lớp quang học (Optical Coherence Tomography - OCT), chụp mạch huỳnh quang và các kỹ thuật chẩn đoán khác sau khi môi trường trong suốt trở lại.
• [2.4] Các yếu tố nguy cơ toàn thân và tại mắt gây xuất huyết dịch kính (đái tháo đường, tăng huyết áp, thuốc chống đông máu, cận thị nặng, sau phẫu thuật mắt...).