[5.2] Vai trò của khám bằng đèn khe trong đánh giá tổn thương xuất huyết kết mạc.
[5] Làm thế nào để chẩn đoán xuất huyết kết mạc?
5.2.1. Cắt lớp quang học (Optical Cross-Sectioning) - Phân định độ sâu không gian và ranh giới giải phẫu vi thể
- (1) Ví dụ lâm sàng: Việc khám bằng sinh hiển vi giống như bạn dùng một lưỡi dao laser siêu mỏng cắt dọc qua một chiếc bánh kem nhiều lớp. Bạn có thể nhìn thấy rõ lớp kem phủ bên ngoài, lớp mứt ở giữa và lõi cốt bánh xốp bên trong mà không hề làm hỏng cấu trúc bánh. Khác biệt hoàn toàn với việc bạn chỉ dùng đèn pin chiếu từ ngoài vào, khi đó bạn chỉ thấy một khối kem phẳng lỳ lóa sáng.
- (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Kính sinh hiển vi nhãn khoa hoạt động dựa trên nguyên lý chiếu một chùm sáng khe hẹp (slit beam) với cường độ cao và góc chiếu vát chéo, kết hợp với hệ thống kính phóng đại thị kính kép (stereoscopic magnification) từ 10x đến 40x. Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO PPP) về Đánh giá Mắt Toàn diện, chùm tia khe hẹp này tạo ra một lăng kính quang học ba chiều, cắt xuyên qua các màng trong suốt của vỏ nhãn cầu. Đối với tổn thương mảng đỏ ở tròng trắng, bác sĩ sẽ chỉnh góc chiếu để quan sát từng lớp: biểu mô kết mạc ngoài cùng, lớp mô đệm lỏng lẻo chứa khối hồng cầu thoát mạch, lớp thượng củng mạc, và cuối cùng là lớp sợi collagen đặc của củng mạc. Về mặt giải phẫu bệnh, chính khả năng quan sát không gian 3D này giúp bác sĩ khẳng định chắc chắn 100% rằng khối hồng cầu chỉ khu trú ở khoang ảo dưới kết mạc (tức là mảng máu nằm chồng lên trên củng mạc trắng), từ đó loại trừ hoàn toàn các bệnh lý viêm bóc tách sâu như Viêm củng mạc hoại tử (Necrotizing Scleritis), nơi các mạch máu giãn to từ sâu bên trong lõi củng mạc.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng vô cùng phổ biến của người bệnh và thậm chí của y tế tuyến cơ sở là: "Bác sĩ chỉ cần vạch mi mắt ra, dùng đèn pin y tế nhỏ soi trực tiếp thấy mắt đỏ ngầu là đủ để chẩn đoán vỡ mạch máu ngoài da, cần gì phải ngồi vào cái máy to cồng kềnh cho phức tạp". Dưới góc độ vật lý quang học, đây là sự ngụy biện chết người. Ánh sáng từ đèn pin là ánh sáng khuếch tán (diffuse illumination), nó chỉ tạo ra hình ảnh 2D bề mặt. Ánh sáng này bị khối máu đỏ hấp thụ và tán xạ, tạo thành một bức tường lóa quang học, làm mất hoàn toàn chiều sâu không gian (depth of field). Bác sĩ dùng đèn pin không thể biết được lớp vỏ củng mạc bên dưới khối máu có đang bị bục rách hay không. Việc từ chối khám sinh hiển vi sẽ dẫn đến việc chẩn đoán sót tình trạng vỡ nhãn cầu ẩn tàng, đẩy bệnh nhân đến nguy cơ viêm mủ nội nhãn phải khoét bỏ con mắt chỉ vì sự qua loa trong thao tác khám bệnh.
5.2.2. Nhuộm huỳnh quang giác mạc (Fluorescein Staining) - Tầm soát tổn thương hàng rào biểu mô bị che khuất
- (1) Ví dụ lâm sàng: Thủ thuật này giống hệt như việc cảnh sát điều tra sử dụng hóa chất phản quang Luminol phun lên một hiện trường vụ án đã được lau sạch. Dưới ánh sáng thường, sàn nhà không có gì bất thường, nhưng dưới ánh đèn cực tím, hóa chất sẽ phát sáng rực rỡ tại chính xác những vết nứt vi thể nơi có dính máu.
- (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Trong quá trình khám bằng sinh hiển vi đối với bệnh nhân có xuất huyết kết mạc (đặc biệt là sau chấn thương hoặc dụi mắt), bác sĩ bắt buộc phải thực hiện test nhuộm Fluorescein sodium kết hợp với kính lọc ánh sáng xanh cobalt (Cobalt blue filter). Về mặt sinh lý mô học, màng biểu mô giác mạc khỏe mạnh có các liên kết vòng bịt (tight junctions) liên tục, ngăn không cho chất nhuộm màu xanh huỳnh quang thấm vào. Tuy nhiên, nếu tác nhân cơ học (như móng tay, dị vật) đã cày xước lớp biểu mô, làm bộc lộ lớp mô đệm màng đáy (basement membrane), thuốc nhuộm Fluorescein sẽ lập tức ngấm vào và phát quang màu xanh lục chói lóa. Khám sinh hiển vi giúp bác sĩ rà soát toàn bộ vùng rìa giác-củng mạc (limbus) để xác định mảng xuất huyết có thực sự bị chặn đứng tại ranh giới giải phẫu này hay không, đồng thời phát hiện các vết loét giác mạc vi thể (micro-abrasions) đi kèm nhưng đang bị cảm giác "cộm xốn do xuất huyết" che lấp.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Rất nhiều bệnh nhân từ chối việc nhỏ thuốc nhuộm màu với lý do: "Mắt tôi chỉ vỡ mạch máu đỏ ở tròng trắng, tròng đen không đau nhức gì, tại sao bác sĩ lại nhỏ thứ thuốc màu vàng làm vàng khè cả nước mắt, lỡ thuốc đó ngấm vào tròng đen làm hỏng con ngươi thì sao". Dưới lăng kính dược lý nhãn khoa và sinh lý học, đây là sự nghi ngờ phản khoa học. Fluorescein là một chất nhuộm sinh học hoàn toàn trơ, trọng lượng phân tử lớn, nó tuyệt đối KHÔNG THỂ ngấm qua một màng giác mạc nguyên vẹn để xâm nhập vào nội nhãn. Việc bạn không cảm thấy đau nhức dữ dội ở tròng đen không có nghĩa là tròng đen không bị xước; cảm giác cộm nhẹ của mảng xuất huyết có thể đánh lừa hệ thần kinh trung ương (cơ chế nhiễu tín hiệu cảm giác đau). Nếu bác sĩ không nhuộm Fluorescein dưới sinh hiển vi, một vết xước giác mạc do dị vật cọ xát sẽ bị bỏ lơ, trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas) sẽ từ đó xâm nhập, đục thủng giác mạc của bạn chỉ trong vòng 24 đến 48 giờ tiếp theo.
5.2.3. Đánh giá Tyndall tiền phòng - Loại trừ tình trạng xuất huyết và viêm nhiễm nội nhãn vi thể
- (1) Ví dụ lâm sàng: Đánh giá này giống như việc bạn đứng trong một căn phòng tối và mở hé cánh cửa sổ cho một tia nắng chiếu vào. Nếu không khí trong phòng hoàn toàn sạch, tia nắng sẽ đi xuyên qua vô hình. Nhưng nếu phòng có bụi hoặc khói lơ lửng, bạn sẽ nhìn thấy rõ ràng các hạt bụi lấp lánh dọc theo đường đi của vệt nắng đó.
- (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Vai trò chuyên sâu nhất của sinh hiển vi khi đứng trước một ca xuất huyết kết mạc là phải đánh giá sự trong suốt của khoang tiền phòng (anterior chamber) nội nhãn. Bác sĩ sẽ thu nhỏ chùm tia sáng thành một khe sáng có kích thước 1x1 mm, chiếu với cường độ ánh sáng cực đại xuyên qua giác mạc đi vào thủy dịch. Bình thường, thủy dịch là một môi trường trong suốt tuyệt đối quang học. Nếu chấn thương đủ mạnh để làm vỡ mao mạch kết mạc bên ngoài, nó cũng có thể tạo ra sóng xung kích làm đứt gãy mao mạch mống mắt (iris) hoặc thể mi (ciliary body) bên trong. Khi đó, hồng cầu hoặc bạch cầu sẽ thoát mạch, lơ lửng trong thủy dịch. Dưới ánh sáng khe hẹp, các tế bào này sẽ tán xạ ánh sáng, tạo ra hiện tượng Tyndall dương tính (Flare and Cells). Về mặt giải phẫu bệnh, sự xuất hiện của tế bào hồng cầu vi thể (Microhyphema) trong nội nhãn khẳng định tổn thương đã vượt qua vỏ bọc bên ngoài. Các tế bào này sẽ trôi dạt và bít tắc mạng lưới vùng bè (trabecular meshwork), dẫn đến kẹt đường thoát nước và gây ra cơn tăng nhãn áp (Glôcôm thứ phát do tế bào).
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân thường có một lầm tưởng tự mãn rằng: "Lúc bị vật đập vào mắt máu tứa ra đầy tròng trắng, tôi tự che một mắt lại kiểm tra thấy vẫn nhìn rõ ràng 10/10, chứng tỏ máu không chảy vào bên trong con ngươi, thế nên không cần phải khám máy móc phức tạp làm gì". Bằng chứng quang học vi thể đập tan sự chủ quan này. Mắt bạn vẫn nhìn rõ 10/10 là do lượng hồng cầu lọt vào tiền phòng (microhyphema) đang ở mức vi thể, chưa đủ dày đặc để che khuất trục thị giác. Bạn không thể dùng thị lực bằng mắt thường để đo đếm số lượng vài trăm tế bào hồng cầu đang lơ lửng trong thủy dịch, chỉ có độ phóng đại 40x của sinh hiển vi mới bắt được chúng. Nếu bạn trốn tránh việc khám sinh hiển vi, vài ngày sau, lượng hồng cầu vi thể này sẽ vón cục bít kín kênh thoát nước của nhãn cầu, áp suất nội nhãn tăng vọt sẽ đè nát thần kinh thị giác của bạn vĩnh viễn dù cho bề mặt mắt có vẻ đang lành lại.
5.2.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
A. Góc độ chuyên môn y khoa
- (1) Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng cụ thể cần nhận biết: Khi khám trên kính sinh hiển vi, bác sĩ phát hiện Dấu hiệu Seidel dương tính (Seidel test positive) - dòng chất nhuộm huỳnh quang bị dòng thủy dịch nội nhãn trong vắt rửa trôi như một dòng thác nhỏ tuôn ra từ vỏ nhãn cầu [CẤP CỨU]. Quan sát thấy chất hoại tử màu trắng bã đậu, mô màng bồ đào màu nâu đen kẹt cứng dưới lớp kết mạc trong suốt (Uveal prolapse) [CẤP CỨU]. Buồng tiền phòng hoàn toàn mất độ sâu (flat anterior chamber), mống mắt dính bẹp vào mặt sau giác mạc [CẤP CỨU].
- (2) Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Các dấu hiệu phát hiện qua kính sinh hiển vi này là bản án tử hình cho ranh giới sinh lý nội nhãn. Dấu hiệu Seidel dương tính và tiền phòng bẹp khẳng định nhãn cầu đã bị đâm thủng xuyên tâm (Penetrating globe injury) hoặc rách củng mạc hoàn toàn; dung dịch thủy dịch đang chảy rò rỉ ra môi trường bên ngoài. Tình trạng này mở toang cánh cửa vô trùng nội tạng. Vi khuẩn từ màng kết mạc và môi trường sẽ theo dòng nước trôi ngược vào bên trong buồng dịch kính, khởi phát cơn bão cytokine phá hủy toàn bộ tế bào nón và que của võng mạc. Tổ chức màng bồ đào kẹt lại sẽ gây co kéo, kích hoạt cơ chế viêm màng bồ đào giao cảm (Sympathetic Ophthalmia), khiến hệ miễn dịch tự động tấn công và làm mù luôn cả con mắt lành lặn còn lại.
- (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Cấp cứu ngoại khoa vi phẫu nội nhãn TỐI KHẨN CẤP. Thời gian vàng để đưa bệnh nhân vào phòng mổ, khâu phục hồi sự toàn vẹn của vỏ nhãn cầu và tiêm kháng sinh nội nhãn là dưới 6 đến 12 giờ đầu tiên.
B. Góc độ tư vấn bệnh nhân
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Cực kỳ nhiều bệnh nhân khi ngồi vào máy khám sinh hiển vi tỏ ra mất kiên nhẫn: "Bác sĩ cứ chiếu đèn chói lóa cắt ngang cắt dọc làm tôi nhức cả mắt. Chảy máu tròng trắng thì kê đại chai thuốc V.Rohto cho tan máu bầm đi, sao phải nhỏ thuốc nhuộm vàng khè rồi soi kỹ thế, có phải mổ xẻ gì đâu mà làm quá lên".
- (2) Phản biện đanh thép: Là bác sĩ nhãn khoa, tôi nghiêm khắc cảnh báo sự thiếu hiểu biết và chống đối này của bạn! Cái máy mà bạn cho là "phiền phức" đó là công cụ duy nhất trên đời này cứu con mắt bạn khỏi mù lòa. Tôi không chiếu đèn để xem máu bạn đỏ mức nào, tôi đang chiếu đèn để tìm xem CÓ LỖ THỦNG NÀO TRÊN NHÃN CẦU ĐANG RỈ NƯỚC RA NGOÀI HAY KHÔNG. Máu bầm ngoài da là vô hại, nhưng nếu dưới lớp máu đó là một vết rách đang mở toang, nội tạng con mắt của bạn đang lộ thiên. Việc bạn từ chối hoặc bất hợp tác lúc khám máy sinh hiển vi chính là bạn đang tước bỏ cơ hội phát hiện vết thủng đó. Khi bạn xách chai thuốc nhỏ mắt đi về, vi khuẩn sẽ chui qua vết rách đó và nung chảy não bộ (thần kinh thị) của bạn thành mủ.
- (3) Lời khuyên hành động: Khi đi khám mắt vì xuất huyết kết mạc: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC từ chối bất kỳ thủ thuật nào trên máy sinh hiển vi, bao gồm cả việc nhỏ thuốc tê, nhỏ thuốc nhuộm huỳnh quang hay nhỏ thuốc giãn đồng tử. Lộ trình bắt buộc: Bệnh nhân phải mở to mắt lớn nhất có thể, phối hợp liếc mắt theo hướng dẫn của bác sĩ để tia sáng laser khe hẹp có thể quét qua toàn bộ 360 độ ranh giới vùng rìa và củng mạc, bảo đảm không một vết rách vi thể hay dị vật đâm xuyên nào bị bỏ sót dưới bức màn máu bầm đỏ rực đó.
