[7.3] Điều trị Viêm kết mạc do vi khuẩn theo từng nhóm tác nhân hoặc từng mức độ bệnh.
[7] Viêm kết mạc do vi khuẩn được điều trị như thế nào?
7.3.1. Điều trị Viêm kết mạc do vi khuẩn thể nhẹ đến trung bình (Nhóm tác nhân thường trú: Staphylococcus, Streptococcus, Haemophilus influenzae)
- Ví dụ: Một bệnh nhân học sinh cấp tiểu học đến khám với biểu hiện hai mắt đỏ, cộm xốn như có cát, xuất hiện nhiều ghèn mủ màu vàng nhạt đọng ở khóe mắt vào buổi sáng nhưng thị lực vẫn đạt 10/10. Bác sĩ chỉ định hướng dẫn vệ sinh bờ mi bằng bông gạc và kê đơn thuốc nhỏ mắt kháng sinh phổ hẹp dạng phối hợp Polymyxin B/Trimethoprim nhỏ 4 lần mỗi ngày.
- Phân tích: Nhóm vi khuẩn ngoại bào như Staphylococcus hay Haemophilus influenzae chủ yếu bám dính vào lớp tế bào biểu mô kết mạc bề mặt, tiết ra ngoại độc tố làm giãn hệ thống vi mạch kết mạc và huy động bạch cầu đa nhân trung tính tạo thành dịch mủ. Phân định rạch ròi ranh giới này: Kết quả chức năng mà bệnh nhân nhận thấy sau khi nhỏ thuốc nhỏ mắt Polymyxin B/Trimethoprim là nhãn cầu trắng sáng trở lại và hết cảm giác cộm xốn; nhưng bản chất giải phẫu bệnh và sinh lý bên dưới là phân tử Polymyxin B đã phá vỡ cấu trúc màng phospholipid của vi khuẩn Gram âm, đồng thời phân tử Trimethoprim ức chế enzyme dihydrofolate reductase để cắt đứt chuỗi tổng hợp acid folic của vi khuẩn. Sự phong tỏa kép này khiến vi khuẩn ngừng sinh sôi hoàn toàn trên bề mặt màng nhầy, tạo điều kiện cho các đại thực bào (macrophages) tại chỗ dọn dẹp sạch sẽ xác vi khuẩn và kết thúc chuỗi phản ứng viêm.
- Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng phổ biến của người bệnh và các dược sĩ tại nhà thuốc là "Phải dùng thuốc nhỏ mắt có pha trộn sẵn thành phần chống viêm Corticosteroid (như thuốc Tobradex hoặc thuốc Maxitrol) thì nhãn cầu mới hết đỏ nhanh và triệt để". Ví dụ phản biện, việc lạm dụng Corticosteroid trong viêm kết mạc vi khuẩn thể nhẹ là một hành động dập lửa bằng cách tắt chuông báo cháy. Về mặt sinh lý bệnh học, Corticosteroid ức chế mạnh mẽ toàn bộ hệ thống miễn dịch tự nhiên của kết mạc, làm giảm hóa ứng động bạch cầu và phong tỏa quá trình thực bào. Kết quả là các vi mạch co lại giúp nhãn cầu hết đỏ cực kỳ nhanh, nhưng thực chất các cụm vi khuẩn vẫn đang sinh sôi âm thầm, vô định hình ngay dưới lớp biểu mô giác mạc mà không bị hệ miễn dịch tiêu diệt. Sự suy giảm miễn dịch tại chỗ này có thể tạo cơ hội cho vi khuẩn xâm nhập sâu hơn gây loét nhu mô giác mạc, hoặc kích hoạt sự bùng phát của các chủng virus Herpes simplex tiềm ẩn trong hạch thần kinh sinh ba. Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) quy định nghiêm ngặt: Tuyệt đối chỉ sử dụng thuốc nhỏ mắt kháng sinh đơn thuần, không được kê đơn các dạng thuốc phối hợp Corticosteroid cho bệnh lý viêm kết mạc vi khuẩn thể nhẹ chưa có biến chứng viêm thâm nhiễm nhu mô giác mạc.
7.3.2. Điều trị Viêm kết mạc do vi khuẩn thể tối cấp (Nhóm tác nhân lây truyền qua đường tình dục: Neisseria gonorrhoeae)
- Ví dụ: Một nam thanh niên 25 tuổi nhập viện cấp cứu trong tình trạng mi mắt hai bên sưng phù nề căng bóng, kết mạc nhãn cầu phù mọng phòi ra ngoài rãnh mi (chemosis), mủ vàng đặc quánh trào ra liên tục như suối. Bác sĩ lập tức chỉ định điều dưỡng bơm rửa mắt liên tục bằng dung dịch nước muối sinh lý (NaCl 0.9%), đồng thời thiết lập đường truyền tĩnh mạch tiêm bắp thuốc Ceftriaxone liều cao 1 gram duy nhất, phối hợp nhỏ thuốc nhỏ mắt kháng sinh nhóm Fluoroquinolone.
- Phân tích: Vi khuẩn lậu cầu Neisseria gonorrhoeae có độc lực cực mạnh, sở hữu các lông mao (pili) và protein màng ngoài (PorB, Opa) giúp chúng bám dính chặt chẽ và trực tiếp xâm nhập xuyên qua vách tế bào biểu mô màng kết mạc nguyên vẹn (intact epithelium). Chúng giải phóng nội độc tố lipooligosaccharide kích hoạt dòng thác viêm giải phóng lượng khổng lồ các enzyme tiêu protein (proteolytic enzymes). Phân định rạch ròi ranh giới này: Kết quả chức năng của phác đồ đa phương thức là mi mắt bệnh nhân xẹp dần và ngừng chảy mủ; nhưng bản chất sinh lý cơ học là dòng thác nước muối sinh lý đã rửa trôi vật lý các men protease và độc tố hoại tử, ngăn chặn giác mạc bị tiêu sụn, trong khi phân tử thuốc Ceftriaxone từ đường máu sẽ xuyên qua hàng rào máu - mắt (blood-ocular barrier), tiêu diệt các vi khuẩn lậu cầu đang làm tắc nghẽn trong các vi mạch và hạch bạch huyết sâu quanh hốc mắt, kết hợp với thuốc Fluoroquinolone tiêu diệt nốt các cụm vi khuẩn trên bề mặt phim nước mắt.
- Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng nguy hiểm của một số nhân viên y tế chưa có kinh nghiệm chuyên sâu là "Đối với viêm kết mạc chảy mủ nhiều, chỉ cần tăng tần suất nhỏ thuốc nhỏ mắt kháng sinh tại chỗ lên mức tối đa (nhỏ mỗi 5 phút một lần) là đủ sức thấm thuốc và tiêu diệt vi khuẩn lậu cầu mà không cần tiêm tĩnh mạch". Ví dụ phản biện, về mặt cấu trúc giải phẫu bệnh, ổ viêm lậu cầu tối cấp sinh ra một lớp màng giả (pseudomembrane) cực kỳ dày đặc bao phủ toàn bộ bề mặt kết mạc sụn mi. Lớp màng mủ giả được cấu tạo từ mạng lưới fibrin chằng chịt, vi khuẩn hoại tử và xác bạch cầu này đóng vai trò như một bức tường thành vật lý không thể xuyên thủng. Bất kỳ giọt thuốc nhỏ mắt nào rơi xuống cũng sẽ bị lớp màng giả này trôi đi hoặc hấp thụ mất, nồng độ thuốc ngấm được xuống lớp biểu mô nhãn cầu bên dưới gần như bằng không. Dữ liệu từ các Hướng dẫn của AAO chỉ rõ, nếu chỉ dựa vào thuốc nhỏ mắt, vi khuẩn lậu cầu bên dưới màng giả sẽ tiếp tục sinh sôi, tiết enzyme làm thủng hoàn toàn màng Descemet của giác mạc, dẫn đến vi khuẩn tràn vào buồng thủy dịch gây viêm mủ nội nhãn (endophthalmitis) trong vòng chưa tới 48 giờ. Do đó, kháng sinh toàn thân đường tiêm là bắt buộc để tấn công vi khuẩn lậu cầu từ mặt trong của tổ chức mô mạch máu.
7.3.3. Điều trị Viêm kết mạc do vi khuẩn nội bào thể mạn tính (Nhóm tác nhân Chlamydia trachomatis - Bệnh Mắt hột và viêm kết mạc thể bao thể)
- Ví dụ: Một nữ bệnh nhân 30 tuổi đến khám vì tình trạng mắt đỏ, cộm xốn dai dẳng kéo dài suốt 3 tháng dù đã tự ý mua nhỏ đủ loại thuốc nhỏ mắt kháng sinh phổ rộng. Qua thăm khám bằng sinh hiển vi, bác sĩ phát hiện hàng loạt các nang nhú (follicles) phì đại khổng lồ ở kết mạc sụn mi dưới và có ít nhầy dính. Bác sĩ chỉ định bệnh nhân uống thuốc kháng sinh Azithromycin liều 1 gram duy nhất (hoặc uống thuốc Doxycycline trong 14 ngày), đồng thời yêu cầu bạn tình của bệnh nhân cũng phải đi khám và uống thuốc theo phác đồ tương tự.
- Phân tích: Trái ngược hoàn toàn với các vi khuẩn ngoại bào, vi khuẩn Chlamydia trachomatis (các type huyết thanh D-K) là nhóm vi khuẩn ký sinh nội bào bắt buộc (obligate intracellular pathogens). Chúng không bơi lội tự do trên lớp phim nước mắt mà chui sâu vào bên trong bào tương của tế bào biểu mô kết mạc sụn mi, tạo thành các thể vùi (inclusion bodies) để trốn tránh kháng thể bề mặt, sau đó nhân lên và phá vỡ tế bào túc chủ. Phân định rạch ròi ranh giới này: Kết quả chức năng mà bệnh nhân đạt được sau khi uống thuốc Azithromycin là mắt hết đỏ và hết cộm hoàn toàn sau vài tuần; nhưng bản chất cơ chế dược lý tế bào là phân tử Azithromycin đã phân bố mạnh vào mô bạch huyết, xuyên qua màng tế bào biểu mô kết mạc, liên kết chặt chẽ vào tiểu phần 50S của ribosome vi khuẩn Chlamydia, phong tỏa triệt để quá trình dịch mã tổng hợp protein của chúng ngay trong lòng tế bào túc chủ. Sự tiêu diệt mầm bệnh từ bên trong nội bào này giúp ngắt phản ứng quá mẫn và ngăn chặn sự xơ hóa lớp đệm (stromal fibrosis) của kết mạc.
- Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng của đại đa số người bệnh là "Bệnh viêm kết mạc chỉ là bệnh lý khu trú ở con mắt, tôi chỉ cần uống thuốc và nhỏ thuốc cho bản thân tôi khỏi bệnh là xong, không liên quan gì đến người nhà hay bạn tình". Ví dụ phản biện, về mặt dịch tễ học và giải phẫu bệnh lý, vi khuẩn Chlamydia trachomatis type D-K là tác nhân gây bệnh lây truyền qua đường tình dục, ổ chứa gốc (reservoir) của chúng chủ yếu nằm tại niêm mạc biểu mô trụ của cổ tử cung ở nữ giới hoặc niệu đạo ở nam giới. Viêm kết mạc chỉ là tổn thương thứ phát do tay tiếp xúc dịch tiết sinh dục rồi dụi lên mắt. Nếu bệnh nhân chỉ điều trị đơn độc cho đôi mắt của mình mà bỏ qua việc điều trị bằng thuốc kháng sinh đường uống cho bạn tình (sexual partner), hệ vi khuẩn Chlamydia vẫn tồn tại mạnh mẽ trong niêm mạc sinh dục của người bạn tình. Cơ chế này sẽ tạo ra một vòng xoắn tái nhiễm trùng liên tục (ping-pong infection) lên màng nhầy kết mạc của bệnh nhân mỗi khi có sự lây nhiễm chéo qua sinh hoạt tình dục. Bằng chứng y khoa từ Hướng dẫn PPP của AAO bắt buộc phác đồ điều trị viêm kết mạc do Chlamydia phải là chiến lược điều trị toàn thân bằng đường uống và bắt buộc phải điều trị đồng thời cho toàn bộ các đối tác tình dục để nhổ tận gốc mầm bệnh sinh học.
7.3.4 CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN
Góc độ chuyên môn:
- Dấu hiệu nhận biết: Bệnh nhân viêm kết mạc mạn tính (đặc biệt do Chlamydia/bệnh Mắt hột) liên tục cảm thấy mắt cộm vướng như có cát [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]; quan sát thấy bờ mi mắt bắt đầu cuộn cong ngược vào trong bề mặt nhãn cầu [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]; các sợi lông mi chọc thẳng và cọ xát trực tiếp vào tròng đen (giác mạc) mỗi lần chớp mắt [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]; tròng đen dần mất đi độ trong suốt, xuất hiện màng trắng đục và các tia máu bò vào trung tâm [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
- Cơ chế phá hủy cấu trúc/chức năng lâu dài: Việc viêm kết mạc do vi khuẩn Chlamydia không được điều trị bằng đúng phác đồ kháng sinh nội bào sẽ kích hoạt phản ứng miễn dịch quá mẫn tuýp IV (trung gian qua tế bào T) kéo dài dai dẳng. Dòng thác viêm mạn tính này kích thích các nguyên bào sợi (fibroblasts) ở lớp đệm kết mạc sụn mi tăng sinh không kiểm soát, tạo ra các dải sẹo xơ hóa co rút (được gọi là đường sẹo Arlt). Sự co rút vật lý của các dải sẹo này mạnh đến mức làm uốn cong toàn bộ tấm sụn mi cứng cáp, lật mép mi và hàng lông mi úp ngược vào trong, gây ra hội chứng lông quặm (trichiasis).
- Tiến trình suy giảm chuyên môn: Quá trình phá hủy cấu trúc và xơ hóa sụn mi diễn ra âm thầm, liên tục trong nhiều tháng đến nhiều năm. Sự cọ xát cơ học của lông mi lên biểu mô giác mạc (vốn chỉ dày 5-6 lớp tế bào) gây ra các vi chấn thương biểu mô hàng ngày, dẫn đến tân mạch hóa giác mạc, biến màng giác mạc trong suốt thành một tấm sẹo xơ đục ngầu vô phương cứu chữa.
Góc độ tư vấn bệnh nhân:
- Sai lầm phổ biến: Khi mắt liên tục bị cộm xốn do lông mi quặm cọ vào, rất nhiều bệnh nhân ở các vùng nông thôn hoặc người lớn tuổi tự hợp lý hóa bằng suy nghĩ "chắc do bụi vào mắt hoặc lông mi mọc sai hướng", từ đó họ tự ý mua các loại dung dịch nhỏ mắt làm mát (như V.Rohto, Osla) để nhỏ cho đỡ cộm, hoặc sử dụng nhíp tự nhổ bỏ các sợi lông mi chọc vào mắt tại nhà mỗi khi thấy vướng, với niềm tin rằng nhổ đi là sẽ hết bệnh.
- Phản biện đanh thép: Việc tự nhổ lông mi bằng nhíp là một sai lầm đẩy nhanh nhãn cầu đến con đường mù lòa vĩnh viễn. Về bản chất giải phẫu học, gốc rễ của vấn đề không nằm ở sợi lông mi mọc sai, mà nằm ở toàn bộ cấu trúc sụn mi đã bị sẹo xơ co rút bẻ cong vào trong. Khi bệnh nhân tự nhổ lông, sợi lông mi mới sẽ mọc lại trong vòng vài tuần nhưng cứng hơn, sắc nhọn hơn (giống như râu mới cạo mọc lại). Những sợi lông mi sắc bén này hoạt động như hàng trăm lưỡi dao lam, mỗi lần chớp mắt sẽ trực tiếp cạo rách lớp biểu mô giác mạc. Việc lạm dụng thuốc nhỏ mắt làm mát hoàn toàn vô giá trị trước sự phá hủy vật lý cơ học này. Nếu trì hoãn, màng giác mạc sẽ bị đục xơ hóa vĩnh viễn, thị lực suy giảm thành mù lòa và thậm chí bệnh nhân không còn đủ điều kiện giải phẫu để thực hiện phẫu thuật ghép giác mạc do nền tảng tân mạch đã ăn sâu.
- Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự sử dụng nhíp để nhổ lông mi chọc vào mắt, và TUYỆT ĐỐI KHÔNG mua các loại thuốc nhỏ mắt không kê đơn để kéo dài sự chịu đựng. Bệnh nhân bắt buộc phải đến bệnh viện chuyên khoa mắt ngay lập tức để được bác sĩ đánh giá mức độ co rút sụn mi. Lộ trình y khoa duy nhất lúc này là phải can thiệp phẫu thuật lật sụn mi (tarsal rotation surgery) nhằm tái tạo lại cấu trúc giải phẫu của bờ mi, đưa hàng lông mi hướng ra ngoài, kết hợp sử dụng phác đồ kháng sinh đường uống trị tận gốc vi khuẩn Chlamydia để cứu vớt phần giác mạc trong suốt còn sót lại.
