[6.4] Tiêu chí đánh giá mức độ nặng và nguy cơ biến chứng của viêm kết mạc do vi khuẩn.

6.4.1. Đánh giá đặc tính giải phẫu bệnh của dịch tiết và sự hình thành màng giả (Pseudomembrane): Tiêu chí định lượng mức độ hoại tử niêm mạc

• (1) Ví dụ: Bệnh nhân viêm kết mạc do vi khuẩn đến khám. Bác sĩ thấy mủ đùn ra liên tục chỉ sau 10 phút lau sạch. Khi bác sĩ lật mi trên lên, bề mặt kết mạc mi không có màu đỏ thông thường mà bị bao phủ bởi một lớp màng trắng xám. Bác sĩ dùng kẹp gắp bóc lớp màng này ra thì bề mặt kết mạc bên dưới rướm máu tươi ồ ạt.
• (2) Phân tích: Theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực (Preferred Practice Pattern - PPP) của Học viện Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), tốc độ tái tạo mủ và sự hình thành màng giả là tiêu chí quan trọng nhất để đánh giá mức độ tàn phá tại chỗ của vi khuẩn. Sự xuất hiện của màng giả chứng tỏ phản ứng viêm đã vượt qua ngưỡng viêm xuất tiết bề mặt thông thường. Về mặt giải phẫu bệnh, độc tố của các vi khuẩn có độc lực cao (như Liên cầu khuẩn Streptococcus pneumoniae hoặc Trực khuẩn bạch hầu) gây hoại tử sâu, phá vỡ hệ thống mao mạch dưới kết mạc, làm rò rỉ lượng lớn huyết tương chứa Fibrinogen. Fibrinogen đông đặc lại thành mạng lưới Fibrin, đan xen chặt chẽ với các tế bào biểu mô đang hoại tử và xác bạch cầu trung tính, tạo thành một lớp màng dính chặt vào màng đáy (basement membrane) của kết mạc. Sự chảy máu khi bóc màng giả là bằng chứng sinh lý cho thấy ranh giới biểu mô - mô đệm đã bị xé rách. Đây là tiêu chí cảnh báo bệnh lý đang ở mức độ rất nặng.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng y khoa vô cùng tai hại của người bệnh là: "Lớp màng trắng xám này chỉ là ghèn mủ khô lại do đi ngủ không chớp mắt, cứ để yên đó nhỏ thuốc nước muối vài ngày nó sẽ tự rụng ra". Phản biện bằng sinh lý bệnh quá trình liền sẹo: Lớp màng giả không phải là chất cặn bã nổi tự do trên nước mắt, mà nó đã "mọc rễ" vào hệ thống mao mạch tuần hoàn của nhãn cầu. Nếu bác sĩ không bóc tách lớp màng này ra, mạng lưới Fibrin sẽ trở thành bộ khung lý tưởng (scaffold) để các nguyên bào sợi (fibroblasts) từ mô đệm xâm nhập vào. Sự tăng sinh nguyên bào sợi sẽ biến màng giả thành một khối sẹo xơ cứng vĩnh viễn (cicatrization). Khối sẹo này sẽ tiêu diệt hoàn toàn hệ thống tế bào đài (goblet cells) tiết nhầy, làm co rút vòm cùng đồ, dính chặt mi mắt vào nhãn cầu (symblepharon) và gây ra biến chứng khô mắt hoại tử vĩnh viễn không thể chữa trị bằng thuốc.

6.4.2. Đánh giá tính toàn vẹn của biểu mô giác mạc: Tiêu chí sinh tử phân định ranh giới nhiễm trùng bề mặt và đe dọa mù lòa

• (1) Ví dụ: Một bệnh nhân đang bị viêm kết mạc mủ ngày thứ 3, đột ngột cảm thấy mắt đau nhức dữ dội như có kim châm, chói sáng đến mức không thể mở mắt ra ngoài nắng. Bác sĩ soi dưới đèn khe (sinh hiển vi) và nhỏ thuốc nhuộm Fluorescein, phát hiện ra vùng tròng đen (giác mạc) xuất hiện một ổ khuyết lõm bắt màu xanh lục bảo rực rỡ, xung quanh ổ lõm là lớp nhu mô trắng đục phù nề.
• (2) Phân tích: Căn cứ theo các y văn nhãn khoa chuẩn mực, tiêu chí tuyệt đối phân định viêm kết mạc do vi khuẩn tiến triển thành biến chứng nguy hiểm là sự vượt qua ranh giới vùng rìa (limbus) để xâm nhập vào giác mạc. Về mặt giải phẫu, giác mạc là thấu kính quang học vô mạch, sự trong suốt của giác mạc phụ thuộc hoàn toàn vào cấu trúc sắp xếp song song tuyệt đối của các sợi collagen và lớp biểu mô bảo vệ bên ngoài. Khi vi khuẩn viêm kết mạc (đặc biệt là Staphylococcus aureus hoặc Pseudomonas aeruginosa) sinh sôi với tải lượng quá lớn, ngoại độc tố của chúng sẽ ăn mòn và làm ly giải lớp biểu mô giác mạc. Khi hàng rào biểu mô sụp đổ, vi khuẩn lập tức chui vào lớp nhu mô (stroma) bên dưới. Sự xuất hiện của ổ loét và đốm trắng đục chính là bằng chứng giải phẫu cho thấy các enzyme tiêu sừng của vi khuẩn đang làm tan chảy (melting) cấu trúc collagen. Triệu chứng chói sáng và đau nhức dữ dội là do hàng ngàn đầu mút trần của dây thần kinh số V (dây thần kinh sinh ba) phân bố tại màng đáy giác mạc bị bộc lộ và kích thích trực tiếp. Đây là tiêu chí chuyển độ từ bệnh lý niêm mạc sang bệnh lý đe dọa thủng nhãn cầu.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân thường tự ngụy biện một cách chết người rằng: "Mắt bị đau và mờ đi chẳng qua là do mủ nhiều quệt dính vào tròng đen che lấp tầm nhìn, chỉ cần lấy tăm bông quệt sạch mủ đi là mắt sẽ sáng lại bình thường, không có gì nguy hiểm". Phản biện bằng quang học và giải phẫu bệnh: Tình trạng mờ do mủ cản trở cơ học sẽ biến mất ngay lập tức sau khi bệnh nhân chớp mắt hoặc rửa nước muối. Tuy nhiên, tình trạng mờ kèm chói sáng kéo dài là do bản thân chất liệu làm nên thấu kính giác mạc đã bị hoại tử, ngậm nước và mất đi tính trong suốt. Việc nhầm lẫn giữa "mờ do chất tiết bề mặt" và "mờ do hoại tử cấu trúc thấu kính" tước đi cơ hội can thiệp kháng sinh liều cao kịp thời. Nếu tiếp tục chờ đợi mủ tự sạch, ổ loét giác mạc sẽ ăn thủng màng Descemet, làm xẹp tiền phòng và đưa vi khuẩn vào thẳng trong nội nhãn, gây mù lòa không thể đảo ngược.

6.4.3. Đánh giá phản ứng tiền phòng và hạch bạch huyết khu vực: Tiêu chí cảnh báo sự xâm nhập hệ thống và nguy cơ viêm nội nhãn

• (1) Ví dụ: Một trẻ em 5 tuổi bị viêm kết mạc mủ hai mắt. Khi bác sĩ sờ nắn vùng phía trước lỗ tai của trẻ, phát hiện một khối hạch sưng to bằng hạt đậu và rất đau (hạch trước tai). Khám sinh hiển vi bằng chùm tia sáng cắt ngang nhãn cầu, bác sĩ thấy trong khoang thủy dịch (tiền phòng) xuất hiện các vẩn đục lơ lửng như bụi bay trong nắng (hiện tượng Tyndall dương tính).
• (2) Phân tích: Sự xuất hiện của hạch bạch huyết sưng đau và phản ứng tiền phòng là tiêu chí đánh giá mức độ độc lực của vi khuẩn đã vượt quá khả năng phòng ngự cục bộ của nhãn cầu. Về mặt sinh lý giải phẫu, bề mặt kết mạc được dẫn lưu bạch huyết trực tiếp về các hạch trước tai (preauricular lymph nodes) và hạch dưới hàm. Trong viêm kết mạc vi khuẩn thông thường, vi khuẩn bị tiêu diệt ngay tại lớp niêm mạc. Nhưng khi bệnh nhân nhiễm các chủng vi khuẩn cực kỳ hung hãn (như Haemophilus influenzae ở trẻ em hoặc Neisseria gonorrhoeae), tải lượng vi khuẩn khổng lồ sẽ tràn vào hệ thống mạch bạch huyết, gây viêm sưng hạch. Đồng thời, độc tố của vi khuẩn có thể khuếch tán xuyên qua giác mạc và củng mạc, kích hoạt tình trạng viêm màng bồ đào trước (anterior uveitis). Các tế bào bạch cầu từ mao mạch mống mắt bị rò rỉ, tràn vào khoang tiền phòng gây ra hiện tượng Tyndall. Đây là bằng chứng sinh lý bệnh rõ ràng nhất cho thấy vi khuẩn không còn nằm ở bề mặt mà đã đe dọa cấu trúc nội nhãn và hệ thống tuần hoàn chung của cơ thể.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Phụ huynh thường chủ quan và cho rằng: "Cháu bị sưng cục ở trước tai chắc là do viêm họng, viêm amidan hoặc mọc mụn nhọt trùng hợp với lúc bị đau mắt đỏ thôi, không liên quan gì đến mắt cả". Phản biện bằng hệ thống dẫn lưu bạch huyết giải phẫu: Hạch trước tai là trạm gác miễn dịch trực tiếp của kết mạc mi trên và phần ngoài của kết mạc nhãn cầu, nó không dẫn lưu cho vùng họng hay amidan (vùng họng được dẫn lưu bởi hạch cổ sâu). Sự sưng to của hạch trước tai đồng thời với viêm kết mạc mủ là một dấu hiệu cảnh báo đỏ (red flag). Đặc biệt ở trẻ nhỏ, nhiễm trùng Haemophilus influenzae có thể từ kết mạc lây lan qua đường máu hoặc bạch huyết, tiến triển nhanh chóng thành các biến chứng hệ thống nguy hiểm đến tính mạng như viêm tai giữa, viêm nắp thanh quản cấp tính, hay thậm chí là viêm màng não mủ. Việc tách rời triệu chứng sưng hạch khỏi bệnh lý viêm kết mạc sẽ bỏ sót một tình trạng nhiễm trùng toàn thân đe dọa sinh mệnh của trẻ.

6.4.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

Phần A (Góc độ chuyên môn):

Trong quá trình đánh giá mức độ nặng của viêm kết mạc, tiêu chí hình thành mủ liên tục kết hợp với tổn thương biểu mô giác mạc là dấu hiệu kinh điển của Viêm kết mạc do vi khuẩn lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae) hoặc biến chứng Viêm loét giác mạc do trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa). Đây là các tình trạng cấp cứu nhãn khoa tối khẩn cấp, đe dọa thủng nhãn cầu và mất thị lực vĩnh viễn tính bằng giờ.

• Triệu chứng cần nhận biết: Mủ vàng xanh đặc quánh tuôn trào ồ ạt, lau sạch chỉ 10 phút sau mủ lại chảy ra đầy tràn hai mi mắt [CẤP CỨU]; Mắt đau nhức dữ dội buốt lên tận óc, chói sáng không thể mở mắt [CẤP CỨU]; Tròng đen (giác mạc) đột ngột mất đi sự trong suốt, xuất hiện một đốm trắng đục lở loét ngày càng lan rộng [CẤP CỨU].
• Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Các vi khuẩn độc lực cao này không bị cản lại ở bề mặt niêm mạc. Chúng tiết ra lượng khổng lồ enzyme protease và collagenase - hoạt động như một loại axit sinh học tiêu sừng mạnh mẽ. Enzyme này làm tan chảy (melting) trực tiếp và làm đứt gãy toàn bộ các bó sợi collagen cấu trúc nên độ cứng của giác mạc. Khi giác mạc bị làm mỏng đến mức vỡ màng Descemet, nhãn cầu sẽ bị thủng, thủy dịch trào ra ngoài, kéo theo toàn bộ mủ và vi khuẩn ồ ạt tràn vào sâu bên trong nội nhãn gây hoại tử toàn bộ các cấu trúc thần kinh võng mạc.
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tốc độ ăn mòn và đục thủng hoàn toàn nhãn cầu do lậu cầu hoặc trực khuẩn mủ xanh diễn ra với tốc độ hủy diệt vô cùng tàn khốc, chỉ trong vòng 24 đến 48 giờ tính từ khi mủ xuất hiện ồ ạt.

Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• Ví dụ về sự chủ quan: Bệnh nhân khi thấy mắt đau nhức, đỏ rực và xuất hiện đốm trắng trên tròng đen thường tự ngụy biện: "Chắc do mình dụi mắt mạnh quá làm xước tròng đen, cộng với đau mắt đỏ nặng nên mắt bị mờ. Cứ ra tiệm thuốc mua chai thuốc nhỏ mắt có chứa Corticoid (như Polydexa hay Dexacol) nhỏ cho nhanh hết đỏ, rồi lấy lá trầu không đắp lên mắt đi ngủ qua đêm là khỏi".
• Phản biện đanh thép: Sự ngụy biện và hành vi lạm dụng thuốc bừa bãi này chính là nhát dao tự tay bạn cắt đứt hoàn toàn dây thần kinh thị giác của mình. Bác sĩ nhãn khoa khẳng định mạnh mẽ: Mọi phương pháp dân gian hay thuốc nhỏ mắt chứa Corticoid BẮT BUỘC bị chống chỉ định tuyệt đối trong tình trạng này. Corticoid sẽ làm tê liệt toàn bộ hệ thống đại thực bào - hàng rào miễn dịch cuối cùng của bạn. Việc nhỏ Corticoid vào mắt lúc này giống như việc bạn mở toang cửa thành cho hàng triệu vi khuẩn xâm nhập, giúp chúng sinh sôi và làm tan chảy vỏ giác mạc của bạn nhanh gấp hàng chục lần. Khi giác mạc đã bị đục thủng, cấu trúc nhãn cầu sẽ sụp đổ, ánh sáng bị tước đoạt vĩnh viễn. Can thiệp duy nhất mà bác sĩ có thể làm để cứu mạng bạn là múc bỏ toàn bộ con mắt hoại tử để ngăn mủ chạy lên não gây nhiễm trùng máu tử vong.
• Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý mua bất kỳ loại thuốc nhỏ mắt hay thuốc mỡ tra mắt nào có chứa thành phần Corticoid. TUYỆT ĐỐI KHÔNG dùng gạc hay băng dính băng kín mắt (băng kín sẽ tạo môi trường yếm khí, ủ nhiệt độ cao như lồng ấp, kích thích vi khuẩn tàn phá mắt nhanh hơn). BẮT BUỘC phải đến ngay khoa Mắt cấp cứu của bệnh viện tuyến cao nhất lập tức. Bạn cần được bác sĩ khám sinh hiển vi, cạo mủ đi xét nghiệm, rửa mắt liên tục bằng dung dịch chuyên dụng và tiêm tĩnh mạch kháng sinh toàn thân liều cao ngay tức khắc. Đôi mắt của bạn đang đếm ngược thời gian sống tính bằng giờ, tuyệt đối không được phép trì hoãn.

[7] Viêm kết mạc do vi khuẩn được điều trị như thế nào?

• [9.2] chăm sóc người Người bị viêm kết mạc do vi khuẩn Sử dụng thuốc nhỏ mắt đúng kỹ thuật và đúng thời gian.
• [8.2] Những trường hợp có nguy cơ giảm thị lực hoặc mất thị lực do Viêm kết mạc do vi khuẩn.
• [10.3] Phòng ngừa viêm kết mạc do vi khuẩn ở những người có yếu tố nguy cơ tái phát hoặc mắc nhiều lần.