[10.3] Người bị chấn thương nhãn cầu cần hạn chế những hoạt động nào trong thời gian hồi phục.
[10] Sau điều trị chấn thương nhãn cầu cần lưu ý những gì?
10.3.1. Hạn chế tuyệt đối các hoạt động thể lực kích hoạt nghiệm pháp Valsalva gây tăng đột biến áp lực tĩnh mạch trung tâm
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân sau phẫu thuật khâu giác mạc do vết thương xuyên thấu cố gắng bê vác một chậu cây cảnh nặng, thực hiện động tác nâng tạ tại phòng gym, ho gắt liên tục, hoặc gồng người rặn mạnh khi đi đại tiện.
- (2) Phân tích: Dưới góc độ cơ học chất lưu trong tuần hoàn tĩnh mạch, khi con người thực hiện động tác gồng cơ lồng ngực và ổ bụng trong trạng thái nín thở, cơ thể kích hoạt nghiệm pháp Valsalva (Valsalva maneuver). Áp lực trong lồng ngực tăng vọt sẽ đẩy ngược dòng máu tĩnh mạch lên hệ thống tĩnh mạch cảnh. Vì tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ không có các van một chiều để chặn dòng chảy ngược, áp lực khổng lồ này dội thẳng vào hệ thống tĩnh mạch hốc mắt và tĩnh mạch thượng củng mạc (episcleral veins) bao quanh nhãn cầu. Điều này làm áp suất nội nhãn (Intraocular Pressure - IOP) bị đẩy lên cao gấp nhiều lần so với mức sinh lý. Trong giai đoạn hồi phục chấn thương, vết rách trên bề mặt giác mạc hoặc củng mạc hoàn toàn chưa có sự liền sẹo mô học vững chắc bởi các sợi collagen mới, mà chỉ được giữ chặt tạm thời bằng các sợi chỉ vi phẫu mỏng manh (như chỉ Nylon 10-0). Áp suất thủy tĩnh khổng lồ từ bên trong nhãn cầu sẽ xé đứt các sợi chỉ khâu, phá vỡ mép rách, tống toàn bộ khối dịch kính, mống mắt và thủy tinh thể thoát vị ra ngoài cấu trúc nhãn cầu. Kết quả giải phẫu bệnh là sự sụp đổ hoàn toàn cấu trúc buồng nội nhãn, phá hủy không thể đảo ngược mọi nỗ lực bảo tồn thị lực.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng phổ biến và ngây thơ của người bệnh là suy nghĩ: "Mắt bị thương thì chỉ cần đeo kính che chắn, không đưa tay lên chạm vào mắt là an toàn. Việc tập tạ, bê vác đồ vật nặng hay rặn mạnh là do cơ bắp tay chân và bụng chịu lực chứ con mắt có nâng tạ đâu mà sợ bục vết mổ". Các định luật vật lý về áp suất thủy tĩnh trong bình thông nhau đập tan ngụy biện này. Hệ tuần hoàn máu của bạn là một hệ thống bình thông nhau khép kín. Việc bạn gồng cơ bụng sẽ tạo ra một lực nén cơ học truyền nguyên vẹn và tức thì qua dòng máu lên tận các mạch máu sau nhãn cầu. Nếu chủ quan tập gym hoặc gồng bê đồ đạc, vết khâu nhãn cầu sẽ bị áp lực máu xé toạc ngay trong khoảnh khắc bạn nín thở gồng mình, biến một con mắt đang trong quá trình hồi phục mỏng manh thành một ca cấp cứu phòi tổ chức nội nhãn thảm khốc.
- Bằng chứng y khoa: Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về quản lý hậu phẫu nhãn khoa quy định chặt chẽ việc cấm bệnh nhân tham gia các hoạt động mang vác trên 5kg, cấm các bài tập thể lực đối kháng và bắt buộc sử dụng thuốc nhuận tràng để ngăn chặn nghiệm pháp Valsalva trong tối thiểu 4 đến 6 tuần đầu tiên.
10.3.2. Hạn chế hoàn toàn việc tiếp xúc không gian mở với các nguồn nước không vô khuẩn và môi trường ô nhiễm sinh học
- (1) Ví dụ: Người bệnh đi bơi tại hồ bơi công cộng, tắm gội dưới vòi hoa sen để dòng nước chảy tràn qua mặt và hốc mắt, hoặc tham gia làm vườn, dọn dẹp nhà cửa có nhiều bụi bặm bay lơ lửng.
- (2) Phân tích: Nhãn cầu khỏe mạnh có một lớp biểu mô giác mạc toàn vẹn xếp lớp chặt chẽ, hoạt động như một lớp áo giáp sinh học chống thấm nước và vô hiệu hóa vi khuẩn tuyệt đối. Tuy nhiên, ở con mắt đang hồi phục sau chấn thương, hàng rào biểu mô này bị đứt gãy, để lộ hoàn toàn lớp nhu mô collagen bên dưới. Khi tiếp xúc trực tiếp với nước sinh hoạt, nước hồ bơi hoặc nước mưa, sự chênh lệch về áp suất thẩm thấu (do môi trường nước ngoài là nhược trương so với thủy dịch nội nhãn) sẽ khiến nước bị hút mạnh vào giữa các bó sợi collagen, gây ra hiện tượng phù nề đục giác mạc (corneal edema). Nguy hiểm hơn gấp vạn lần, các loại vi sinh vật như trùng kiết lỵ Acanthamoeba, nấm mốc, hay vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa luôn hiện diện trong nước sinh hoạt và bùn đất. Chúng sẽ theo dòng nước hoặc hạt bụi len lỏi qua các khe hở siêu nhỏ của vết rách chưa biểu mô hóa hoặc men theo các nốt chỉ khâu để thâm nhập vào buồng tiền phòng. Sự xâm nhập này lập tức kích hoạt thảm họa viêm loét giác mạc hoại tử hoặc viêm mủ nội nhãn (Endophthalmitis), nơi vi khuẩn tiết ra các enzyme tiêu hủy toàn bộ các tế bào nội mô và cấu trúc màng bồ đào từ trong ra ngoài.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng chí mạng và rất phổ biến là suy nghĩ: "Nước máy ở thành phố đã được sục khí clo diệt khuẩn rất sạch, hoặc nước hồ bơi cũng đã qua xử lý hóa chất. Do đó, khi tắm gội hoặc bơi, tôi chỉ cần nhắm chặt mắt lại là nước không thể lọt vào trong, hoàn toàn không sợ nhiễm trùng vết mổ". Cơ chế giải phẫu của hệ thống mi mắt và kết mạc chứng minh đây là một sự ảo tưởng. Khi nhắm mắt dưới áp lực dòng chảy của vòi hoa sen hay áp lực nước lúc bơi lặn, mi mắt con người không bao giờ tạo ra được một vách ngăn kháng nước (waterproof seal) đạt chuẩn 100%. Nước mang theo hệ vi sinh vật vẫn sẽ len lỏi qua khe mi vào các ngóc ngách của cùng đồ kết mạc. Đối với một con mắt hở hoặc mới khâu, chỉ cần một giọt nước lã nhược trương lọt vào, vi khuẩn sẽ ngay lập tức bám dính vào các sợi collagen đang bộc lộ, tạo ra một lớp màng sinh học (biofilm) kiên cố kháng lại mọi loại kháng sinh nhỏ mắt, từ đó âm thầm ăn thủng giác mạc của bạn trong những ngày tiếp theo.
- Bằng chứng y khoa: Hướng dẫn về phòng ngừa nhiễm trùng hậu phẫu của Hội Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth) yêu cầu bệnh nhân phải gội đầu ngửa ra phía sau (như ngoài tiệm sấp mặt lên trần nhà), dán tấm khiên bảo vệ mắt kháng nước khi tắm, và tuyệt đối nghiêm cấm các hoạt động bơi lặn, ngâm mặt dưới nước trong ít nhất 4 đến 8 tuần sau chấn thương nhãn cầu hở.
10.3.3. Hạn chế nghiêm ngặt các hoạt động thị giác nhìn gần đòi hỏi sự co thắt điều tiết liên tục của cơ thể mi
- (1) Ví dụ: Người bệnh tuân thủ việc lấy băng gạc che kín con mắt bị thương lại, nhưng lại dùng con mắt lành còn lại để lướt điện thoại thông minh, chơi game trên máy tính, hoặc đọc sách chữ nhỏ liên tục trong bóng tối suốt nhiều giờ đồng hồ.
- (2) Phân tích: Hệ thần kinh vận động nhãn cầu và chức năng thị giác của con người tuân theo nguyên lý chi phối thần kinh đồng bộ của Hering (Hering's law of equal innervation). Khi con người thực hiện hành vi nhìn gần (đọc sách, xem điện thoại), vỏ não sẽ phát ra xung động thần kinh yêu cầu hệ thống cơ thể mi (ciliary muscle) bên trong mắt phải co thắt mạnh mẽ để làm chùng các dây chằng Zinn, từ đó tăng độ cong của thủy tinh thể nhằm hội tụ ánh sáng (quá trình điều tiết). Theo nguyên lý Hering, mệnh lệnh co thắt cơ thể mi này bắt buộc phải được truyền đồng thời đến CẢ HAI MẮT cùng một lúc. Do đó, dù con mắt bị chấn thương của bạn đang được băng kín và không nhìn thấy ánh sáng, cơ thể mi bên trong nó vẫn đang phải co rút, giật thắt liên tục y hệt như con mắt lành đang nhìn điện thoại. Sự co bóp cơ học dữ dội này trên một nền tổ chức màng bồ đào đang bị đụng dập hoặc đang viêm sẽ làm đứt gãy các mao mạch tân tạo, xé rách hàng rào máu - thủy dịch (Blood-Aqueous Barrier). Hệ quả là dòng thác protein và tế bào viêm (bạch cầu) tiếp tục rò rỉ ồ ạt vào buồng tiền phòng, duy trì trạng thái viêm màng bồ đào thứ phát dai dẳng, gây đau nhức sâu và dễ dàng tạo ra các màng xơ dính chặt mống mắt vào thủy tinh thể (dính bít đồng tử).
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng phổ biến là ngụy biện: "Mắt đau đã được dán băng gạc che kín 24/24 rồi thì coi như nó đang được nghỉ ngơi ngủ đông 100%. Tôi buồn chán nên dùng con mắt khỏe còn lại để xem tivi, đọc tin tức thì đâu có bắt con mắt đau làm việc gì đâu mà sợ". Giải phẫu hệ thần kinh sọ não đập tan hoàn toàn tư duy chia cắt này. Các nhân thần kinh vận động nhãn cầu nằm ở thân não hoàn toàn không có khả năng cắt đứt tín hiệu điều tiết riêng biệt cho một bên mắt. Khi mắt lành của bạn căng ra đọc chữ nhỏ trên màn hình, con mắt bệnh dưới lớp băng gạc cũng đang co thắt cơ vòng dữ dội. Sự vận động cơ học liên tục này bơm thêm các cytokine viêm vào tiền phòng, phá hủy hoàn toàn tác dụng dập tắt phản ứng viêm của các loại thuốc nhỏ mắt Corticosteroid hoặc thuốc liệt thể mi mà bác sĩ đã cẩn thận kê đơn cho bạn.
- Bằng chứng y khoa: Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về chi tiết đếm chính xác số giờ tối đa được phép dùng điện thoại bằng mắt lành sau chấn thương mắt bệnh. Tuy nhiên, nguyên lý sinh lý học thần kinh điều tiết đồng bộ trong các giáo trình Nhãn khoa cơ sở chứng minh y khoa bắt buộc bệnh nhân phải hạn chế cường độ làm việc nhìn gần cho cả hai mắt, ưu tiên nhắm cả hai mắt nghỉ ngơi hoặc chỉ nghe audio để hệ thống cơ thể mi nội nhãn được bất động hóa hoàn toàn.
10.3.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn)
- Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng chỉ điểm sự phá hủy: Bệnh nhân đột nhiên cảm thấy đau nhức buốt tận óc lan lên đỉnh đầu ngay sau một động tác rặn mạnh hoặc bê đồ nặng [CẤP CỨU]. Cảm nhận rõ ràng nhãn cầu tự nhiên xẹp mềm đi, có dòng chất lỏng ấm (thủy dịch/dịch kính) chảy túa ra làm ướt đẫm lớp băng gạc [CẤP CỨU]. Mắt chuyển sang màu đỏ rực, lòng đen xuất hiện một ngấn mủ màu trắng/vàng ở đáy sau khi vô tình để nước lã chảy vào mắt vài ngày trước [CẤP CỨU].
- Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Sự xuất hiện của chất lỏng ấm và nhãn cầu xẹp lép là bằng chứng lâm sàng trực tiếp cho thấy áp suất nội nhãn đã xé toạc các sợi chỉ vi phẫu, làm bục vỡ vết thương giác mạc/củng mạc, tống hệ thống màng lưới thần kinh võng mạc ra khỏi vị trí giải phẫu. Đối với dấu hiệu xuất hiện mủ nội nhãn (ngấn mủ tiền phòng), đây là tình trạng Viêm mủ nội nhãn bùng phát (Endophthalmitis) do vi khuẩn ngoại lai thâm nhập thành công. Các enzyme tiêu hủy do vi khuẩn tiết ra sẽ nướng chín, hoại tử hóa lỏng toàn bộ các lớp tế bào cảm thụ ánh sáng trên võng mạc.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Sự bục vỡ vết mổ hoặc viêm mủ nội nhãn lây lan phá hủy nhãn cầu với tốc độ khốc liệt tính bằng GIỜ đồng hồ. Cửa sổ vàng để đưa bệnh nhân lên bàn mổ cấp cứu đóng lại rất nhanh trước khi tổn thương chức năng thị giác trở thành vĩnh viễn vô phương cứu chữa.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân)
- Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Suy nghĩ tự ngụy biện nguy hiểm nhất của người bệnh khi gặp các dấu hiệu đe dọa này là: "Chắc do mình vừa rặn mạnh quá nên máu dồn lên mắt gây đau nhức tý thôi, nhắm mắt nghỉ một lát là hết. Chỗ nước chảy ra ướt băng gạc chắc là nước mắt do cay mắt. Giờ là nửa đêm đi cấp cứu lại làm phiền bác sĩ, cứ uống viên thuốc giảm đau sủi bọt, cố ngủ qua đêm nay đợi sáng mai đến bệnh viện xem sao".
- Phản biện đanh thép: Hành động uống thuốc giảm đau và lên giường đi ngủ lúc này chính là bạn đang tự ký giấy báo tử cho con mắt của mình. Việc bạn dùng thuốc giảm đau chỉ làm tê liệt cảm giác ở vỏ não, trong khi đó, tại nhãn cầu, vi khuẩn mủ vẫn đang nhân lên hàng tỷ tế bào để đục khoét võng mạc của bạn trong suốt 8 tiếng bạn ngủ. Hoặc khi vết thương đã bục, phần mống mắt và dịch kính đang kẹt ở vết rách sẽ bị hoại tử do nghẹt mạch máu. Vi khuẩn không có khái niệm chờ đến sáng. Nếu bạn trì hoãn việc cấp cứu qua đêm, sáng hôm sau bạn sẽ thức dậy với một nhãn cầu chứa đầy mủ trắng hoặc vỡ nát hoàn toàn. Giải pháp y khoa duy nhất còn lại lúc bấy giờ chỉ có thể là đưa bạn lên bàn phẫu thuật để khoét bỏ (múc bỏ) nhãn cầu nhằm ngăn vi khuẩn ăn ngược lên não.
- Lời khuyên hành động: Khi xuất hiện bất kỳ dấu hiệu đau buốt đột ngột, chảy dịch bất thường hay ngấn mủ sau chấn thương, BẮT BUỘC phải dừng ngay mọi hoạt động hiện tại. TUYỆT ĐỐI KHÔNG được uống thuốc giảm đau để giấu triệu chứng, TUYỆT ĐỐI KHÔNG mở băng gạc ra tự xem hay lấy tay day dụi mắt. BẮT BUỘC giữ nguyên băng gạc (hoặc ốp ngay một khiên nhựa cứng - eye shield lên mắt) và yêu cầu người thân đưa đến thẳng khoa cấp cứu nhãn khoa ngay lập tức, bất chấp đó là nửa đêm hay ngày lễ tết. Từng phút từng giờ lúc này đều quyết định bạn còn giữ được con mắt hay không.
