[9.2] Những biện pháp nào giúp phòng ngừa chấn thương nhãn cầu trong sinh hoạt hằng ngày và khi chơi thể thao.

9.2.1. Sử dụng kính bảo hộ thể thao chuyên dụng để triệt tiêu và phân tán động năng cơ học trong các môn thể thao đối kháng hoặc có bóng tốc độ cao

• (1) Ví dụ: Một vận động viên chơi cầu lông bị quả cầu lông đập trực tiếp vào nhãn cầu với vận tốc hơn 200 km/h, hoặc một người chơi tennis bị bóng đập thẳng vào hốc mắt do đối phương đập bóng ở cự ly gần.
• (2) Phân tích: Ở khía cạnh cơ học và giải phẫu, nhãn cầu được bao bọc bởi một hốc mắt bằng xương vững chắc. Tuy nhiên, các vật thể như quả cầu lông, bóng tennis, hoặc quả bóng squash có kích thước nhỏ hơn hoặc vừa vặn với khẩu độ của vành xương hốc mắt. Khi va chạm, lực tác động sẽ không bị cản lại bởi xương mà truyền trực tiếp lên giác mạc, ép nhãn cầu xẹp xuống theo trục trước-sau và phình to đột ngột theo đường xích đạo. Sự giãn nở đường xích đạo đột ngột này sẽ xé toạc chân mống mắt (gây xuất huyết tiền phòng), đứt các dây chằng Zinn giữ thủy tinh thể (gây lệch thủy tinh thể) và kéo rách võng mạc ở chu biên. Việc sử dụng kính thể thao chuyên dụng làm từ vật liệu Polycarbonate nguyên khối (đáp ứng tiêu chuẩn ASTM F803) sẽ tạo ra một hàng rào vật lý phụ trợ vắt ngang qua khẩu độ hốc mắt. Lực va đập khổng lồ sẽ bị tròng kính Polycarbonate và gọng kính phân tán, sau đó truyền gián tiếp vào vùng xương trán và xương gò má (những cấu trúc xương có mật độ canxi cao và khả năng chịu lực xuất sắc), hoàn toàn giải phóng nhãn cầu khỏi áp lực nén ép cơ học.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến và vô cùng tai hại của nhiều người là suy nghĩ "Chỉ cần đeo kính cận thị thông thường gọng nhựa cứng hoặc gọng kim loại khi chơi thể thao là đã đủ để bảo vệ mắt khỏi bóng bay vào". Về mặt cơ học, tròng kính gọng thông thường (làm từ nhựa CR-39 hoặc thủy tinh) không được thiết kế để chịu lực phân tán. Khi bị bóng đập vào, tròng kính sẽ vỡ vụn. Nguy hiểm hơn, gọng kim loại cứng có thể bị uốn cong, gãy gập và biến thành các vật sắc nhọn đâm xuyên trực tiếp qua mi mắt vào nội nhãn. Đồng thời, miếng đệm mũi (nose pad) của kính thông thường khi chịu lực nén ép mạnh sẽ chọc thủng da, nghiền nát xương chính mũi và xé rách hệ thống lệ đạo. Việc dùng sai kính không những không bảo vệ được mắt mà còn biến một chấn thương đụng dập thành một vết thương xuyên thấu phức tạp.
• Bằng chứng y khoa: Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về chấn thương thể thao khẳng định kính bảo hộ Polycarbonate đạt chuẩn ASTM F803 là biện pháp duy nhất được y khoa công nhận để phòng ngừa chấn thương đụng dập nhãn cầu trong thể thao.

9.2.2. Kiểm soát chặt chẽ thiết bị che chắn quang học và phân lập không gian khi tiếp xúc với hóa chất tẩy rửa gia dụng có tính kiềm hoặc axit

• (1) Ví dụ: Một người nội trợ bị dung dịch thông cống (chứa hóa chất kiềm mạnh Natri Hydroxit) bắn vào mắt khi đang cọ rửa bồn cầu, hoặc trẻ nhỏ với tay làm đổ chai nước tẩy Javel lên mặt.
• (2) Phân tích: Dưới góc độ sinh lý hóa nhãn khoa, hóa chất gia dụng mang theo các ion $OH^-$ (đối với kiềm) hoặc $H^+$ (đối với axit) với nồng độ đậm đặc. Khi hóa chất kiềm chạm vào phim nước mắt, ion $OH^-$ lập tức kích hoạt phản ứng xà phòng hóa các axit béo trên màng tế bào của biểu mô giác mạc, làm tan chảy và phá vỡ cấu trúc lipid màng. Quá trình hóa lỏng hoại tử (liquefaction necrosis) này cho phép hóa chất kiềm xuyên thủng giác mạc một cách không giới hạn chỉ trong vòng vài giây, tiêu diệt vĩnh viễn hệ thống tế bào gốc biểu mô tại vùng rìa, xâm nhập vào buồng tiền phòng, làm hoại tử mống mắt và thể mi. Đeo kính bảo hộ bao quanh kín (goggles) trong lúc vệ sinh nhà cửa và cất giữ hóa chất ở tủ có khóa đóng vai trò như một lá chắn vật lý tuyệt đối, cắt đứt hoàn toàn con đường thâm nhập của ion hóa học vào cấu trúc phân tử của giác mạc.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng chí tử của nhiều bậc phụ huynh là: "Hóa chất tẩy rửa trong nhà tắm được pha loãng để dùng cho gia đình nên tác dụng rất nhẹ, nếu lỡ bắn vào mắt trẻ chỉ cần nhỏ vài giọt thuốc nhỏ mắt V.Rohto hoặc nước muối sinh lý là sẽ rửa sạch". Sinh lý bệnh học chứng minh đây là một sai lầm chết người. Các chai thuốc nhỏ mắt dung tích 10ml đến 15ml hoàn toàn không có đủ thể tích để tạo ra dòng chảy thủy động học (hydrodynamic flow) nhằm rửa trôi phân tử hóa chất. Việc chỉ nhỏ vài giọt thuốc không những không làm loãng được nồng độ hóa chất mà còn khiến hóa chất lan rộng khắp kết mạc mi, ép hóa chất ngấm sâu hơn vào nhu mô giác mạc, tàn phá tế bào đài tiết nhầy và tạo ra tình trạng dính mi cầu vĩnh viễn (Symblepharon).
• Bằng chứng y khoa: Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về chi tiết nồng độ chính xác của từng loại hóa chất gia dụng sẽ gây mù lòa trong bao nhiêu giây, tuy nhiên các nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn trên các tạp chí nhãn khoa quốc tế đều đồng thuận tuyệt đối rằng: Rửa mắt cấp cứu bằng dòng nước chảy liên tục với thể tích lớn (tối thiểu 1 đến 2 lít nước) trong 15 đến 30 phút đầu tiên là can thiệp y khoa duy nhất có khả năng bảo tồn cấu trúc nhãn cầu.

9.2.3. Thiết lập vùng an toàn cơ học trong sinh hoạt và loại bỏ các vật nhọn để ngăn ngừa vết thương xuyên thấu ở trẻ em

• (1) Ví dụ: Một đứa trẻ 4 tuổi cầm đũa ăn hoặc bút chì chạy nhảy vấp ngã khiến vật nhọn đâm thẳng vào mắt, hoặc chó mèo cào trúng mặt người trong lúc đùa giỡn tại nhà.

• (2) Phân tích: Giác mạc và củng mạc (tròng trắng) được cấu tạo từ các dải sợi collagen xếp lớp đặc thù, rất dai chắc để duy trì áp suất nội nhãn dương (áp lực thủy tĩnh bên trong mắt). Tuy nhiên, những bó sợi collagen này có khả năng chống lại lực cắt/đâm xuyên (shear force) từ vật sắc nhọn cực kỳ kém. Khi một vật sắc nhọn xuyên qua bề mặt giác mạc, nó phá vỡ hàng rào bảo vệ vật lý của nhãn cầu. Lập tức, sự chênh lệch áp suất sẽ làm đẩy trào dịch kính và các tổ chức màng bồ đào (mống mắt) ra ngoài qua vết thủng. Nguy hiểm hơn, các vật sắc nhọn trong gia đình thường mang theo hàng triệu vi khuẩn (như vi khuẩn Pasteurella từ móng vuốt động vật). Khi xuyên thấu, vật nhọn cấy trực tiếp vi khuẩn vào buồng dịch kính - một môi trường nuôi cấy lý tưởng vì không có mạch máu và không có sự hiện diện của tế bào miễn dịch tự nhiên, dẫn đến viêm mủ nội nhãn (Endophthalmitis) phá hủy toàn bộ võng mạc. Việc rà soát môi trường sống, không cho trẻ em cầm các vật dụng nhọn khi di chuyển là biện pháp loại bỏ hoàn toàn véc-tơ động năng trước khi nó tiếp cận nhãn cầu.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng cực kỳ nguy hiểm trong cộng đồng là "Khi bị vật nhọn như tăm, kim hoặc bút chì đâm vào mắt, phản xạ thông minh nhất là phải rút ngay vật đó ra để mắt khỏi bị xước thêm và đỡ đau". Xét về cơ học chất lưu trong nội nhãn, vật sắc nhọn đang găm vào nhãn cầu thực chất đang đóng vai trò như một chiếc "nút bấc" (tamponade) bịt kín lỗ thủng, ngăn cản áp suất nội nhãn tống dịch kính ra ngoài. Nếu người nhà tự ý giật mạnh vật thể đó ra, áp suất nội nhãn sẽ xả đột ngột, kéo theo sự thoát vị ồ ạt của tổ chức nội nhãn, gây mù vĩnh viễn ngay trong tích tắc. Lực giật ra còn có thể tạo thêm các vết rách hình sao trên nhu mô giác mạc, biến một vết thương có thể khâu phục hồi thành một ca vỡ nát nhãn cầu.
• Bằng chứng y khoa: Các hướng dẫn của Hội Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth) về xử lý chấn thương xuyên nhãn cầu trong cộng đồng nhấn mạnh việc tuyệt đối cấm người dân tự ý rút dị vật xuyên thấu, đồng thời khuyến cáo sử dụng các khiên chắn nhãn cầu cứng (rigid eye shield) để bảo vệ mắt trong quá trình vận chuyển bệnh nhân.

9.2.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

Phần A (Góc độ chuyên môn)

• Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng chỉ điểm sự phá hủy: Bệnh nhân bị mất thị lực vùng trung tâm hoặc ngoại vi ngay lập tức sau va chạm mạnh [CẤP CỨU]. Cảm nhận có dòng chất lỏng ấm chảy ra từ trong hốc mắt, mi mắt sưng nề bầm tím không thể tự mở, hoặc đồng tử (tròng đen) bị méo mó, hình hạt mưa [CẤP CỨU]. Bệnh nhân thấy đau nhức dữ dội lan lên nửa đầu kèm theo buồn nôn hoặc nôn mửa liên tục [CẤP CỨU].
• Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Khi nhãn cầu bị chấn thương xuyên thủng, sự toàn vẹn của buồng nhãn cầu bị phá vỡ, các vi sinh vật ngoại lai sẽ xâm nhập và sinh sôi tàn phá màng lưới thần kinh võng mạc. Trong trường hợp chấn thương đụng dập kín, máu chảy từ đứt chân mống mắt sẽ lấp đầy tiền phòng (xuất huyết tiền phòng), gây bít tắc hoàn toàn hệ thống thoát thủy dịch. Điều này làm áp suất nội nhãn tăng vọt gấp 3 đến 4 lần bình thường (Glocom góc đóng thứ phát), chèn ép trực tiếp và bóp nghẹt hệ thống mạch máu nuôi dưỡng đầu dây thần kinh thị giác, gây hoại tử tế bào hạch võng mạc.
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tình trạng hoại tử thần kinh thị giác do tăng nhãn áp cấp hoặc nhiễm trùng nội nhãn diễn ra với tốc độ đếm bằng GIỜ. Cửa sổ vàng để phẫu thuật can thiệp bảo tồn chức năng thị giác khép lại rất nhanh.

Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân)

• Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Suy nghĩ ngụy biện thường gặp nhất khi bị chấn thương mắt tại nhà hoặc sân thể thao là: "Bị bóng đập vào chỉ bầm tím ngoài da, mắt đỏ một chút là do tụ máu xước giác mạc thôi. Chỉ cần lấy túi đá lạnh chườm lên nhắm mắt lại nghỉ ngơi, hoặc chạy ra hiệu thuốc mua lọ thuốc nhỏ mắt kháng sinh về nhỏ vài ngày là máu tự tan".
• Phản biện đanh thép: Nhận thức này là con đường ngắn nhất dẫn đến việc phải múc bỏ nhãn cầu. Nếu mắt bạn đã bị rách hoặc vỡ ẩn bên trong do lực đập của quả bóng, việc bạn lấy túi đá lạnh ép chặt lên mi mắt sẽ tạo ra một áp lực cơ học dương lên nhãn cầu. Lực ép ép này sẽ vắt kiệt toàn bộ dịch kính và võng mạc phòi ra ngoài qua vết rách vốn đang được mi mắt che đậy. Hơn nữa, việc tự ý mua thuốc nhỏ mắt ngoài hiệu thuốc không những không hàn gắn được vết thương rách giác mạc mà còn đưa các hóa chất bảo quản trong thuốc nhỏ mắt vào thẳng bên trong buồng tiền phòng, gây độc trực tiếp cho lớp tế bào nội mô giác mạc.
• Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG được đắp bất kỳ loại lá cây, đá lạnh, hay nhỏ bất kỳ dung dịch thuốc nào vào mắt khi bị chấn thương cơ học. TUYỆT ĐỐI KHÔNG lấy tay day dụi hay banh mi mắt để kiểm tra vết thương. Hành động sống còn bắt buộc phải làm ngay là: Tìm một vật hình vòm cứng (như một nửa quả bóng bàn, đáy cốc giấy sạch) úp lên vùng mắt bị thương rồi dán băng dính lại để tạo không gian hở không có lực đè ép vào nhãn cầu. Sau đó, giữ đầu ở tư thế ngẩng cao (khoảng 30 đến 45 độ) và di chuyển khẩn cấp tới trung tâm cấp cứu nhãn khoa gần nhất. Đối với bỏng hóa chất, quy tắc tối thượng duy nhất là xả dưới vòi nước sạch liên tục ngay lập tức trong ít nhất 15 phút trước khi đến bệnh viện.

• [10.4] Vì sao việc tái khám đúng lịch có ý nghĩa quan trọng trong việc phát hiện sớm và điều trị các biến chứng của chấn thương nhãn cầu.
• [7.3] Vì sao không nên tự ý lấy dị vật hoặc đè ép lên mắt bị chấn thương nhãn cầu.
• [10.1] Người bị chấn thương nhãn cầu cần tuân thủ những hướng dẫn nào trong quá trình dùng thuốc và chăm sóc mắt.