[9.3] Những người có nguy cơ cao mắc viêm màng bồ đào cần được theo dõi và khám mắt định kỳ như thế nào.
[9] Viêm màng bồ đào có thể phòng ngừa được không?
9.3.1 Phác đồ giám sát bằng đèn sinh hiển vi đối với trẻ em mắc bệnh Viêm khớp tự phát thiếu niên (Juvenile Idiopathic Arthritis - JIA)
- (1) Ví dụ: Trẻ em mắc bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên giống như một tòa nhà được xây dựng với hệ thống dây điện bị lỗi ngầm, nhưng lại hoàn toàn không được trang bị hệ thống còi báo cháy. Dù ngọn lửa tự miễn dịch đang âm ỉ thiêu rụi các thiết bị bên trong (nội nhãn), người đi ngang qua tòa nhà (nhìn bề ngoài mắt trẻ) vẫn thấy tường sơn trắng muốt, không hề có khói bốc ra. Việc bác sĩ khám mắt định kỳ chính là việc dùng máy quét nhiệt (đèn sinh hiển vi) nhìn xuyên qua tường để phát hiện đám cháy trước khi toàn bộ tòa nhà đổ sập.
- (2) Phân tích cơ chế: Bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên (JIA) sản sinh ra các tự kháng thể kháng nhân (ANA) lưu hành trong máu. Đặc điểm sinh lý bệnh cốt lõi của viêm màng bồ đào do JIA là thể viêm màng bồ đào trước mạn tính không triệu chứng (asymptomatic chronic anterior uveitis). Hàng rào máu - thủy dịch tại thể mi của trẻ bị phá vỡ âm thầm, cho phép các tế bào bạch cầu và protein rò rỉ liên tục vào buồng tiền phòng. Tuy nhiên, hệ thần kinh cảm giác của nhãn cầu trẻ em có ngưỡng thích nghi rất cao, quá trình viêm này tuyệt đối không kích thích nhánh V1 của dây thần kinh sinh ba, do đó mắt trẻ hoàn toàn trắng, không đỏ, không đau nhức, không sợ ánh sáng. Về chức năng, trẻ vẫn sinh hoạt bình thường. Nhưng về bản chất giải phẫu học, các tế bào viêm đang liên tục kích thích quá trình lắng đọng tinh thể canxi ở màng Bowman gây đục giác mạc (bệnh dải băng giác mạc), đồng thời làm dính chặt mống mắt vào bao thủy tinh thể. Biện pháp giám sát bắt buộc là phải sử dụng đèn sinh hiển vi (slit-lamp biomicroscopy) chiếu chùm tia sáng hẹp cường độ cao xuyên qua tiền phòng để đếm số lượng tế bào viêm lơ lửng, từ đó phát hiện bệnh ở giai đoạn vi thể trước khi cấu trúc nhãn cầu bị biến dạng.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện:
- Lầm tưởng phổ biến: Các bậc phụ huynh thường có tâm lý chủ quan và xót con: "Con tôi đang uống thuốc chữa khớp, cháu chạy nhảy bình thường, hai mắt trắng trẻo trong veo, đi học vẫn nhìn rõ chữ trên bảng. Bác sĩ yêu cầu 3 tháng phải đưa cháu đến bệnh viện nhỏ thuốc giãn đồng tử và chiếu đèn khám mắt một lần là quá lạm dụng y tế, làm ảnh hưởng đến việc học của cháu".
- Phản biện bằng sinh lý bệnh: Sự êm ái, không đau nhức và thị lực bình thường ở trẻ mắc JIA là một cái bẫy sinh học tàn khốc. Thị lực trung tâm của trẻ được duy trì nhờ một vùng hoàng điểm nhỏ xíu chưa bị ảnh hưởng ở giai đoạn đầu, nhưng cấu trúc bán phần trước nhãn cầu đang bị xơ hóa từng ngày. Nếu cha mẹ từ chối việc đưa trẻ đi khám định kỳ trên đèn sinh hiển vi, đến lúc trẻ tự nói "mẹ ơi con không nhìn thấy gì nữa" hoặc mắt xuất hiện màng trắng đục, thì toàn bộ lỗ đồng tử đã bị bít kín bởi lớp màng xơ (occlusio pupillae), và thủy tinh thể đã bị biến tính hoại tử hoàn toàn. Lúc này, phẫu thuật gỡ dính và thay thủy tinh thể cho trẻ em vô cùng phức tạp và thường để lại di chứng nhược thị sâu sắc vĩnh viễn.
- Bằng chứng y khoa: Khuyến cáo chung của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) và Đại học Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) quy định mang tính pháp lý y khoa: Mọi trẻ em mắc JIA thể ít khớp (oligoarticular) có ANA dương tính, khởi phát dưới 7 tuổi bắt buộc phải được khám sàng lọc viêm màng bồ đào bằng đèn sinh hiển vi mỗi 3 tháng một lần. Các nhóm khác khám mỗi 6 đến 12 tháng, bất chấp việc mắt trẻ hoàn toàn không có triệu chứng gì.
9.3.2 Phác đồ đo nhãn áp và chụp cắt lớp đáy mắt cho người mang gen HLA-B27 và bệnh lý viêm cột sống
- (1) Ví dụ: Việc theo dõi ở nhóm bệnh nhân này giống như quy trình bảo trì một cỗ máy bơm nước áp lực cao sau khi đã sửa chữa xong các sự cố chập điện (đợt viêm cấp). Dù máy bơm hiện tại đang chạy êm ái, không phát ra tiếng ồn báo lỗi, nhưng kỹ sư bắt buộc phải dùng đồng hồ đo áp suất định kỳ để kiểm tra xem hệ thống van xả có bị gỉ sét ngầm hay không. Nếu chỉ đợi đến lúc đường ống nứt vỡ tung tóe nước mới đi sửa, thì toàn bộ hệ thống lõi đã không thể cứu vãn.
- (2) Phân tích cơ chế: Người mang kháng nguyên bạch cầu HLA-B27 (thường mắc Viêm cột sống dính khớp, Viêm khớp phản ứng) có nguy cơ bùng phát các đợt viêm màng bồ đào trước cấp tính vô cùng mãnh liệt, đặc trưng bởi mắt đỏ rực, đau nhức dữ dội và chói sáng. Sau khi đợt viêm được điều trị khỏi, mắt trở lại trạng thái trắng trong. Tuy nhiên, về mặt giải phẫu bệnh học, những đợt tổng tấn công của tế bào lympho T và việc sử dụng Corticosteroid nhỏ mắt liều cao lặp đi lặp lại đã để lại những tổn thương vật lý vĩnh viễn tại vùng bè giác củng mạc (trabecular meshwork) - nơi thoát thủy dịch của mắt. Lưới ngoại bào bị cô đặc, các đại thực bào chết kẹt lại làm xơ hóa vĩnh viễn các vi ống thoát nước. Về biểu hiện chức năng, trong những khoảng thời gian xen kẽ giữa các đợt viêm, bệnh nhân không có bất kỳ triệu chứng cơ năng nào. Nhưng áp lực nội nhãn (nhãn áp) đang âm thầm tăng vọt, bóp nghẹt hệ thống vi mạch cấp máu cho bó sợi trục thần kinh thị giác. Do đó, quy trình giám sát ở đối tượng này bắt buộc phải đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldmann và chụp cắt lớp quang học kết hợp (OCT) đánh giá độ dày lớp sợi thần kinh ít nhất mỗi 6 đến 12 tháng một lần, ngay trong giai đoạn mắt hoàn toàn không bị viêm.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện:
- Lầm tưởng phổ biến: Bệnh nhân nam giới trưởng thành mắc viêm cột sống dính khớp thường vô cùng tự tin vào cảm giác của bản thân: "Tôi bị bệnh này 5 năm rồi, tôi thuộc làu triệu chứng. Cứ khi nào mắt thấy nhức buốt, đỏ ngầu, chói nắng là bệnh viêm màng bồ đào tái phát, tôi mới phải đến bệnh viện mắt. Còn hiện tại mắt tôi không đau, không đỏ, tức là bệnh đã khỏi hẳn, không cần phải đi đo nhãn áp hay chụp chiếu đáy mắt làm gì cho tốn tiền".
- Phản biện bằng sinh lý bệnh: Cảm giác đau nhức chỉ là tín hiệu báo động sự bùng phát của phản ứng miễn dịch cấp tính trên bề mặt giác mạc. Nó hoàn toàn bất lực trong việc nhận diện áp lực nội nhãn đang tăng cao. Bệnh Glôcôm thứ phát do viêm màng bồ đào diễn ra ở mức nhãn áp 30-40 mmHg nhưng lại cực kỳ êm ái, giác mạc hoàn toàn dung nạp mà không truyền tín hiệu đau lên dây thần kinh sọ số 5. Việc từ chối khám nhãn khoa định kỳ trong giai đoạn "mắt yên ả" chính là khoảng thời gian rỗng để nhãn áp tự do tiêu diệt dây thần kinh thị giác. Đến khi bạn cảm nhận được các góc nhìn xung quanh bị tối đen lại, thì 90% số lượng tế bào hạch võng mạc trung ương đã hoại tử không thể đảo ngược, đôi mắt bạn đã bước vào giai đoạn Glôcôm giai đoạn cuối.
- Bằng chứng y khoa: Hướng dẫn thực hành lâm sàng AAO PPP xác định bệnh nhân có tiền sử viêm màng bồ đào tái phát nhiều lần phải được đưa vào chương trình giám sát bệnh Glôcôm thứ phát bắt buộc. Việc soi góc tiền phòng (Gonioscopy) và đo nhãn áp định kỳ là thủ tục tiêu chuẩn vàng không thể bị bỏ qua.
9.3.3 Phác đồ nhỏ thuốc giãn đồng tử soi đáy mắt ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS, người ghép tạng, sử dụng hóa chất)
- (1) Ví dụ: Cơ thể của người bị suy giảm miễn dịch giống như một quốc gia bị tước đoạt toàn bộ lực lượng quân đội biên phòng. Các toán cướp biển (vi sinh vật cơ hội như virus, nấm) có thể đổ bộ trực tiếp vào thủ đô (võng mạc), đốt phá và thảm sát mà không có bất kỳ tiếng còi báo động hay sự kháng cự nào (không có phản ứng viêm, không có mủ, không đau đỏ). Nếu người chỉ huy (bác sĩ) không chủ động dùng đèn pha công suất lớn (nhỏ thuốc giãn đồng tử soi đáy mắt) để rà soát lãnh thổ định kỳ, thủ đô sẽ biến thành đống tro tàn trước khi ai đó kịp nhận ra.
- (2) Phân tích cơ chế: Hệ thống miễn dịch của bệnh nhân HIV giai đoạn AIDS (số lượng tế bào T-CD4+ rất thấp) hoặc bệnh nhân đang dùng thuốc chống thải ghép toàn thân bị suy kiệt nghiêm trọng. Trong nhãn khoa, phản ứng viêm (sưng, nóng, đỏ, đau) thực chất là biểu hiện của hệ miễn dịch đang chiến đấu chống lại tác nhân gây bệnh. Do bệnh nhân không còn đủ bạch cầu T để tạo ra phản ứng viêm, mầm bệnh như Cytomegalovirus (CMV), Toxoplasma gondii, hay nấm Candida sẽ tự do vượt qua hàng rào máu - võng mạc, trực tiếp xâm nhập và nhân lên bên trong các tế bào thần kinh đệm và tế bào quang thụ. Về mặt biểu hiện chức năng cơ năng, bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng đỏ mắt, không đau nhức, buồng tiền phòng tĩnh lặng trong suốt. Nhưng về bản chất giải phẫu bệnh, virus CMV đang gây ra bệnh viêm màng bồ đào sau với tình trạng hoại tử võng mạc toàn biểu bề dày (full-thickness retinal necrosis). Quy trình giám sát sống còn ở nhóm đối tượng này là bắt buộc phải tra thuốc giãn đồng tử tối đa, sử dụng kính soi đáy mắt gián tiếp (indirect ophthalmoscopy) để bác sĩ trực tiếp quan sát bằng mắt thường sự xuất hiện của các đám hoại tử màu trắng bám dọc theo mạng lưới mạch máu võng mạc ngoại vi.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện:
- Lầm tưởng phổ biến: Bệnh nhân ung thư đang hóa trị hoặc bệnh nhân ghép thận thường có suy nghĩ: "Cơ thể tôi đang rất yếu, việc đến bệnh viện mắt khám chỉ làm tôi dễ bị lây nhiễm chéo thêm bệnh. Mắt tôi không đỏ, không đau nhức gì, chỉ thi thoảng thấy vài chấm đen bay qua bay lại, chắc là do mệt mỏi suy nhược cơ thể thôi, tôi sẽ không đi tra thuốc giãn đồng tử khám mắt vì nó làm lóa mắt rất khó chịu".
- Phản biện bằng giải phẫu học: Sự vắng mặt của triệu chứng đau nhức và đỏ mắt ở người suy giảm miễn dịch chính là bằng chứng tàn khốc nhất cho thấy sự thất bại hoàn toàn của hàng rào bảo vệ cơ thể. Hiện tượng vài chấm đen bay lơ lửng (ruồi bay) mà bạn coi nhẹ thực chất là các tế bào võng mạc đang thối rữa và bong tróc rơi vào trong buồng dịch kính do sự tàn phá của virus CMV. Bệnh viêm võng mạc do CMV (CMV retinitis) ăn mòn cấu trúc võng mạc giống như một đám cháy rừng không có khói. Nếu từ chối việc tra thuốc giãn đồng tử soi đáy mắt, các bác sĩ không thể phát hiện ổ hoại tử đang nằm ẩn khuất ở vùng võng mạc chu biên. Chỉ vài tuần sau, sự hoại tử này sẽ xé rách toàn bộ võng mạc, làm bong võng mạc toàn phần và xóa sổ vĩnh viễn dây thần kinh thị giác.
- Bằng chứng y khoa: Hướng dẫn của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) phối hợp với Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) thiết lập quy định pháp lý: Bệnh nhân nhiễm HIV có lượng CD4+ dưới 50 tế bào/mm3 bắt buộc phải được bác sĩ nhãn khoa khám soi đáy mắt có giãn đồng tử định kỳ mỗi 3 đến 4 tháng, cho dù bệnh nhân hoàn toàn không có bất kỳ một phàn nàn nào về thị lực.
9.3.4 CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN
- Góc độ chuyên môn:
- (1) Các dấu hiệu cần nhận biết: Sự mờ dần đều của thị lực ở trẻ em (thường chỉ phát hiện khi trẻ xem tivi sát màn hình), sự thu hẹp dần tầm nhìn ngoại vi ở người lớn, hoặc sự xuất hiện từ từ của các bóng mờ, ruồi bay không kèm theo đau nhức [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]. Đặc tính chung của tất cả các biến chứng giải phẫu này là sự tĩnh lặng tuyệt đối, không kích hoạt phản xạ thần kinh cảm giác (không đau, không đỏ rực).
- (2) Cơ chế phá hủy cấu trúc lâu dài: Việc từ chối các quy trình khám sàng lọc nhãn khoa định kỳ ở các nhóm nguy cơ cao là hành vi dung túng cho sự phá hủy cơ học và sinh lý nội nhãn. Quá trình viêm mạn tính không bộc lộ triệu chứng ở trẻ em sẽ hóa thạch giác mạc và thủy tinh thể; sự quá tải cấu trúc lưới vùng bè do các đợt viêm cũ sẽ ép chết bó thần kinh thị giác; và các virus cơ hội sẽ tự do nhai nuốt lớp tế bào quang thụ. Sự phá hủy này không thể đảo ngược một khi màng tế bào thần kinh đã bị xé vỡ hoặc thiếu máu cục bộ kéo dài.
- (3) Tiến trình suy giảm: Những tổn thương này tích tụ qua nhiều chu kỳ tháng hoặc năm, tàn phá âm thầm cấu trúc giải phẫu dưới bức bình phong của một "con mắt không đau nhức", cho đến khi toàn bộ hệ thống quang học sụp đổ vĩnh viễn.
- Góc độ tư vấn bệnh nhân:
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Sự ngụy biện nguy hiểm nhất của người bệnh và phụ huynh là việc sử dụng "cảm giác đau" làm thước đo duy nhất cho sức khỏe nhãn cầu. Họ cho rằng: "Đã là bệnh viêm mắt thì phải đỏ lừ, phải đau chảy nước mắt mới là bệnh. Mắt đang trắng trẻo, sinh hoạt bình thường mà bắt chiếu đèn, nhỏ thuốc lóa mắt định kỳ hàng tháng hàng năm là hành vi vẽ bệnh, tốn kém thời gian và tiền bạc vô ích".
- (2) Phản biện đanh thép: Cảm giác đau chỉ là một hệ thống chuông báo động vô cùng thô sơ, nó hoàn toàn câm điếc trước những căn bệnh tàn khốc nhất trong nhãn khoa như Glôcôm, Viêm màng bồ đào JIA hay Viêm hoại tử võng mạc do CMV. Nếu bạn chỉ dựa vào sự êm ái của mắt để quyết định không đi khám định kỳ, bạn đang tự ký vào bản án mù lòa cho chính mình hoặc con cái mình. Máy đo nhãn áp và máy cắt lớp quang học OCT sinh ra để nhìn thấy những sự chết rụng tế bào ở kích thước micromet mà hệ thần kinh của bạn không thể cảm nhận. Việc từ chối 15 phút khám mắt định kỳ ngày hôm nay sẽ khiến bạn phải trả giá bằng cả phần đời còn lại sống trong bóng tối, khi mà không một công nghệ y khoa tiên tiến nào có thể mọc lại cho bạn hàng triệu sợi cáp thần kinh đã bị hoại tử teo trắng.
- (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC dùng cảm giác "không đau, không đỏ mắt" để làm lý do trốn tránh lịch hẹn tái khám của bác sĩ chuyên khoa mắt. Bắt buộc bạn phải tuân thủ nghiêm ngặt chu kỳ khám sàng lọc bằng các trang thiết bị máy móc chuyên dụng theo đúng phác đồ áp dụng cho nhóm bệnh lý toàn thân của mình. Lịch khám định kỳ này là tấm khiên sinh tử duy nhất chặn đứng sự hủy diệt thị giác từ bên trong.
