[3.3] Những nguyên nhân không do nhiễm trùng và không do bệnh tự miễn nào có thể gây viêm màng bồ đào.
khi loại trừ hoàn toàn các yếu tố nhiễm trùng (vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng) và các bệnh lý tự miễn (hệ miễn dịch tự sinh kháng thể tấn công cơ thể), màng bồ đào vẫn có thể bị viêm dưới tác động của các yếu tố ngoại sinh vật lý, hóa học hoặc sự hiện diện của các bệnh lý tân sinh ác tính.
3.3.1 Viêm màng bồ đào do chấn thương cơ học và cọ xát vật lý (Hội chứng UGH - Uveitis, Glaucoma, Hyphema)
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật Phaco thay thủy tinh thể nhân tạo cách đây vài năm, nay nhập viện với triệu chứng nhìn mờ đột ngột, đau nhức mắt và chói sáng. Khám sinh hiển vi phát hiện tế bào viêm lơ lửng trong tiền phòng (viêm màng bồ đào trước), kèm theo nhãn áp tăng cao (Glaucoma) và xuất huyết tiền phòng (Hyphema).
- (2) Phân tích: Cơ chế cốt lõi của hội chứng UGH hoàn toàn nằm ở yếu tố cọ xát cơ học vật lý, không có sự can thiệp của vi sinh vật hay tự kháng thể. Khi thấu kính nhân tạo nội nhãn (IOL) được đặt không đúng vị trí giải phẫu chuẩn (ví dụ: bị lệch vào rãnh thể mi hoặc nằm trong tiền phòng nhưng kích thước không phù hợp), các càng (haptic) hoặc mép quang học của thấu kính nhân tạo nội nhãn sẽ liên tục cọ xát vào mống mắt hoặc thể mi trong mỗi chuyển động co giãn của đồng tử. Mống mắt là một cấu trúc cực kỳ giàu mạch máu. Sự cọ xát cơ học mạn tính này làm đứt gãy lớp nội mô mao mạch, phá vỡ trực tiếp hàng rào máu - thủy dịch (blood-aqueous barrier). Về mặt giải phẫu bệnh, biểu mô sắc tố mống mắt bị bào mòn tạo thành các khuyết sắc tố xuyên sáng (iris transillumination defects), đồng thời hồng cầu và protein huyết thanh tràn vào tiền phòng. Về mặt chức năng lâm sàng, mắt biểu hiện triệu chứng viêm tấy, giảm thị lực và đau nhức dữ dội do tế bào viêm và hồng cầu làm kẹt tắc mạng lưới vùng bè (nơi thoát thủy dịch), gây tăng nhãn áp thứ phát.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng rất phổ biến ở bệnh nhân là: "Mắt bị viêm mủ sau mổ thủy tinh thể chắc chắn là do bác sĩ làm nhiễm trùng vết mổ, chỉ cần uống kháng sinh liều cao hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch là sẽ tiêu mủ".
Bằng chứng giải phẫu học và sinh lý cơ học đập tan lầm tưởng này: "Mủ" vô khuẩn trong buồng tiền phòng của hội chứng UGH là các tế bào bạch cầu và protein huyết thanh rò rỉ ra do mạch máu bị cày xước vật lý, không phải do vi khuẩn sinh sôi. Việc bệnh nhân sử dụng kháng sinh là hoàn toàn vô giá trị với vết rách cơ học. Việc lạm dụng thuốc corticoid ức chế miễn dịch chỉ làm che lấp tạm thời phản ứng viêm bề mặt (giảm đỏ mắt), trong khi thấu kính nhân tạo nội nhãn vẫn tiếp tục cọ xát, cưa đứt các mạch máu mống mắt bên trong. Nếu không có can thiệp ngoại khoa để định tâm lại hoặc tháo bỏ thấu kính nhân tạo nội nhãn lỗi, sự bào mòn giải phẫu này sẽ vĩnh viễn không dừng lại, cuối cùng dẫn đến xuất huyết nội nhãn ồ ạt và hỏng hoàn toàn thần kinh thị giác do nhãn áp cao kháng trị.
3.3.2 Viêm màng bồ đào do độc tính trực tiếp của dược chất (Drug-Induced Uveitis)
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân đang điều trị bệnh Glaucoma bằng thuốc nhỏ mắt thuộc nhóm Prostaglandin analog (như Bimatoprost, Latanoprost) hoặc đang truyền tĩnh mạch thuốc Bisphosphonates điều trị loãng xương, đột nhiên xuất hiện tình trạng đỏ mắt, chói sáng, viêm màng bồ đào trước vô khuẩn.
- (2) Phân tích: Viêm màng bồ đào do thuốc hoạt động theo cơ chế hóa dược học và độc tính tế bào, bỏ qua hoàn toàn con đường kích hoạt kháng nguyên - kháng thể của bệnh tự miễn. Đối với thuốc nhỏ mắt nhóm Prostaglandin analog ngoại sinh, hóa chất này đi qua giác mạc, xâm nhập vào tiền phòng và gắn trực tiếp lên các thụ thể Prostaglandin nằm trên mống mắt và thể mi. Sự gắn kết này kích hoạt chuỗi phản ứng sinh hóa, làm giãn mạch máu mống mắt và nới lỏng các liên kết vòng bịt (tight junctions) của tế bào nội mô mạch máu. Về cấu trúc giải phẫu sinh lý, hàng rào máu - mắt bị suy yếu chức năng bảo vệ, cho phép protein và bạch cầu thoát mạch tự do vào thủy dịch (hiện tượng Tyndall dương tính). Về mặt chức năng, bệnh nhân cảm nhận sự sụt giảm thị lực mờ sương và kích thích chói sáng. Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về chi tiết cơ chế phân tử chính xác đối với một số nhóm thuốc mới (như thuốc ức chế trạm kiểm soát miễn dịch - Checkpoint inhibitors dùng trong ung thư), nhưng nền tảng dược lý học đã chứng minh các thuốc này làm thay đổi ngưỡng dung nạp sinh lý của mô màng bồ đào, gây rò rỉ mạch máu vô khuẩn.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Nhiều bác sĩ tuyến cơ sở hoặc người bệnh mắc sai lầm nguy hiểm khi lý luận: "Đang nhỏ thuốc hạ nhãn áp mà mắt bị đỏ viêm, tức là bệnh nhân mắc thêm bệnh đau mắt đỏ lây nhiễm đồng thời, cứ tiếp tục nhỏ thuốc hạ nhãn áp và mua thêm thuốc nhỏ kháng sinh nhỏ kèm là được".
Bằng chứng sinh lý dược học đập tan lầm tưởng này: Kháng sinh không thể đóng lại các liên kết tế bào nội mô mạch máu đã bị nới lỏng do hóa chất Prostaglandin. Nếu người bệnh tiếp tục nhỏ thuốc chứa Prostaglandin, nguồn cung cấp hóa chất kích viêm vẫn được duy trì mỗi ngày, hàng rào máu - mắt sẽ duy trì trạng thái rò rỉ mạn tính vĩnh viễn. Việc chỉ định thêm kháng sinh bề mặt không thay đổi được bản chất sinh lý sâu bên trong màng bồ đào, ngược lại còn làm tăng nguy cơ ngộ độc biểu mô giác mạc do tích lũy chất bảo quản từ nhiều loại thuốc nhỏ mắt. Hành động duy nhất giải quyết được bản chất giải phẫu bệnh ở đây là ngừng ngay hóa chất gây độc (đổi sang nhóm thuốc hạ nhãn áp khác).
3.3.3 Hội chứng giả trang (Masquerade Syndromes) do bệnh lý tân sinh ác tính nội nhãn
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân lớn tuổi bị chẩn đoán "viêm màng bồ đào mạn tính", liên tục tái phát tình trạng đục dịch kính. Dù đã được tiêm corticoid quanh nhãn cầu nhiều lần nhưng tình trạng thuyên giảm rất chậm và nhanh chóng mờ lại. Khi bác sĩ chuyên khoa sâu chọc hút dịch kính làm xét nghiệm tế bào học, kết quả phát hiện sự hiện diện của tế bào ung thư biểu mô lympho nội nhãn nguyên phát (Primary Intraocular Lymphoma - PIOL).
- (2) Phân tích: Đây là hình thái "viêm màng bồ đào" nguy hiểm bậc nhất trong nhãn khoa. Cơ chế bệnh sinh thực chất không phải là phản ứng viêm (Inflammation) do miễn dịch huy động bạch cầu trung tính hay đại thực bào, mà là sự tăng sinh ác tính của tế bào ung thư. Các đám tế bào ung thư lympho B nhân lên vô tổ chức tại hệ thần kinh võng mạc, bong tróc và di chuyển lơ lửng trong buồng dịch kính, hoặc tụ tập thành các ổ dưới biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) tạo thành hình ảnh "da báo". Về mặt kết quả chức năng, khi soi đáy mắt, các tế bào ung thư này trông giống hệt như các cụm tế bào bạch cầu của viêm dịch kính (khiến thị lực giảm do che lấp trục quang học). Nhưng về bản chất giải phẫu bệnh, đây là một khối u ác tính đang bành trướng, phá hủy cấu trúc võng mạc tại chỗ và chuẩn bị xâm lấn dọc theo dây thần kinh thị giác để di căn ngược lên hệ thần kinh trung ương (não bộ).
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Rất nhiều bệnh nhân, thậm chí một số bác sĩ lâm sàng, giữ lầm tưởng chết người rằng: "Khi tiêm Corticoid vào mắt, thấy dịch kính trong ra và thị lực tăng lên thì chắc chắn đó là bệnh viêm màng bồ đào dị ứng/tự miễn thông thường, cứ kiên trì tiêm Corticoid lâu dài sẽ khỏi, ung thư thì làm sao Corticoid chữa được".
Bằng chứng mô bệnh học và dược lý học tế bào đập tan lầm tưởng này: Corticoid có đặc tính sinh lý là ly giải lympho (lympholytic effect). Khi tiêm Corticoid nội nhãn vào một mắt chứa ung thư lympho nội nhãn, thuốc sẽ tiêu diệt và làm teo một phần lớn các tế bào ung thư đang trôi nổi trong dịch kính. Hệ quả là buồng dịch kính trong suốt trở lại, thị lực phục hồi (kết quả chức năng đánh lừa thầy thuốc). Tuy nhiên, Corticoid không thể tiêu diệt được các tế bào gốc ung thư ác tính nằm sâu dưới võng mạc. Giải phẫu bệnh ác tính vẫn còn nguyên vẹn và đang ngầm tiến triển. Việc điều trị nhầm bằng Corticoid đã che đậy triệu chứng bề mặt, làm trì hoãn thời gian vàng để làm sinh thiết dịch kính, tạo điều kiện cho khối u ung thư di căn thẳng vào não.
3.3.4 CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN
- Phần A (Góc độ chuyên môn):
Viêm màng bồ đào giả trang do ung thư nội nhãn (Masquerade Syndrome) là một cái bẫy lâm sàng chết người.
Dấu hiệu cần nhận biết: Viêm dịch kính mạn tính âm ỉ một hoặc hai mắt ở người trên 50 tuổi [HẬU QUẢ TÍCH LŨY], có đáp ứng giả tạo (tốt lên rồi tái phát ngay) với thuốc Corticoid nội nhãn [HẬU QUẢ TÍCH LŨY], kèm theo những thay đổi hành vi hoặc yếu liệt nhẹ thần kinh [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
Cơ chế phá hủy cấu trúc lâu dài: Các tế bào ung thư lympho không sinh ra từ ngoài mắt, chúng có ái lực đặc biệt với mô thần kinh võng mạc và hệ thần kinh trung ương. Sự tích lũy tăng sinh của chúng qua thời gian không chỉ phá nát lớp tế bào cảm thụ quang gây mù lòa, mà chúng di chuyển dọc theo bao myelin của dây thần kinh thị giác để đi vào não tủy. Tiến trình di căn này diễn ra âm thầm, tính bằng tháng đến năm, khiến tỷ lệ tử vong do u lympho thần kinh trung ương cực kỳ cao nếu bỏ sót chẩn đoán tại mắt.
- Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
Một suy nghĩ tự hợp lý hóa vô cùng tai hại ở bệnh nhân lớn tuổi bị mờ mắt dai dẳng là: "Mắt mình già rồi nên viêm nhiễm lai rai là bình thường. Bác sĩ tuyến dưới tiêm thuốc giảm viêm thấy sáng ra tức là thuốc đúng bệnh, cứ ở nhà nhỏ thuốc hoặc thỉnh thoảng ra phòng khám tiêm một mũi cho sáng, không cần đi bệnh viện tuyến trung ương chọc dò hút nước trong mắt làm gì cho đau đớn và tốn kém".
Dưới góc độ chuyên môn nhãn khoa, tôi phải nghiêm khắc đập tan tư duy trì hoãn này: Cái mà bạn gọi là "viêm nhiễm lai rai" có thể chính là những cụm tế bào ung thư đang sinh sôi trong con mắt của bạn. Sự sáng lên tạm thời sau khi tiêm thuốc viêm (Corticoid) là một sự "hồi quang phản chiếu" giả tạo của cấu trúc nhãn cầu. Nếu bạn tiếp tục từ chối việc kiểm tra chuyên sâu, con mắt của bạn đang trở thành một lò ấp nuôi dưỡng ung thư. Tế bào ung thư sẽ không dừng lại ở việc làm bạn mù lòa (hỏng chức năng thị giác), mà chúng sẽ theo rễ thần kinh đi thẳng vào não bộ của bạn, dẫn đến các di chứng thần kinh vĩnh viễn và tước đi mạng sống của bạn.
Hành động bắt buộc: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC lạm dụng tiêm hoặc nhỏ Corticoid kéo dài ở tuyến cơ sở nếu tình trạng viêm dịch kính liên tục tái phát. Khi bác sĩ nhãn khoa nghi ngờ "hội chứng giả trang", bạn BẮT BUỘC phải đến ngay trung tâm nhãn khoa lớn có khả năng thực hiện phẫu thuật cắt dịch kính (Pars Plana Vitrectomy) để sinh thiết, tìm tế bào ung thư dưới kính hiển vi. Chẩn đoán đúng bản chất giải phẫu bệnh là con đường duy nhất để cứu lấy sinh mạng của bạn.
