[9.4] Giáo dục người bệnh nhận biết các triệu chứng báo động của bong võng mạc.
9.4.1 Hiện tượng ảo thị chớp sáng chói lòa (Photopsia) - Tín hiệu SOS từ việc mô thần kinh bị xé rách cơ học
- (1) Ví dụ lâm sàng / Ẩn dụ cơ học:
Sự xuất hiện của chớp sáng giống hệt như việc bạn giật mạnh một sợi dây điện đang có dòng điện chạy qua. Khi bị giật mạnh, chỗ đứt gãy sẽ xẹt lửa điện. Đối với mắt, khi các sợi dây chằng bằng gel (dịch kính) dính chặt vào màng thần kinh (võng mạc) và đột ngột co rút giật mạnh, màng thần kinh không kêu "đau" mà sẽ phát ra một tia chớp sáng rực rỡ lóe lên trong não bộ, báo hiệu cấu trúc vật lý đang bị xé toạc.
- (2) Phân tích cơ sở giải phẫu học và sinh lý học:
Chớp sáng (Photopsia) là một triệu chứng chủ quan nhưng mang ý nghĩa giải phẫu khách quan cực kỳ tàn khốc. Về mặt sinh lý, lớp tế bào quang thụ thể (tế bào nón và tế bào que) của võng mạc được thiết kế duy nhất để phản ứng với hạt ánh sáng (photon) và hoàn toàn không có các thụ thể cảm giác đau (Nociceptors).
Khi xảy ra quá trình bong dịch kính sau (Posterior Vitreous Detachment - PVD) bệnh lý, hoặc khối dịch kính hóa lỏng di chuyển tạo ra lực kéo tiếp tuyến cực mạnh (Vitreoretinal traction) giật vào bề mặt võng mạc chu biên. Lực cơ học vật lý này bứt ép màng màng màng tế bào quang thụ thể, làm thay đổi tính thấm màng và kích hoạt một điện thế động (Action potential) sai lệch. Xung động thần kinh này truyền theo dây thần kinh thị giác lên vỏ não chẩm. Não bộ, vì chỉ biết giải mã tín hiệu từ mắt là "ánh sáng", sẽ biên dịch sự giằng xé cơ học này thành hình ảnh một tia chớp chói lòa (giống như ánh đèn flash máy ảnh hoặc tia chớp sấm sét) lóe lên ở góc mắt, đặc biệt rõ rệt khi bệnh nhân liếc mắt nhìn trong không gian tối mờ. Đây là bằng chứng sinh lý học trực tiếp cho thấy lực kéo đang ở mức cực hạn, có thể đã hoặc đang xé rách lớp mô thần kinh cảm quang mỏng 0.2 mm.
- (3) Phản biện lầm tưởng bằng bằng chứng y khoa:
Lầm tưởng phổ biến: Khi bị chớp sáng liên tục ở một mắt, người bệnh thường bình chân như vại, tự an ủi bằng tư duy nội khoa chung chung: "Chắc do mình ngồi máy tính nhiều nên thiểu năng tuần hoàn não, hoặc do ăn uống thiếu chất, đứng lên ngồi xuống bị tụt huyết áp gây hoa mắt chóng mặt".
Ví dụ phản biện: Một bệnh nhân nữ 50 tuổi bị cận thị, thỉnh thoảng thấy chớp sáng nhấp nháy ở đuôi mắt phải khi liếc mắt. Bệnh nhân đi mua thuốc hoạt huyết dưỡng não và thuốc bổ sắt về uống vì nghĩ bị thiếu máu não. Ba ngày sau, lỗ rách võng mạc đã toác rộng hoàn toàn, dịch tràn vào bóc tách võng mạc, gây mù đột ngột mắt phải.
Bản chất giải phẫu đập tan lầm tưởng: Các hiện tượng thiếu máu não, tụt huyết áp tư thế, hay hạ đường huyết gây ra sự thiếu hụt oxy toàn thể ở vỏ não. Triệu chứng của chúng là làm tối sầm cả hai con mắt cùng một lúc, thường đi kèm cảm giác choáng váng muốn ngất. Ngược lại, chớp sáng của rách võng mạc (Photopsia) diễn ra khu trú ở MỘT BÊN MẮT, cực kỳ sắc nét như tia chớp vật lý, xuất hiện kể cả khi đang nằm yên tại giường và liếc nhãn cầu trong bóng tối, hoàn toàn không kèm theo chóng mặt. Đánh đồng một tổn thương đứt gãy cơ học tại đáy mắt với sự rối loạn tuần hoàn toàn thân là sai lầm trí mạng khiến hàng nghìn người đánh mất đi cửa sổ vàng "Laser dự phòng" trước khi võng mạc bong toàn bộ.
(Bằng chứng bảo vệ luận điểm: Dựa trên Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên - PPP của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ - AAO, hiện tượng chớp sáng khởi phát mới khu trú một mắt là triệu chứng báo động đỏ có giá trị dự báo dương tính cực cao đối với rách võng mạc hoặc bong võng mạc đang tiến triển, đòi hỏi soi đáy mắt đồng tử giãn khẩn cấp).
9.4.2 Cơn mưa vẩn đục dịch kính (New Onset Floaters) - Bằng chứng rò rỉ của mô hoại tử và mạch máu đứt gãy
- (1) Ví dụ lâm sàng / Ẩn dụ cơ học:
Ruồi bay sinh lý giống như vài hạt bụi lơ lửng trong một quả cầu pha lê trong suốt, tồn tại ổn định nhiều năm không thay đổi. Nhưng cơn mưa vẩn đục bệnh lý giống hệt như việc trần của quả cầu pha lê đó vừa bị bục một lỗ. Mảnh vữa từ trần nhà (tế bào sắc tố) và nước gỉ sét từ đường ống rỡ (hồng cầu từ mạch máu vỡ) trào ạt xuống, hòa vào lớp nước trong quả cầu, tạo ra một trận mưa bùn cặn đục ngầu che khuất tầm nhìn.
- (2) Phân tích cơ sở giải phẫu học và sinh lý học:
Triệu chứng "ruồi bay" (Floaters) là bóng đen in lên võng mạc do các vật thể lơ lửng trong khối dịch kính cản trở ánh sáng. Cần phải phân định ranh giới sinh lý học cực kỳ nghiêm ngặt giữa ruồi bay thoái hóa thông thường và ruồi bay báo hiệu bong võng mạc.
Ruồi bay bệnh lý liên quan đến bong võng mạc là sự xuất hiện ĐỘT NGỘT và Ồ ẠT của vô số các chấm đen nhỏ li ti (như bồ hóng, mạng nhện rách, bầy ruồi muỗi bay toán loạn). Về mặt giải phẫu bệnh, sự rách toạc mô võng mạc đã cắt đứt các mao mạch vi thể vắt ngang qua tổn thương, khiến hồng cầu (Red blood cells) phun vào buồng dịch kính (Xuất huyết dịch kính - Vitreous hemorrhage). Đồng thời, lỗ thủng đã giải phóng hàng vạn tế bào biểu mô sắc tố võng mạc (RPE cells) từ bên dưới đáy mắt tràn vào dịch kính (Dấu hiệu Shafer hay "bụi thuốc lá" - Tobacco dust). Những tế bào hồng cầu và hắc tố này trôi nổi lơ lửng trong trục quang học, bị ánh sáng chiếu rọi và đổ bóng đen kịt xuống vùng hoàng điểm. Bệnh nhân nhìn thấy "mưa bồ hóng" chính là đang nhìn thấy máu và xác tế bào biểu mô của chính mình đang lơ lửng trong con mắt.
- (3) Phản biện lầm tưởng bằng bằng chứng y khoa:
Lầm tưởng phổ biến: Bệnh nhân cao tuổi thường được truyền miệng nhau rằng: "Ruồi bay là bệnh cườm khô tuổi già ai rồi cũng bị, nhìn máy tính điện thoại nhiều quá thì mắt tiết ra chất bẩn sinh ra ruồi bay thôi. Ra hiệu thuốc mua lọ V.Rohto hoặc Osla nhỏ rửa mắt vài hôm là cặn bẩn trôi hết".
Ví dụ phản biện: Một nam bệnh nhân 60 tuổi đột nhiên thấy một đàn ruồi bay chằng chịt xuất hiện ở mắt trái. Bệnh nhân ra hiệu thuốc tự mua thuốc nhỏ mắt nhân tạo để "rửa mắt". Ba ngày tra thuốc liên tục, ruồi bay không hết mà bỗng nhiên có một bóng đen sụp xuống mù một nửa dưới tầm nhìn. Khi vào viện, võng mạc đã bong toàn bộ kèm rách khổng lồ góc 12 giờ.
Bản chất giải phẫu đập tan lầm tưởng: Các loại thuốc nhỏ mắt (kể cả thuốc đắt tiền nhất thế giới) chỉ có tác dụng bôi trơn và rửa sạch lớp giác mạc, kết mạc bên ngoài vỏ nhãn cầu (Extracocular surface). Bụi bẩn ngoài môi trường hoàn toàn không phải là ruồi bay. Cơn mưa bồ hóng của rách võng mạc là hệ quả của máu và tế bào nội sinh đang trôi nổi sâu trong buồng dịch kính (khoang nội nhãn - Intraocular cavity). Không có bất kỳ giọt thuốc nhỏ mắt nào có thể đi xuyên qua giác mạc, vượt qua tiền phòng, xuyên qua thủy tinh thể để tiến vào dịch kính "rửa sạch" đống máu đó. Sự xuất hiện của mưa bồ hóng là tiếng chuông báo động giải phẫu đang bục vỡ, việc dùng thuốc nhỏ mắt chờ đợi chỉ là một hành động tự lừa dối bản thân, dung túng cho dịch lỏng bóc tách hoàn toàn võng mạc.
(Bằng chứng bảo vệ luận điểm: Theo các nghiên cứu kinh điển của Byer và Hướng dẫn thực hành của Trường Cao đẳng Nhãn khoa Hoàng gia Anh - RCOphth, bệnh nhân có hiện tượng ruồi bay mới khởi phát kèm chớp sáng có tỷ lệ rách võng mạc lên tới 15-20%. Dấu hiệu "mưa bồ hóng" là bằng chứng tuyệt đối của sự đứt gãy mạch máu hoặc màng RPE, bắt buộc phải siêu âm và soi đáy mắt khẩn cấp).
9.4.3 Ám điểm hình mảng lớn hoặc Bức màn đen sụp xuống (Visual Field Defect) - Ranh giới giải phẫu của sự hoại tử thị giác
- (1) Ví dụ lâm sàng / Ẩn dụ cơ học:
Triệu chứng này giống như việc bạn đang xem một bộ phim chiếu trên một tấm màn (võng mạc). Bất ngờ, góc trên bên phải của tấm màn bị rách và rủ thõng xuống, lật rời khỏi mặt phẳng của máy chiếu. Hình ảnh chiếu vào khu vực màn bị lật đó sẽ biến mất hoàn toàn vào không trung, tạo ra một khoảng đen thui ngay góc tầm nhìn, và vùng đen đó sẽ lớn dần khi tấm màn tiếp tục bong tróc nặng hơn theo trọng lực.
- (2) Phân tích cơ sở giải phẫu học và sinh lý học:
Khi vết rách võng mạc không được hàn kín bằng Laser, thủy dịch lỏng từ buồng dịch kính sẽ tràn qua lỗ hổng, chui vào khoang ảo dưới võng mạc (Subretinal space). Áp lực nước này bóc tách lớp tế bào thần kinh quang thụ thể (Photoreceptors) ra khỏi lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và hệ tuần hoàn màng mạch hắc mạc - nguồn cung cấp oxy và dưỡng chất duy nhất của chúng.
Ngay khoảnh khắc sự tách rời vật lý này xảy ra, các tế bào nón và tế bào que lập tức rơi vào trạng thái nhồi máu thiếu oxy (Ischemia). Chu trình biến đổi hóa học của phân tử Rhodopsin bị khóa chặt, xung động điện thần kinh ngừng phát tác. Về mặt chức năng chức năng, toàn bộ khu vực võng mạc bị bong sẽ đình công hoàn toàn, tạo ra một ám điểm tuyệt đối (Absolute scotoma). Bệnh nhân sẽ quan sát thấy một "bức màn đen" hoặc "bóng râm đậm đặc" che lấp một phần thị trường ngoại vi, hoàn toàn không thể nhìn xuyên qua. Do đặc tính quang học thấu kính của mắt là đảo ngược hình ảnh, nên nếu vùng võng mạc phía trên (Superior retina) bị bong, trọng lực kéo dịch xuống rất nhanh, và bệnh nhân sẽ thấy bức màn đen dâng lên từ dưới chân [Inferior visual field defect]. Sự mở rộng của bức màn đen tỷ lệ thuận với tốc độ lan rộng của dịch dưới đáy mắt.
- (3) Phản biện lầm tưởng bằng bằng chứng y khoa:
Lầm tưởng phổ biến: Khi thấy một bóng đen che khuất mắt, rất nhiều bệnh nhân tự an ủi bằng cách nghĩ đến những căn bệnh nhẹ hơn: "Mắt mình đang bị sụp mi do lão hóa nên mi mắt che khuất tầm nhìn", hoặc "Chắc bệnh đục thủy tinh thể (cườm khô) của mình tự nhiên nặng lên nên mắt bị mờ kéo mây trắng đen che lại".
Ví dụ phản biện: Một bệnh nhân nam 65 tuổi đột nhiên thấy một bóng đen to sụp xuống che mất một nửa trên tầm nhìn mắt phải. Ông cụ dùng ngón tay tự đẩy mi mắt lên nhưng bóng đen vẫn không biến mất. Nghĩ rằng đục thủy tinh thể tiến triển, ông nằm nhà chờ đợi "cườm chín" mới đi mổ. Hai tuần sau, bóng đen nuốt trọn toàn bộ tầm nhìn. Khám ra võng mạc đã bong toàn phần, tế bào thần kinh hoại tử nặng nề, cơ hội hồi phục thị lực bằng 0.
Bản chất giải phẫu đập tan lầm tưởng: Bệnh đục thủy tinh thể (Cataract) là sự xơ cứng và đục mờ của cấu trúc thấu kính hội tụ. Nó làm cho ánh sáng bị tán xạ, khiến hình ảnh MỜ SƯƠNG TOÀN THỂ (như nhìn qua tấm kính phủ sương mù), tổn thương diễn ra rất chậm chạp qua nhiều năm. Nó tuyệt đối KHÔNG BAO GIỜ tạo ra một ranh giới rõ rệt giữa vùng sáng và vùng mù đen kịt. Còn chứng sụp mi là rào cản bên ngoài nhãn cầu. Bức màn đen của bong võng mạc là sự mất tín hiệu điện não bộ (cortical silence) do hoại tử thần kinh tại chỗ. Bức màn đó có ranh giới rõ ràng, không thể xóa bỏ bằng cách chớp mắt, nhắm mi hay lau rửa giác mạc. Việc nhầm lẫn giữa sự mờ mây từ từ của cấu trúc quang học với sự chết đột tử của tế bào thần kinh là nguyên nhân tàn khốc nhất tước đi vĩnh viễn đôi mắt của người bệnh.
(Bằng chứng bảo vệ luận điểm: Căn cứ theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng của ICO và AAO, tổn khuyết thị trường dạng bức màn (curtain-like visual field defect) là dấu hiệu sinh lý bệnh học muộn nhưng đặc hiệu nhất của bong võng mạc đã tiến triển, đòi hỏi cấp cứu ngoại khoa ngay lập tức để chặn dịch lan vào hoàng điểm).
9.4.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
A. Góc độ chuyên môn về Cấp cứu Bong võng mạc cấp tính:
- Triệu chứng lâm sàng cảnh báo tức thời: Người bệnh phải ngay lập tức nhận diện 3 dấu hiệu cảnh báo Tối khẩn cấp sau đây (có thể xuất hiện đơn lẻ hoặc đồng thời): Đột nhiên thấy chớp sáng liên tục như tia chớp xẹt ngang trong một mắt [CẤP CỨU]; Xuất hiện ĐỘT NGỘT một cơn mưa bồ hóng, mạng nhện đen, hoặc vô số đốm ruồi muỗi bay lơ lửng cản trở tầm nhìn [CẤP CỨU]; Cảm thấy có một bức màn đen, bóng râm sụp xuống hoặc dâng lên che khuất vĩnh viễn một góc thị trường [CẤP CỨU].
- Cơ sở sinh lý bệnh của tổn thương vĩnh viễn: Ba triệu chứng này không phải là dấu hiệu của mệt mỏi, chúng là quá trình giải phẫu bệnh diễn ra theo trình tự tàn khốc: Chớp sáng (lực cơ học đang bứt rách mô thần kinh) -> Mưa bồ hóng (mô đã rách thủng, máu và tế bào rỉ ra trôi nổi trong mắt) -> Màn đen sụp xuống (nước đã ùa vào dưới đáy mắt, bóc tách và gây nhồi máu cắt đứt nguồn oxy của hệ thống tế bào nón, tế bào que). Tế bào quang thụ thể là tế bào thần kinh không có khả năng dự trữ oxy. Khi bị tách rời khỏi màng mạch máu, quá trình chết hoại tử tế bào (apoptosis) bắt đầu diễn ra không thể đảo ngược.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tối cấp cứu nhãn khoa khẩn cấp. Tổn thương thuộc về hệ thần kinh trung ương (võng mạc là não bộ kéo dài). Nếu dịch bong chưa lan đến hoàng điểm trung tâm, thời gian can thiệp vàng là DƯỚI 24 GIỜ để giữ lại thị lực 10/10.
B. Góc độ tư vấn bệnh nhân - Đập tan sự chủ quan chết người:
- Sai lầm phổ biến mang tính ngụy biện: Đại đa số người bệnh khi gặp các triệu chứng chớp sáng hay màn đen này thường sử dụng tâm lý chối bỏ (denial). Họ liên tục tự biện minh bằng các nguyên nhân ít nghiêm trọng hơn: "Chắc do rối loạn tiền đình", "Do thiếu máu não hoa mắt", "Do nhìn máy tính nhiều khô mắt", hoặc "Cứ nhỏ vài giọt V.Rohto, uống liều thuốc bổ mắt rồi nhắm mắt đi ngủ một đêm xem sáng mai có tự hết không".
- Phản biện đanh thép về hậu quả tàn khốc: Bác sĩ chuyên khoa xin nhấn mạnh bằng mọi giá trị chuyên môn: Không có bất kỳ sự thiếu ngủ hay mỏi cơ nào sinh ra bức màn đen che khuất não bộ. Không có một viên thuốc hoạt huyết dưỡng não hay lọ thuốc nhỏ mắt nào có khả năng lội ngược dòng nước, dán lại một mảnh nilon (võng mạc) đang bị xé toạc dưới đáy mắt của bạn. Sự tĩnh lặng không đau đớn của căn bệnh này là chiếc bẫy tàn nhẫn nhất. Việc bạn nhắm mắt đi ngủ chờ tự khỏi đồng nghĩa với việc bạn đang mặc kệ cho hàng triệu tế bào thị giác chết ngạt vĩnh viễn. Khi bóng đen đã che kín tâm nhìn (bong qua hoàng điểm), kể cả có giáo sư giỏi nhất mổ lại giải phẫu cho bạn, chức năng ánh sáng vĩnh viễn không bao giờ có thể cứu vãn trọn vẹn, bạn sẽ phải sống chung với cảnh nhìn đời qua lớp kính mờ đục hoặc mù lòa tàn phế suốt đời.
- Hành động khẩn cấp bắt buộc:
TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự mua thuốc nhỏ mắt, thuốc bổ uống để tự điều trị triệu chứng.
TUYỆT ĐỐI KHÔNG day, dụi, ép mắt hay lắc đầu mạnh để cố làm tan bóng đen.
PHẢI NGAY LẬP TỨC nhờ người nhà đưa thẳng đến Khoa Cấp cứu của bệnh viện chuyên khoa Mắt có phẫu thuật Dịch kính - Võng mạc (bất kể ngày đêm). Bạn đang chạy đua từng phút với sự sinh tồn của cấu trúc não bộ trong con mắt của mình.
[10] Bong võng mạc khác gì với rách võng mạc và bong dịch kính sau?
