[7.3] Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng hồi phục song thị (nguyên nhân, tuổi, thời gian mắc bệnh...).
[7] Song thị có tự khỏi được không?
7.3.1 Bản chất nguyên nhân gây bệnh: Sự khác biệt giữa tổn thương vi mạch tuần hoàn và tổn thương thực thể cơ học
- (1) Ví dụ: Hai bệnh nhân cùng bị liệt dây thần kinh sọ số VI (dây vận nhãn ngoài) gây ra triệu chứng song thị ngang. Bệnh nhân A bị liệt do biến chứng đái tháo đường mất kiểm soát, trong khi bệnh nhân B bị liệt do một khối u màng não (meningioma) chèn ép. Cùng một triệu chứng lâm sàng, nhưng sau 6 tháng, bệnh nhân A tự hồi phục hoàn toàn thị lực đồng bộ, còn bệnh nhân B thì mất vĩnh viễn chức năng liếc ngoài và song thị tồn tại vĩnh viễn dù đã được phẫu thuật cắt bỏ khối u não.
- (2) Phân tích: Khả năng hồi phục của song thị phụ thuộc tuyệt đối vào cơ chế sinh lý bệnh cốt lõi. Căn cứ theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về chuyên khoa Thần kinh Nhãn khoa, nhóm nguyên nhân do thiếu máu cục bộ vi mạch (microvascular ischemia) thường chỉ gây ra tổn thương bong tróc lớp bao myelin ngoại vi của dây thần kinh (demyelination) nhưng vẫn bảo tồn được thân nơ-ron và sợi trục trung tâm. Hệ thống tế bào Schwann có khả năng tự tái myelin hóa, giúp phục hồi hoàn toàn chức năng truyền dẫn điện sinh lý trong vòng 3 đến 6 tháng. Ngược lại, nhóm nguyên nhân do chèn ép thực thể (khối u nội sọ, phình động mạch) hoặc do xơ hóa cơ học (bệnh lý nhãn giáp - Thyroid Eye Disease, chấn thương vỡ xương ổ mắt) gây ra sự phá hủy vật lý không thể đảo ngược. Quá trình chèn ép cơ học gây ra hiện tượng thoái hóa Wallerian (Wallerian degeneration), làm đứt gãy đứt đoạn các sợi trục thần kinh, hoặc làm cấu trúc cơ đàn hồi bị thay thế hoàn toàn bằng mô sẹo xơ cứng (fibrosis). Đối với các tổn thương chết hoại tử hoặc xơ hóa này, cơ thể con người hoàn toàn không có cơ chế sinh lý tự sửa chữa, dẫn đến việc song thị không thể tự hồi phục.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng mang tính chất lừa đảo y tế cực kỳ phổ biến là: "Chỉ cần uống thuốc bổ thần kinh, tiêm vitamin B liều cao hoặc dùng thực phẩm chức năng phục hồi tế bào thì mọi loại song thị đều sẽ khỏi". Bác sĩ nhãn khoa dùng giải phẫu bệnh để đập tan sự ngụy biện này: Vitamin B hay các chất dinh dưỡng chỉ đóng vai trò hỗ trợ cung cấp nguyên liệu cho quá trình chuyển hóa tế bào ở những mô còn sống sót. Chúng hoàn toàn bất lực và vô giá trị trước một thớ cơ vận nhãn đã biến thành một dải sẹo xơ cứng như dây thừng trong bệnh lý nhãn giáp, hoặc một dây thần kinh đã bị khối u não nghiền nát đứt làm đôi. Việc tin tưởng mù quáng vào các loại thuốc bổ để chờ đợi sự hồi phục tự nhiên trong những trường hợp tổn thương thực thể chỉ làm lãng phí "thời gian vàng" can thiệp phẫu thuật, khiến trục nhãn cầu lệch vĩnh viễn.
7.3.2 Độ tuổi khởi phát bệnh: Tính mềm dẻo của vỏ não thị giác (Neuroplasticity) và hiện tượng triệt tiêu song thị giả tạo
- (1) Ví dụ: Một đứa trẻ 4 tuổi đột ngột bị lác trong (esotropia) do tật viễn thị cao không được đeo kính, ban đầu trẻ có kêu ca về việc nhìn thấy hai mẹ, nhưng chỉ sau vài tuần, trẻ hoàn toàn không phàn nàn về triệu chứng song thị nữa dù mắt vẫn lác. Ngược lại, một người đàn ông 40 tuổi bị lác trong do chấn thương sọ não nhẹ, triệu chứng song thị ngang đeo bám ông ta mỗi giây phút mở mắt suốt nhiều năm liền, khiến ông ta không thể lái xe hay đọc sách và đi đến mức trầm cảm.
- (2) Phân tích: Độ tuổi mắc bệnh quyết định cách hệ thần kinh trung ương phản ứng với sự lệch trục thị giác. Ở trẻ em dưới 8 tuổi (giai đoạn vàng phát triển thị giác), vỏ não thị giác (visual cortex) có tính mềm dẻo thần kinh (neuroplasticity) cực kỳ cao. Khi hai mắt không đồng trục và truyền về hai hình ảnh khác nhau gây ra song thị, vỏ não của trẻ em có một cơ chế sinh lý thích nghi tàn khốc: Nó chủ động ra lệnh "tắt nguồn" tín hiệu từ mắt bị lác, tạo ra một khu vực ức chế gọi là ám điểm ức chế (suppression scotoma). Vỏ não chỉ xử lý hình ảnh từ mắt lành. Kết quả chức năng là triệu chứng song thị biến mất, nhưng kết quả giải phẫu bệnh là các mạng lưới nơ-ron thị giác của mắt lác sẽ bị teo đét, không hình thành các khớp nối synapse, dẫn đến bệnh lý nhược thị sâu (amblyopia) - mắt bị mù chức năng vĩnh viễn. Ở người trưởng thành (trên 8 tuổi), vỏ não thị giác đã trưởng thành và đóng băng cấu trúc. Vỏ não người lớn mất đi khả năng tạo ra ám điểm ức chế, do đó hệ thần kinh trung ương bắt buộc phải tiếp nhận toàn bộ hình ảnh sai lệch từ cả hai mắt. Điều này khiến cho người lớn bị song thị liên tục, dai dẳng và hệ thống thị giác không thể tự "hồi phục" bằng cách xóa bỏ hình ảnh như ở trẻ em. (Hiện tại chưa có guideline cụ thể nào từ các tổ chức chuẩn mực cho phép bỏ qua can thiệp lác ở trẻ em chỉ vì trẻ không còn kêu ca song thị).
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Hàng triệu bậc phụ huynh đang nuôi dưỡng một lầm tưởng chết người: "Con tôi bị lác mắt, nhưng dạo gần đây cháu không còn kêu nhìn đôi nữa, sinh hoạt chạy nhảy bình thường, chứng tỏ mắt cháu đang tự khỏi bệnh, lớn lên mắt sẽ tự thẳng lại". Dưới góc độ sinh lý học thần kinh, sự biến mất của triệu chứng song thị ở trẻ lác KHÔNG PHẢI là dấu hiệu khỏi bệnh, mà là bản án tử hình cho chức năng thị giác hai mắt (binocular vision). Trẻ không kêu nhìn đôi nữa vì vỏ não của trẻ đã tự cắt đứt liên lạc với mắt lác, biến đứa trẻ thành một người chột chức năng. Nếu phụ huynh lấy sự biến mất của triệu chứng song thị làm cái cớ để không đưa trẻ đi điều trị (đeo kính, tập nhược thị, phẫu thuật), mắt lác của trẻ sẽ mù chức năng vĩnh viễn và mất đi chiều sâu thị giác không gian không thể cứu vãn.
7.3.3 Thời gian tồn tại của triệu chứng lác lệch: Hiện tượng co rút cơ đối vận vĩnh viễn (Antagonist Muscle Contracture)
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân bị liệt dây thần kinh sọ số IV (dây vận nhãn ròng rọc), khiến cơ chéo trên của mắt phải bị liệt, nhãn cầu phải có xu hướng trôi lên trên. Bệnh nhân trì hoãn đi khám chuyên khoa và quyết định chung sống với triệu chứng song thị bằng cách liên tục nghiêng đầu sang vai trái suốt 2 năm để bù trừ góc lác. Khi bệnh nhân cuối cùng cũng chịu đến bệnh viện để phẫu thuật chỉnh trục, bác sĩ phát hiện cơ chéo dưới (cơ đối kháng với cơ chéo trên) đã bị xơ cứng và co rút vĩnh viễn, khiến cuộc phẫu thuật trở nên vô cùng phức tạp và tiên lượng hồi phục thị giác đồng bộ sau mổ giảm sút nghiêm trọng.
- (2) Phân tích: Thời gian từ khi khởi phát đến khi được điều trị chuyên sâu ảnh hưởng trực tiếp đến cấu trúc vi thể của hệ thống cơ vận nhãn, thông qua Định luật Sherrington về phân bố thần kinh tương hỗ (Sherrington's Law of Reciprocal Innervation). Theo định luật sinh lý học này, khi một cơ vận nhãn (ví dụ cơ trực ngoài) bị liệt và mất trương lực co cơ, cơ đối vận của nó ở cùng một mắt (ví dụ cơ trực trong) sẽ không còn lực kéo đối kháng. Cơ đối vận này sẽ ở trong trạng thái co thắt liên tục. Nếu tình trạng song thị và lác lệch không được xử trí quang học (như đeo kính lăng kính) hoặc phẫu thuật kịp thời, sự co thắt kéo dài tính bằng tháng sẽ kích hoạt quá trình tái cấu trúc vi thể bên trong thớ cơ. Các đơn vị co cơ (Sarcomere) sẽ bị mất đi, mô liên kết nguyên bào sợi sẽ tăng sinh, biến thớ cơ co thắt thành một dải dây chằng xơ cứng và ngắn lại một cách cơ học (gọi là hiện tượng co rút cơ - muscle contracture). Lúc này, ngay cả khi nguyên nhân gây liệt thần kinh ban đầu đã được chữa khỏi hoàn toàn (dây thần kinh mọc lại), triệu chứng song thị vẫn không thể hồi phục vì nhãn cầu đã bị khóa chặt bởi cơ đối vận đã bị xơ hóa cơ học.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng tai hại khiến nhiều người trưởng thành mất đi cơ hội hồi phục song thị hoàn toàn là: "Tôi được chẩn đoán liệt dây thần kinh, bác sĩ bảo có thể tự hồi phục, nên tôi sẽ cắn răng chịu đựng song thị, nhất quyết chờ đợi 1 đến 2 năm cho thần kinh lành hẳn, kiên quyết từ chối đeo kính lăng kính (Prism) hay tiêm Botulinum Toxin do sợ phụ thuộc vào thiết bị và thuốc". Việc từ chối các can thiệp hỗ trợ trong thời gian chờ đợi là sai lầm hủy hoại giải phẫu học. Việc đeo lăng kính hoặc tiêm Botulinum Toxin vào cơ đối vận trong giai đoạn chờ thần kinh phục hồi hoàn toàn không phải là "sự phụ thuộc", mà chính là các kỹ thuật y khoa nhằm ngăn chặn Định luật Sherrington tàn phá mắt. Nếu bệnh nhân cố chấp chờ đợi suốt 2 năm với nhãn cầu lệch trục, cơ đối vận sẽ bị co rút vĩnh viễn. Khi đó, sự chờ đợi tự khỏi đã tạo ra một rào cản giải phẫu mới, biến một tình trạng song thị có thể chữa khỏi bằng nội khoa thành một ca bệnh bắt buộc phải cắt gọt cơ bằng phẫu thuật phức tạp.
7.3.4. CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- (1) Dấu hiệu và hệ lụy lâm sàng cần nhận biết: Tư thế vẹo cổ bù trừ mạn tính (torticollis) [HẬU QUẢ TÍCH LŨY], sự sụp đổ của chức năng hợp thị (mất thị giác lập thể 3D) [HẬU QUẢ TÍCH LŨY], và sự hình thành ám điểm ức chế dẫn đến nhược thị vĩnh viễn (amblyopia) ở bệnh nhi [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
- (2) Cơ chế phá hủy cấu trúc dài hạn: Khi bệnh nhân phớt lờ tình trạng song thị và áp dụng các biện pháp tự thích nghi sai lệch như nghiêng đầu vẹo cổ hoặc nhắm một mắt liên tục, họ đang khởi động một chuỗi phá hủy toàn thân. Việc nghiêng đầu liên tục gây quá tải cơ học lên hệ thống cơ ức đòn chũm và cột sống cổ, dẫn đến xơ hóa cơ cổ và vẹo cột sống cấu trúc không thể nắn chỉnh. Đồng thời, việc loại bỏ hình ảnh của một mắt (bằng cách nhắm mắt hoặc do vỏ não tự ức chế) làm suy thoái trực tiếp các cột ưu thế nhãn cầu (ocular dominance columns) tại vùng vỏ não thị giác V1, dẫn đến mất khả năng nhận thức độ sâu không gian và mù chức năng ở mắt không được sử dụng.
- (3) Tiến trình suy giảm chuyên môn: Sự co rút của cơ đối vận và sự thay đổi giải phẫu cột sống cổ bắt đầu định hình sau 3 đến 6 tháng. Sự hoại tử chức năng của vỏ não thị giác (nhược thị) ở trẻ em sẽ không thể đảo ngược nếu không được can thiệp trước mốc 8 tuổi.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Khi bị song thị, rất nhiều bệnh nhân tự nhận thấy rằng chỉ cần hơi nghiêng đầu sang một bên, hoặc nhấc vai lên, hoặc đơn giản là lấy tay che một mắt lại thì sẽ nhìn rõ thành một hình. Bệnh nhân tự ngụy biện: "Triệu chứng song thị này chỉ là một sự bất tiện, khi nào cần nhìn kỹ tôi chỉ việc nghiêng cổ hoặc nhắm một mắt lại là xong, chưa đau đớn gì nên không cần tốn tiền đi khám hay phẫu thuật ngay lập tức, cứ để từ từ xem có tự khỏi không".
- (2) Phản biện đanh thép: Bác sĩ cảnh báo bạn đang tự dùng cơ thể mình để bồi thường cho một hệ thống dây thần kinh đã hỏng. Tư duy "nghiêng đầu để nhìn rõ" là con đường ngắn nhất dẫn đến tàn phế hệ xương khớp. Khi bạn bắt cột sống cổ phải gánh chịu sự sai lệch của trục nhãn cầu từ ngày này qua tháng khác, hệ xương khớp sẽ bị thoái hóa và biến dạng vĩnh viễn. Tương tự, tư duy "nhắm một mắt lại cho đỡ song thị" chính là hành vi chủ động giết chết các tế bào vỏ não thị giác. Bạn đang đánh đổi từ việc nhìn thấy hai hình ảo để bước sang việc chỉ nhìn thấy đời bằng một mắt duy nhất, đánh mất hoàn toàn khả năng lái xe an toàn, khả năng ước lượng khoảng cách và đổ đèo. Sự trì hoãn này không làm bệnh tự khỏi, mà nó biến một trục trặc tại mắt thành sự tàn phế của toàn bộ hệ thần kinh trung ương và cột sống cổ.
- (3) Lời khuyên hành động: Khi xuất hiện triệu chứng song thị kéo dài không khỏi trong vài ngày, TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC tự ý dùng miếng dán che một mắt từ ngày này qua ngày khác nếu không có chỉ định định lượng của bác sĩ. TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC duy trì tư thế vẹo cổ, nghiêng đầu để thích nghi với việc nhìn đôi. Hành động khắc phục chuẩn y khoa bắt buộc phải tuân thủ ngay là: Đến khám tại các Trung tâm Nhãn khoa chuyên sâu có đơn vị Thần kinh - Nhãn khoa hoặc Lác Nhãn Nhi. Bạn bắt buộc phải được đo góc lác định lượng bằng lăng kính, xác định chính xác cơ vận nhãn đang bị liệt, từ đó bác sĩ sẽ kê đơn lăng kính quang học tạm thời hoặc lên lịch phẫu thuật gắp lại trục nhãn cầu, cứu lấy cột sống và cứu lấy bộ não của bạn trước khi quá muộn.
