[3.3] Vì sao phù gai thị thường đi kèm đau đầu, buồn nôn hoặc nôn khi tăng áp lực nội sọ.
[3] Phù gai thị có những triệu chứng gì?
3.3.1 Cơ chế căng dãn cơ học màng não và sự kích hoạt thụ thể đau của dây thần kinh sọ số V (Dây sinh ba)
- (1) Ví dụ: Hãy hình dung hộp sọ như một chiếc hộp thép đóng kín không thể co giãn, bên trong lót một lớp màng cao su (màng não) ôm sát lấy khối đậu hũ (nhu mô não). Khi bạn bơm quá nhiều nước (dịch não tủy) vào hộp, khối đậu hũ không biết đau, nhưng lớp màng cao su sẽ bị kéo căng đến mức cực đại. Các cảm biến cảnh báo đứt gãy được cấy trên lớp màng cao su đó sẽ phát tín hiệu báo động ầm ĩ (cơn đau đầu).
- (2) Phân tích: Một sự thật giải phẫu học đặc biệt là bản thân nhu mô não hoàn toàn không có thụ thể cảm giác đau (nociceptors). Toàn bộ cảm giác đau đầu trong tình trạng tăng áp lực nội sọ xuất phát từ lớp màng cứng (dura mater), màng mềm (pia mater) và thành của các mạch máu lớn nội sọ. Các cấu trúc này được chi phối cảm giác dày đặc bởi nhánh mắt (V1) của dây thần kinh sọ số V (dây thần kinh sinh ba). Khi thể tích dịch não tủy hoặc có khối choán chỗ làm tăng áp lực bên trong hộp sọ, lớp màng cứng (đặc biệt là nếp gấp liềm đại não và lều tiểu não) bị căng dãn cơ học một cách thô bạo. Sự căng dãn này làm biến dạng màng tế bào của các đầu mút thần kinh tự do, kích hoạt kênh ion sinh ra điện thế hoạt động truyền về đồi thấu và vỏ não. Về mặt chức năng, bệnh nhân cảm nhận được cơn đau đầu dữ dội, bóp nghẹt toàn sọ và thường nặng hơn vào buổi sáng hoặc khi nằm (do tư thế nằm làm tăng thêm áp lực tĩnh mạch nội sọ). Tuy nhiên, về bản chất giải phẫu bệnh, đây là quá trình dây thần kinh sinh ba bị kích thích cơ học bởi lực kéo dãn, hoàn toàn độc lập với sự tổn thương của dây thần kinh thị giác.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng phổ biến của người bệnh và thậm chí của một số chuyên viên khúc xạ là: "Gai thị ở mắt bị sưng phồng lên nên nó kéo dây thần kinh giật lên tận đỉnh đầu, gây ra đau đầu". Bằng chứng giải phẫu học đập tan lầm tưởng này: Bản thân đĩa thị thần kinh (nơi bị sưng phù) hoàn toàn không có thụ thể cảm giác đau. Phù gai thị tự nó là một quá trình tàn phá thị giác KHÔNG GÂY ĐAU. Đau đầu và phù gai thị là hai nạn nhân song song của cùng một thủ phạm (áp lực nội sọ cao), chúng chạy trên hai hệ thống dây thần kinh hoàn toàn khác biệt (dây số II cho mắt và dây số V cho màng não). Việc Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) phân định rõ hai cơ chế này nhắc nhở chúng ta tuyệt đối không được dùng mức độ đau đầu để đo lường mức độ hoại tử của dây thần kinh thị giác.
3.3.2 Sự chèn ép cơ học và kích thích trực tiếp trung tâm nôn tại sàn não thất tư (Area Postrema)
- (1) Ví dụ: Thông thường, cảm giác buồn nôn giống như việc bạn ăn phải thức ăn ôi thiu, dạ dày phát tín hiệu kêu cứu lên não để đẩy chất độc ra ngoài. Nhưng nôn mửa do tăng áp lực nội sọ lại giống như việc hệ thống báo động an ninh của tòa nhà bị chập điện do có người lấy búa đập thẳng vào bảng điều khiển trung tâm; chuông báo cháy (nôn mửa) rú lên ầm ĩ dù tòa nhà không hề có ngọn lửa hay khói (không có bệnh lý dạ dày).
- (2) Phân tích: Cơ chế nôn mửa trong tình trạng tăng áp lực nội sọ bóc trần một hiện tượng sinh lý bệnh học ở mức độ trung ương, hoàn toàn bỏ qua đường tiêu hóa. Trung tâm kiểm soát phản xạ nôn của cơ thể nằm ở hành tủy (phần thấp nhất của thân não), đặc biệt là vùng kích hoạt hóa thụ thể (Chemoreceptor Trigger Zone) tại diện sau (Area Postrema) nằm ở sàn não thất tư. Khi áp lực nội sọ tăng cao toàn phát, hệ thống nhu mô não bị đẩy dồn từ trên cao (bán cầu não) xuống vị trí thấp nhất và hẹp nhất là lỗ chẩm (foramen magnum). Sự dịch chuyển khối lượng này tạo ra một lực ép vật lý trực tiếp lên hành tủy. Lực chèn ép cơ học này làm khử cực màng tế bào của các neuron tại trung tâm nôn, tạo ra một luồng xung động ly tâm khổng lồ truyền qua dây thần kinh sọ số X (dây phế vị) và hệ thần kinh giao cảm xuống cơ hoành và cơ thành bụng. Về mặt chức năng, bệnh nhân biểu hiện bằng các cơn nôn vọt (projectile vomiting) bất ngờ. Về mặt giải phẫu bệnh, đây là tiếng thét của thân não khi bị biến dạng hình học và chèn ép mạch máu vi mô, không liên quan đến sự co bóp tiêu hóa thông thường.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng chết người trong xử trí lâm sàng cơ sở là: "Thấy bệnh nhân đau đầu kèm theo buồn nôn, nôn mửa thì lập tức kết luận là bị rối loạn tiền đình, ngộ độc thức ăn hoặc trào ngược dạ dày, sau đó kê đơn thuốc chống nôn và thuốc dạ dày". Bằng chứng sinh lý học phản biện đanh thép: Nôn do bệnh lý dạ dày tiêu hóa thường đi kèm với cảm giác buồn nôn quặn thắt từ bụng và nôn xong người bệnh sẽ thấy nhẹ nhõm. Ngược lại, nôn vọt do chèn ép hành tủy thường xảy ra đột ngột, không có tiền triệu buồn nôn ở dạ dày, nôn phun ra rất xa, và quan trọng nhất là việc tống xuất thức ăn hoàn toàn không làm giảm được áp lực nội sọ, bệnh nhân vẫn tiếp tục đau đầu dữ dội. Can thiệp bằng thuốc tiêu hóa trong tình huống thân não đang bị đè nát là một sai lầm chết người, bỏ lỡ thời gian vàng cứu sống bệnh nhân.
3.3.3 Sự đồng bộ của động lực học chất lỏng theo định luật Monro-Kellie
- (1) Ví dụ: Hãy coi não bộ, máu nội sọ và dịch não tủy là ba hành khách cùng ngồi chung trong một chiếc xe hơi 4 chỗ đóng kín cửa (hộp sọ). Khi khối lượng của một hành khách phình to ra (tăng dịch não tủy), hai hành khách còn lại bắt buộc phải bị ép xẹp lép vào thành xe. Lực ép này tác động đồng đều lên tất cả các bề mặt bên trong khoang xe cùng một lúc.
- (2) Phân tích: Nguyên lý động lực học Monro-Kellie giải thích lý do tại sao tam chứng kinh điển (đau đầu, nôn vọt, phù gai thị) lại xuất hiện cùng nhau. Hộp sọ ở người trưởng thành là một khối xương kín có thể tích không đổi. Khoang dưới nhện của não bộ thông thương trực tiếp với khoang dưới nhện bao bọc dây thần kinh thị giác. Do đó, áp lực thủy tĩnh không bị giới hạn ở một điểm mà truyền đi theo nguyên lý bình thông nhau (Pascal's law). Cùng một sóng áp suất thủy tĩnh đó: khi đập vào màng não thì gây căng dãn tạo ra đau đầu; khi đè xuống hành tủy thì gây kích thích tạo phản xạ nôn vọt; và khi trào dồn dọc theo bao dây thần kinh thị giác thì nó bóp nghẹt màng sàng, làm ứ trệ dòng chảy bào tương gây ra phù gai thị. Về mặt giải phẫu bệnh, sự kết hợp của 3 triệu chứng này là bức tranh toàn cảnh của một thảm họa thủy động lực học đang phá hủy hệ thần kinh trên diện rộng.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng phổ biến là: "Tôi uống viên thuốc giảm đau Paracetamol thấy hết đau đầu, nghĩa là áp lực trên não đã giảm, mắt tôi đã được an toàn, không cần phải đi khám viện lớn nữa". Bằng chứng dược lý và sinh lý học phản biện trực tiếp: Thuốc giảm đau thông thường chỉ có tác dụng ức chế các enzyme tổng hợp Prostaglandin hoặc chẹn đường truyền tín hiệu đau tại dây thần kinh ngoại biên. Việc cắt đứt cảm giác đau (chức năng) hoàn toàn KHÔNG làm giảm một milimet khối thể tích dịch não tủy nào hay làm hạ áp lực thủy tĩnh (giải phẫu). Dù bạn không còn cảm thấy đau đầu, áp lực nội sọ khổng lồ đó vẫn tiếp tục ngày đêm bóp nát dây thần kinh thị giác và chèn ép hành tủy âm thầm. Việc đánh giá sự cải thiện của tình trạng tăng áp lực nội sọ bắt buộc phải dựa vào việc chụp cắt lớp võng mạc (OCT) để đo độ dày đĩa thị và đo áp lực trực tiếp qua chọc dò tủy sống, tuyệt đối không dựa vào cảm giác hết đau chủ quan của người bệnh.
3.3.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
- Phần A (Góc độ chuyên môn):
- (1) Triệu chứng lâm sàng BẮT BUỘC phải nhận diện ngay: Đau đầu dữ dội bóp nghẹt toàn sọ không đáp ứng thuốc giảm đau thông thường [CẤP CỨU], Nôn vọt bất ngờ không liên quan đến bữa ăn [CẤP CỨU], Nhìn đôi hoặc mờ mắt tiến triển nhanh [CẤP CỨU].
- (2) Cơ chế tổn thương vĩnh viễn: Sự xuất hiện đồng thời của tam chứng này (đau đầu, nôn, biểu hiện tại gai thị) là dấu hiệu cảnh báo đỏ trên phương diện giải phẫu bệnh rằng toàn bộ cơ chế tự bù trừ tĩnh mạch nội sọ đã sụp đổ hoàn toàn. Áp lực không thể kiểm soát này sẽ dẫn đến biến chứng thoát vị não (Brain Herniation) - nhu mô não bị ép tụt qua lỗ chẩm, trực tiếp đè bẹp trung tâm hô hấp và tim mạch tại hành tủy, gây ngừng thở và tử vong đột ngột. Đồng thời tại mắt, sự kẹp chặt mạch máu cơ học sẽ gây nhồi máu dây thần kinh thị giác, các sợi thần kinh sẽ chuyển sang trạng thái hoại tử và biến thành các dải mô sẹo vô tri, cắt đứt vĩnh viễn đường truyền ánh sáng lên não.
- (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tình trạng nhồi máu thị giác hoặc trụy hô hấp do thoát vị não có thể diễn biến tàn khốc chỉ trong vòng vài giờ hoặc vài ngày kể từ khi các triệu chứng nôn vọt và đau đầu đạt đỉnh.
- Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Hàng nghìn bệnh nhân đã phải trả giá bằng đôi mắt, thậm chí là mạng sống, chỉ vì suy nghĩ ngụy biện tự trấn an: "Mình bị căng thẳng công việc quá nên đau đầu tiền đình, ăn uống thất thường nên trào ngược nôn nao, mắt mờ là do dùng máy tính nhiều. Cứ uống viên giảm đau, liều thuốc chống nôn, rồi nhắm mắt nằm ngủ một giấc sâu là ngày mai sẽ khỏe lại như bình thường".
- (2) Phản biện đanh thép: Việc bạn uống thuốc giảm đau và đi ngủ trong tình trạng này là hành động tự sát y khoa. Bạn phải đối mặt với sự thật giải phẫu học tàn khốc: Cơn đau đầu và nôn vọt lúc này không phải là sự mệt mỏi sinh lý, mà là tiếng gào thét của nhu mô não đang bị một lực ép tương đương tảng đá đè bẹp từ bên trong. Thuốc giảm đau hay thuốc dạ dày chỉ che lấp triệu chứng chứ hoàn toàn không dọn dẹp được thể tích dịch hay khối u đang chiếm chỗ trong sọ não. Khi bạn chìm vào giấc ngủ, hệ hô hấp của bạn lơ là phòng bị, quá trình chèn ép thân não tiếp tục diễn ra, và bạn có thể sẽ ngừng thở ngay trong lúc ngủ. Nếu may mắn sống sót, thức dậy bạn cũng sẽ đối mặt với một đôi mắt mù lòa vĩnh viễn, vì tế bào thần kinh một khi đã chết ngạt do thiếu máu là KHÔNG CÓ CƠ HỘI TÁI SINH. Không có loại thuốc bổ hay ca phẫu thuật thần kỳ nào có thể nối lại dây thần kinh thị giác đã hoại tử.
- (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự mua thuốc giảm đau, thuốc tiền đình, thuốc dạ dày để uống cầm chừng, và tuyệt đối không đi ngủ khi các triệu chứng đang dữ dội. HÀNH ĐỘNG DUY NHẤT VÀ BẮT BUỘC: Nhờ người nhà chở ngay lập tức đến khoa Cấp cứu của bệnh viện đa khoa tuyến trung ương hoặc bệnh viện có đầy đủ máy móc chẩn đoán hình ảnh. Bạn bắt buộc phải được chụp Cộng hưởng từ (MRI) hoặc Cắt lớp vi tính (CT-Scanner) sọ não khẩn cấp trong vòng vài giờ đầu tiên để bác sĩ tìm ra nguyên nhân gây áp lực nội sọ và thực hiện thủ thuật dẫn lưu dịch hoặc phẫu thuật cấp cứu, giành giật lại mạng sống và thị lực cho bạn trước khi mọi thứ chìm vào bóng tối vĩnh viễn.
