[3.1] Những triệu chứng nào thường gặp ở người mắc phù gai thị.
[3] Phù gai thị có những triệu chứng gì?
3.1.1 Triệu chứng mờ mắt thoáng qua theo tư thế (Transient Visual Obscurations - TVOs)
- (1) Ví dụ: Một nữ bệnh nhân đang ngồi làm việc, khi cúi gập người xuống nhặt đồ hoặc đột ngột đứng lên thì thị giác bỗng nhiên tối sầm lại (như có một bức màn đen sập xuống che kín tầm nhìn hoặc nhìn mờ sương) trong khoảng 5 đến 15 giây, sau đó ánh sáng tự phục hồi trở lại bình thường.
- (2) Phân tích: Tại sao thay đổi tư thế lại làm mắt bị mù tạm thời? Bản chất giải phẫu ở đây là sự chèn ép khoang vi mô (microcompartment syndrome) tại đầu dây thần kinh thị giác. Khi có tình trạng tăng áp lực nội sọ kéo dài, bao dây thần kinh thị giác đã bị căng phồng bởi dịch não tủy. Việc thay đổi tư thế cơ học (cúi gập người) làm tăng áp lực tĩnh mạch ngực và ổ bụng, đẩy một làn sóng áp suất dội ngược lên tĩnh mạch mắt. Sự gia tăng áp lực ngoại bào đột ngột này ép bẹp các mao mạch siêu nhỏ nuôi dưỡng màng sàng (lamina cribrosa) tại đĩa thị. Về mặt sinh lý, các tế bào thần kinh bị cắt đứt nguồn cung cấp oxy và ATP tức thời, dẫn đến việc ngưng phát xung tín hiệu điện về não (chức năng thị giác bị tắt). Ngay khi bệnh nhân thay đổi lại tư thế, áp lực tĩnh mạch giảm xuống, máu chảy lại vào mao mạch, chức năng thị giác được phục hồi.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng kinh điển của cả người bệnh và một số bác sĩ đa khoa là: "Đứng lên ngồi xuống bị tối sầm mặt mũi chắc chắn là do tụt huyết áp tư thế, thiểu năng tuần hoàn não hoặc thiếu máu, chỉ cần ăn uống tẩm bổ là khỏi". Bằng chứng sinh lý học đập tan lầm tưởng này: Tụt huyết áp tư thế bắt buộc phải đi kèm với các triệu chứng toàn thân như chóng mặt, choáng váng, xây xẩm mặt mày do toàn bộ nhu mô não bị thiếu máu. Ngược lại, cơn mờ mắt thoáng qua (TVOs) trong phù gai thị diễn ra khi bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, không hề có cảm giác chóng mặt hay yếu mệt, bởi vì sự thiếu máu cục bộ cơ học này chỉ bị giới hạn cục bộ duy nhất tại đầu dây thần kinh thị giác đang bị phù nề. Tài liệu Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (PPP) về Nhãn Thần kinh của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) đã xếp triệu chứng TVOs là một trong những dấu hiệu lâm sàng kinh điển nhất khẳng định tình trạng phù gai thị đang ở giai đoạn đe dọa sinh tồn của sợi trục thần kinh.
3.1.2 Triệu chứng thu hẹp thị trường ngoại vi (Peripheral Visual Field Loss)
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân đi lại thường xuyên va vấp vào cạnh bàn, cánh cửa ở hai bên hông; hoặc khi lái xe không nhìn thấy xe máy vượt lên từ góc khuất, mặc dù khi nhìn thẳng vào bảng chữ kiểm tra mắt thì vẫn đọc được dòng nhỏ nhất (thị lực 10/10).
- (2) Phân tích: Triệu chứng này bóc trần một sự thật về cấu trúc không gian của dây thần kinh thị giác. Bó dây thần kinh thị giác bao gồm hơn 1,2 triệu sợi trục, được sắp xếp theo cấu trúc lõi - vỏ. Các sợi trục dẫn truyền tín hiệu từ võng mạc ngoại vi (phụ trách góc nhìn bao quát xung quanh) nằm ở lớp vỏ ngoài cùng, sát với màng não; trong khi các sợi trục từ vùng hoàng điểm (phụ trách thị lực trung tâm sắc nét) nằm sâu trong lõi. Khi dịch não tủy ứ đọng tạo ra áp suất thủy tĩnh cao, lớp màng nhện bao quanh dây thần kinh sẽ ép trực tiếp vào lớp vỏ ngoài cùng trước tiên. Về mặt giải phẫu bệnh, các sợi trục ngoại vi bị bóp nghẹt cơ học, gây ứ trệ dòng chảy sợi trục và hoại tử dần dần từ ngoài vào trong. Hậu quả chức năng là thị trường bị gặm nhấm, thu hẹp dần từ chu vi vào trung tâm, tạo ra hiệu ứng nhìn qua ống tuýp.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng chết người của bệnh nhân là tư duy: "Tôi đi khám mắt, đo thị lực được 10/10, tức là mắt tôi hoàn toàn bình thường, không có bệnh gì nghiêm trọng". Bằng chứng giải phẫu học phản biện trực tiếp: Bảng đo thị lực chữ cái (Snellen chart) chỉ đánh giá chức năng của duy nhất 1 đến 2 độ trung tâm của vùng hoàng điểm (tương ứng với lõi dây thần kinh). Áp lực nội sọ có thể đã giết chết đến 80% số lượng sợi thần kinh ở vùng vỏ (ngoại vi), khiến bệnh nhân sắp mù lòa hoàn toàn, nhưng phần lõi hoàng điểm vẫn tạm thời sống sót và thị lực trung tâm vẫn đạt 10/10. Do đó, các Hướng dẫn của Hội Nhãn khoa Quốc tế (ICO) bắt buộc mọi trường hợp nghi ngờ phù gai thị phải được đo thị trường tự động (Automated Perimetry) để phát hiện sự chết âm thầm của các bó sợi thần kinh vùng chu vi, tuyệt đối không được dùng kết quả thị lực trung tâm để loại trừ bệnh.
3.1.3 Triệu chứng nhìn đôi ngang (Horizontal Diplopia) do liệt dây thần kinh sọ số VI
- (1) Ví dụ: Người bệnh đột ngột thấy mọi vật bị nhân đôi thành hai hình nằm ngang cạnh nhau (ví dụ nhìn một cái cốc thành hai cái cốc đặt cạnh nhau), triệu chứng nhìn đôi này càng rõ rệt và hai hình càng tách xa nhau khi liếc mắt sang hai bên trái hoặc phải.
- (2) Phân tích: Tại sao áp lực trong đầu tăng lại làm mắt bị lác và nhìn đôi? Câu trả lời nằm ở lộ trình giải phẫu của dây thần kinh sọ số VI (dây vận nhãn ngoài phụ trách việc kéo nhãn cầu liếc ra ngoài). Dây thần kinh số VI có một lộ trình di chuyển bên trong hộp sọ dài nhất trong tất cả các dây thần kinh sọ, chạy sát ngay trên nền sọ bằng xương cứng (dốc nền - clivus). Khi thể tích dịch não tủy hoặc khối choán chỗ làm tăng toàn bộ áp lực trong hộp sọ, thân não bị đẩy tụt nhẹ xuống dưới, kéo căng toàn bộ dây thần kinh số VI, đồng thời ép chặt thân dây thần kinh này vào các mỏm xương sắc nhọn (như dây chằng Gruber). Về mặt giải phẫu bệnh, bao myelin của dây thần kinh bị dập nát cơ học do sức ép, làm gián đoạn luồng điện dẫn truyền. Hậu quả chức năng là cơ trực ngoài của nhãn cầu bị tê liệt hoàn toàn, mắt bị các cơ đối kháng kéo lệch vào trong (lác trong), làm mất sự đồng bộ hình ảnh giữa hai mắt và sinh ra ảo ảnh nhìn đôi.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng thường gặp trong chẩn đoán tuyến cơ sở là: "Nhìn đôi và lác đột ngột là do tật khúc xạ (cận/viễn/loạn) thay đổi hoặc do cơ mắt bị yếu, chỉ cần đeo kính lăng kính hoặc tập nhược thị là khỏi". Phản biện bằng sinh lý bệnh: Sự xuất hiện của liệt dây VI đi kèm với phù gai thị là một dấu hiệu thần kinh định vị "giả" (false localizing sign) cực kỳ nổi tiếng trong y văn. Tức là cơ mắt và bản thân dây thần kinh số VI ban đầu hoàn toàn khỏe mạnh, chúng chỉ là "nạn nhân cơ học" của một áp lực chất lỏng khổng lồ từ trung ương đang đè nén toàn bộ hệ thống nền sọ. Việc kê đơn kính chữa lác trong tình huống này là sự bỏ lọt chẩn đoán nghiêm trọng, bỏ qua nguyên nhân cốt lõi đang tàn phá hệ thần kinh bên trong.
3.1.4 Triệu chứng đau đầu tồi tệ hơn khi nằm và tiếng ù tai theo nhịp đập (Pulsatile Tinnitus)
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân tỉnh giấc giữa đêm hoặc rạng sáng vì cơn đau đầu dữ dội như búa bổ, kèm theo việc nghe thấy tiếng "xùy... xùy..." hoặc "thụp... thụp..." liên tục trong tai, âm thanh này đồng bộ hoàn toàn với nhịp đập của trái tim.
- (2) Phân tích: Phù gai thị luôn đi kèm với sự quá tải áp lực bên trong hộp sọ. Khi bệnh nhân ở tư thế đứng, trọng lực của Trái Đất giúp kéo máu tĩnh mạch từ sọ não chảy thẳng xuống cổ tĩnh mạch cảnh để về tim, làm giảm bớt áp lực nội sọ. Khi bệnh nhân nằm ngủ, lợi thế trọng lực biến mất, áp lực tĩnh mạch sọ não tăng vọt. Sự gia tăng áp suất này ép bẹp các xoang tĩnh mạch màng cứng (như xoang ngang, xoang sigma). Thay vì dòng chảy tầng (laminar flow) êm ái, máu tĩnh mạch phải lách qua các chỗ hẹp với tốc độ cao, tạo ra dòng chảy xoáy (turbulent flow). Âm thanh cơ học của dòng xoáy này lan truyền trực tiếp qua phần xương đá của hộp sọ (nằm sát ngay cạnh tai trong) và dội thẳng vào màng nhĩ, tạo ra triệu chứng ù tai nhịp đập.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng phổ biến là quy chụp mọi cơn đau đầu kèm ù tai cho "Hội chứng tiền đình" hoặc "Viêm tai giữa". Phản biện bằng đặc điểm giải phẫu: Ù tai do bệnh lý thần kinh thính giác (tiền đình) luôn là tiếng ve kêu "eeeee" liên tục (tinnitus thông thường). Ngược lại, tiếng ù tai trong phù gai thị là âm thanh vật lý của động lực học chất lỏng (Pulsatile Tinnitus), nó đập theo đúng nhịp tim của bệnh nhân. Khoảng trống y văn về việc thiếu các chỉ định siêu âm Doppler xuyên sọ kịp thời ở tuyến cơ sở thường khiến triệu chứng này bị bỏ qua, trong khi đây chính là bằng chứng vàng về sự tắc nghẽn tĩnh mạch nội sọ đang gián tiếp bóp chết dây thần kinh thị giác.
3.1.5 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
- Phần A (Góc độ chuyên môn):
- (1) Triệu chứng lâm sàng BẮT BUỘC phải nhận diện ngay: Xuất hiện cơn mờ mắt thoáng qua (TVOs) [CẤP CỨU], Nhìn đôi ngang khởi phát đột ngột [CẤP CỨU], Đau đầu dữ dội nôn vọt không liên quan đến bữa ăn [CẤP CỨU].
- (2) Cơ chế tổn thương vĩnh viễn: Sự hiện diện của phù gai thị kèm theo các triệu chứng trên là bằng chứng giải phẫu học khẳng định áp lực nội sọ đã vượt qua ngưỡng tự điều hòa của não bộ. Áp lực khổng lồ này đang bóp nghẹt trực tiếp hệ thống vi mạch máu nuôi dưỡng màng sàng của dây thần kinh thị giác. Nếu phù gai thị là do một khối u não hoặc xuất huyết nội sọ gây ra, áp lực này sẽ đẩy nhu mô não tụt qua lỗ chẩm (thoát vị não), chèn ép trung tâm hô hấp ở hành tủy. Về mặt thị giác, sự tắc nghẽn dòng chảy sợi trục cấp tính sẽ kích hoạt quá trình tự hủy tế bào (apoptosis) hàng loạt, các sợi trục thần kinh sẽ chuyển từ trạng thái sưng nề sang trạng thái hoại tử và teo đi vĩnh viễn.
- (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Việc hoại tử tế bào thần kinh thị giác hoặc nguy cơ thoát vị não có thể diễn ra chỉ trong vòng vài giờ đến vài ngày kể từ khi triệu chứng đạt đỉnh điểm.
- Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Hầu hết bệnh nhân khi gặp cơn đau đầu nôn mửa và mờ mắt thường bám víu vào tư duy ngụy biện: "Chắc do dạo này căng thẳng công việc quá mức, mất ngủ gây rối loạn tiền đình, hoặc mỏi mắt do dùng điện thoại nhiều. Cứ đi ngủ một giấc, nhắm mắt lại nghỉ ngơi, uống viên giảm đau là sẽ tự khỏi".
- (2) Phản biện đanh thép: Sự ngụy biện này là con đường ngắn nhất dẫn đến mù lòa vĩnh viễn hoặc tử vong. Bạn phải hiểu một sự thật giải phẫu học tàn nhẫn: Mắt bạn mờ đi không phải vì nó "mệt mỏi" cần được nghỉ, mà vì dây thần kinh thị giác đang bị một áp lực chất lỏng tương đương với một tảng đá đè bẹp ngay bên trong hộp sọ. Thuốc giảm đau thông thường hay giấc ngủ hoàn toàn không thể làm tan biến một khối u não hay làm hạ áp lực dịch não tủy. Nếu bạn trì hoãn, mỗi giờ trôi qua là hàng triệu tế bào thần kinh thị giác đang chết ngạt do thiếu máu. Và luật thép của sinh lý học là: Tổ chức thần kinh trung ương một khi đã hoại tử là KHÔNG BAO GIỜ TÁI SINH. Bạn sẽ vĩnh viễn sống trong bóng tối và không có bất kỳ ca phẫu thuật ghép mắt nào trên thế giới có thể cứu vãn được đĩa thị đã teo trắng.
- (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý mua thuốc giảm đau, thuốc bổ mắt, nhỏ mắt hoặc cố gắng đi ngủ để chờ triệu chứng tự hết. Bạn BẮT BUỘC PHẢI HÀNH ĐỘNG NGAY: Di chuyển ngay lập tức đến khoa Cấp cứu của bệnh viện đa khoa tuyến trung ương hoặc bệnh viện có chuyên khoa Thần kinh - Nhãn khoa. Bạn bắt buộc phải được thực hiện chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT-Scanner) hoặc Cộng hưởng từ (MRI) khẩn cấp để loại trừ các khối choán chỗ đe dọa tính mạng, đồng thời bác sĩ sẽ phải tiến hành soi đáy mắt và có thể phải chọc dò dịch não tủy để đo áp lực trực tiếp, từ đó cứu vãn mạng sống và thị lực của bạn trước khi quá muộn.
