[10.3] Khác biệt về triệu chứng, chẩn đoán và mức độ nguy hiểm giữa Bong võng mạc với rách võng mạc và bong dịch kính sau.

10.3.1. Khác biệt về triệu chứng cơ năng (Sự chuyển biến của các tín hiệu cảnh báo thần kinh)

• (1) Ví dụ: Về mặt triệu chứng thị giác, tiến trình này giống như sự leo thang của một sự cố. Bong dịch kính sau giống như bạn thỉnh thoảng thấy vài con muỗi lởn vởn trước mặt; Rách võng mạc giống như bạn đột ngột bị một tổ ong vỡ ập vào tầm nhìn kèm theo những tia sét nháy liên tục; Bong võng mạc là khi một tấm rèm đen vật lý thực sự sập xuống che khuất một phần khung cửa sổ nhà bạn.
• (2) Phân tích:

• Đối với Bong dịch kính sau (Posterior Vitreous Detachment), triệu chứng cốt lõi là hiện tượng vẩn đục dịch kính (ruồi bay - myodesopsia) số lượng ít, do bóng đổ của sự ngưng kết các bó sợi collagen lơ lửng in lên võng mạc. Kèm theo đó là chớp sáng (photopsia) xuất hiện thoáng qua khi liếc mắt, do màng hyaloid co kéo cơ học kích thích lớp tế bào cảm thụ ánh sáng. Chức năng thị lực trung tâm hoàn toàn bình thường.
• Đối với Rách võng mạc (Retinal Tear), triệu chứng là sự "bùng nổ" số lượng ruồi bay (shower of floaters) và chớp sáng dữ dội. Về mặt sinh lý bệnh, sự gia tăng đột biến vẩn đục này không còn là collagen đơn thuần, mà là do các mao mạch trên bề mặt màng võng mạc thần kinh bị đứt gãy tại mép xé, làm tràn vô số tế bào hồng cầu (xuất huyết dịch kính nội nhãn) tạo thành các chấm đen dày đặc cản trở quang tuyến.
• Đối với Bong võng mạc (Retinal Detachment), triệu chứng đặc hiệu mang tính chất hủy diệt là sự xuất hiện của "bức màn đen" hay "ám điểm" che khuất một vùng thị trường. Bản chất giải phẫu ở đây là vùng tế bào nón và tế bào que đã bị bóc tách vật lý khỏi lớp biểu mô sắc tố võng mạc (Retinal Pigment Epithelium - RPE). Các tế bào thần kinh này ngay lập tức mất nguồn cung cấp điện giải và oxy, dẫn đến ngừng phát xung động thần kinh (action potential) truyền về não bộ, tạo ra một vùng mù chức năng tuyệt đối trên bản đồ thị giác.

• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Bệnh nhân thường có lầm tưởng rất tai hại: "Cả ba tình trạng này đều gây ra hiện tượng ruồi bay trước mắt, nên bản chất chúng nguy hiểm như nhau, cứ nhỏ thuốc nhỏ mắt bồi bổ là ruồi bay sẽ tan đi". Phản biện bằng sinh lý phân giải quang học: Vẩn đục dịch kính của Bong dịch kính sau là một cái bóng vật lý vô hại do thoái hóa lão khoa. Trong khi đó, vẩn đục ồ ạt của Rách võng mạc là hồng cầu sống chảy ra từ mạch máu bị đứt; và bức màn đen của Bong võng mạc là hệ quả của mô thần kinh đang hoại tử vì thiếu máu cục bộ. Không có bất kỳ loại thuốc nhỏ mắt nào xuyên qua được màng củng mạc để đi vào buồng dịch kính làm tan máu hay nối lại các mao mạch đứt gãy. Sự đánh đồng triệu chứng này cướp đi thời gian vàng cấp cứu của người bệnh. (Bằng chứng tham chiếu: Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ - AAO PPP về Quản lý Rách và Bong võng mạc).

10.3.2. Khác biệt về tiêu chuẩn và phương pháp chẩn đoán hình thái giải phẫu

• (1) Ví dụ: Khi soi đáy mắt, việc chẩn đoán Bong dịch kính sau giống như nhìn thấy một màng nhện lơ lửng trong không trung; chẩn đoán Rách võng mạc là phát hiện một vết nứt hình móng ngựa trên bức tường tường xi măng; còn chẩn đoán Bong võng mạc là chứng kiến toàn bộ mảng tường đó đã phồng rộp, bong tróc và chực chờ sụp đổ.
• (2) Phân tích: Để chẩn đoán rạch ròi, bác sĩ nhãn khoa bắt buộc phải tra thuốc dãn đồng tử và sử dụng kính sinh hiển vi sinh thiết (Slit-lamp biomicroscopy) kết hợp thấu kính hội tụ (như Volk 90D hoặc 78D), đôi khi cần đến siêu âm B-scan nhãn cầu.

• Trong chẩn đoán Bong dịch kính sau: Dấu hiệu bệnh lý học (pathognomonic sign) là sự xuất hiện của vòng Weiss (Weiss ring) lơ lửng trong buồng dịch kính - bản chất chính là phần màng hyaloid trước đây bám dính quanh gai thị nay đã bong ra hoàn toàn. Rào cản màng ngăn trong (Internal Limiting Membrane) của võng mạc vẫn hoàn toàn nhẵn bóng và toàn vẹn.
• Trong chẩn đoán Rách võng mạc: Tiêu chuẩn vàng là phát hiện sự mất liên tục xuyên suốt chiều dày của màng võng mạc thần kinh (thường có hình móng ngựa - horseshoe tear hoặc lỗ rách nắp - operculated tear). Kèm theo đó là dấu hiệu "bụi thuốc lá" (tobacco dust hoặc Shafer's sign) dương tính - bản chất sinh lý là các tế bào biểu mô sắc tố (RPE) bị giải phóng qua lỗ rách, trôi nổi lơ lửng vào tiền phòng dịch kính.
• Trong chẩn đoán Bong võng mạc: Hình ảnh lâm sàng đặc trưng là lớp màng võng mạc mất đi tính láng mịn áp sát, thay vào đó là phồng rộp lên, nhăn nheo như những gợn sóng (corrugated appearance). Về mặt chẩn đoán hình ảnh siêu âm B-scan, đây là sự xuất hiện của một lớp màng tăng âm tách rời rõ rệt khỏi lớp vỏ củng - màng mạch nhãn cầu, bên dưới lớp màng này chứa đầy dịch lỏng ứ đọng (subretinal fluid).

• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Có một lầm tưởng lâm sàng rất nguy hiểm ngay cả với các bác sĩ đa khoa tuyến cơ sở: "Chỉ cần đo thị lực trên bảng chữ cái Snellen đạt 10/10 là có thể loại trừ hoàn toàn việc bệnh nhân bị Rách võng mạc hay Bong võng mạc". Phản biện bằng giải phẫu học định khu: Bảng đo thị lực chữ cái chỉ đánh giá duy nhất chức năng của hoàng điểm (macula) - vùng trung tâm nhỏ bé chưa tới 5% diện tích võng mạc. Trong khi đó, trên 90% các vết Rách võng mạc và điểm khởi phát Bong võng mạc bắt đầu từ vùng võng mạc chu biên (ngoại vi xa) - vùng chịu trách nhiệm về tầm nhìn phụ xung quanh. Một vết rách khổng lồ ở chu biên vẫn cho phép hoàng điểm trung tâm nhìn rõ 10/10. Nếu bác sĩ chỉ tin vào thị lực 10/10 mà không tra thuốc dãn đồng tử soi tận đáy mắt chu biên, lỗ rách ẩn khuất này sẽ tiến triển thành bong võng mạc toàn bộ vài ngày sau đó. (Bằng chứng tham chiếu: Khuyến cáo khám đáy mắt của Trường Cao đẳng Nhãn khoa Hoàng gia Anh - RCOphth Guidelines).

10.3.3. Khác biệt về mức độ nguy hiểm đối với sự sinh tồn của tế bào thị giác

• (1) Ví dụ: Về cấp độ báo động y tế: Bong dịch kính sau là "mã xanh" (hiện tượng sinh lý cần theo dõi định kỳ); Rách võng mạc là "mã vàng" (có bom nổ chậm trong cấu trúc màng, cần rào chắn ngay lập tức); Bong võng mạc là "mã đỏ tàn khốc" (cấu trúc đang bốc cháy dữ dội, tế bào đang chết, phải phẫu thuật cấp cứu).
• (2) Phân tích:

• Bong dịch kính sau: Mức độ nguy hiểm cực thấp đối với chức năng thị giác. Đây phần lớn là một quá trình lão hóa sinh lý bình thường của hệ thống thủy dịch và cơ sinh học nhãn cầu. Nó không gây đứt gãy rào cản máu - võng mạc thần kinh và tuyệt đối không gây hoại tử tế bào cảm thụ ánh sáng.
• Rách võng mạc: Mức độ nguy hiểm cao nhưng hoàn toàn có thể khống chế. Lúc này, rào cản sinh lý đã bị thủng, nhưng lực ép thủy động học chưa bóc tách diện rộng. Bác sĩ có thể can thiệp ngay lập tức bằng kỹ thuật quang đông võng mạc bằng tia laser (Laser Photocoagulation). Bản chất sinh học của tia laser là tạo ra các vi bỏng nhiệt (thermal burns) quanh mép lỗ rách, biến mô thần kinh tại đó thành sẹo xơ dính vĩnh viễn, hàn chặt lỗ thủng và dập tắt hoàn toàn nguy cơ bong võng mạc.
• Bong võng mạc: Mức độ thảm họa, đe dọa mù lòa vĩnh viễn. Khi bóc tách đã xảy ra, nguồn cấp dinh dưỡng từ mao mạch màng mạch bị cắt đứt. Tình trạng thiếu máu cục bộ cấp tính (acute ischemia) kích hoạt tiến trình hoại tử tế bào thần kinh theo chương trình (apoptosis). Lúc này, tia laser vô tác dụng. Bắt buộc phải thực hiện các đại phẫu thuật nội nhãn phức tạp như cắt dịch kính (Vitrectomy) hay ấn độn củng mạc (Scleral buckling) để đóng lỗ rách và ép cơ học màng võng mạc dính lại vào thành nhãn cầu. Kể cả khi mổ thành công về mặt áp dính giải phẫu (anatomical success), nếu tế bào nón đã chết, thị lực của người bệnh không bao giờ có thể phục hồi như cũ.

• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Bệnh nhân cao tuổi thường ngụy biện theo kinh nghiệm: "Tôi bị đục thủy tinh thể, bác sĩ bảo cứ chờ chín rồi mổ một thể là mắt sáng như xưa. Giờ Bong võng mạc chắc cũng vậy, chờ nó bong nhiều gom lại mổ một lần cho triệt để". Phản biện bằng sinh lý bệnh hoại tử mô: Thủy tinh thể là một thấu kính quang học vô cơ, cấu tạo từ protein trong suốt, dù đục hoàn toàn thay ống kính nhân tạo (IOL) vào lúc nào mắt cũng lấy lại 100% ánh sáng. Ngược lại, võng mạc là mô thần kinh trung ương (phần kéo dài của não bộ). Bong võng mạc là trạng thái "nhồi máu thần kinh mắt". Tế bào thần kinh một khi đã chết do thiếu oxy thì vĩnh viễn không có khả năng tự tái tạo phân bào. Chờ đợi thêm một ngày là hàng triệu tế bào thị giác bị xóa sổ, và sau khi mổ, con mắt chỉ còn là một hệ thống thấu kính hoàn hảo gắn vào một cảm biến hình ảnh đã cháy rụi. (Bằng chứng tham chiếu: Hướng dẫn lâm sàng của Hiệp hội Nhãn khoa Châu Âu - EURETINA Guidelines về Quản lý Bong võng mạc nguyên phát).

10.3.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

A. Góc độ chuyên môn:

• Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng cần nhận biết: Đột ngột thấy ánh sáng chớp nháy liên tục không dứt kèm theo "mưa ruồi bay" xuất hiện ồ ạt [CẤP CỨU]; Bệnh nhân nhìn thấy một màn sương màu đỏ hoặc mảng tối đen lan rộng dần, hoặc như có một bức màn chắn ngang tầm nhìn [CẤP CỨU].
• Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Sự bóc tách lớp tế bào thần kinh cảm thụ ánh sáng ra khỏi giường mao mạch màng mạch và lớp biểu mô sắc tố gây ra tình trạng thiếu oxy mô cấp tính. Các tế bào thần kinh võng mạc không có khả năng dự trữ năng lượng, nên chúng bắt đầu hoại tử và chết không thể đảo ngược (apoptosis) chỉ trong vòng từ 24 đến 72 giờ. Một khi vùng trung tâm hoàng điểm bị bong tách, cấu trúc phân giải hình ảnh sắc nét và màu sắc sẽ bị phá hủy vĩnh viễn không thể cứu vãn.
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Cấp cứu tối khẩn cấp tính bằng giờ hoặc phải xử trí laser/phẫu thuật trong ngày đối với chẩn đoán Rách võng mạc và thể Bong võng mạc chưa đe dọa hoàng điểm (macula-on retinal detachment) để chặn đứng tiến trình phá hủy chức năng thị giác trung tâm của bệnh nhân.

B. Góc độ tư vấn bệnh nhân:

• Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Rất nhiều bệnh nhân khi đột ngột thấy số lượng ruồi bay tăng vọt, thấy bóng đen che khuất tầm nhìn, lại tự hợp lý hóa và an ủi bản thân: "Chắc do mấy hôm nay mình thức khuya bấm điện thoại, công việc áp lực, thiếu ngủ nên mắt bị điều tiết quá đà sinh ra hoa mắt. Hoặc do huyết áp tụt làm tối sầm mặt mũi. Thôi cứ lên giường ngủ một giấc dài, nhỏ thêm vài giọt V.Rohto, ngày mai tỉnh dậy mắt sẽ trong trẻo bình thường".
• Phản biện đanh thép: Thưa bạn, đây là suy nghĩ ngụy biện sai lầm chết người. Hiện tượng chớp sáng liên tục, vỡ òa ruồi bay hay một bức màn đen sập xuống không bao giờ là biểu hiện của mỏi mắt, thiếu ngủ hay do huyết áp. Nó là tiếng còi báo động gào thét trực tiếp từ hệ thống thần kinh trung ương, thông báo rằng màng tế bào cảm thụ ánh sáng của bạn đang bị xé toạc, mạch máu trong mắt đang đứt gãy và mô thần kinh đang lột sống khỏi nguồn nuôi dưỡng rồi chết đói từng phút một. Không có một giấc ngủ nào, không có một lọ thuốc nhỏ mắt bồi bổ nào có thể vá lại được một lớp màng thần kinh đang bị nước xé rách. Nếu bạn tiếp tục trì hoãn việc đến bệnh viện để chờ nó "tự hết", vùng hoại tử sẽ ăn sâu vào tâm thị giác. Lúc đó, dù bác sĩ phẫu thuật giỏi nhất thế giới có dùng silicone ép dán lại được màng thần kinh, con mắt của bạn vĩnh viễn chỉ còn là một tổ chức vô cảm, mù lòa vĩnh viễn trong bóng tối mà không có loại thuốc hay kính quang học nào cứu vãn được.
• Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG được đi ngủ chờ hết triệu chứng. TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự mua thuốc nhỏ mắt và TUYỆT ĐỐI KHÔNG được day dụi mắt (hành động xoa mắt này sẽ tạo áp lực ép dịch lỏng xé rách võng mạc với tốc độ kinh hoàng hơn). Bạn phải ngay lập tức đình chỉ mọi hoạt động, nhờ người nhà chở ĐẾN NGAY cơ sở y tế (ưu tiên bệnh viện tuyến chuyên khoa có Đơn vị Đáy mắt - Dịch kính võng mạc) TRONG NGÀY hôm nay để bác sĩ tra thuốc dãn đồng tử soi góc khuất, bắn laser phong bế cấp cứu hoặc phẫu thuật giữ lại ánh sáng cho cuộc đời bạn.

• [2.4] Những nhóm đối tượng có nguy cơ cao dẫn đến bong võng mạc và vai trò của khám mắt định kỳ.
• [2.1] Các nguyên nhân trực tiếp dẫn đến bong võng mạc theo từng cơ chế bệnh sinh.
• [2.2] Các yếu tố nguy cơ tại mắt dẫn đến bong võng mạc (cận thị nặng, thoái hóa võng mạc chu biên, chấn thương, sau phẫu thuật mắt...).