[10.1.] phòng ngừa viêm túi lệ tái phát - Phát hiện và điều trị sớm tắc lệ đạo trước khi xuất hiện nhiễm trùng.
[10] Làm thế nào để phòng ngừa viêm túi lệ tái phát?
10.1.1. Dấu hiệu lâm sàng sớm và giá trị của nghiệm pháp sinh lý trong phát hiện tắc lệ đạo bẩm sinh (CNLDO) thuần túy
- (1) Ví dụ: Một ca lâm sàng điển hình là trẻ sơ sinh 3 tuần tuổi được cha mẹ đưa đi khám vì một bên mắt luôn trong tình trạng rơm rớm nước mắt, hồ lệ ở góc trong mi mắt luôn dâng cao hơn so với mắt đối diện, đặc biệt là khi trẻ khóc hoặc khi ra nơi có gió nhẹ. Tuy nhiên, toàn bộ kết mạc nhãn cầu (lòng trắng) của trẻ vẫn hoàn toàn trắng trong, không hề có hiện tượng cương tụ mạch máu và không có bất kỳ dịch mủ vàng nào bám ở bờ mi.
- (2) Phân tích: Việc phát hiện sớm tình trạng tắc lệ đạo bẩm sinh (Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction - CNLDO) đòi hỏi bác sĩ phải phân định rạch ròi giữa kết quả chức năng lâm sàng (triệu chứng chảy nước mắt sống - epiphora) với bản chất giải phẫu bệnh học bên dưới. Khi nếp niêm mạc ở đoạn cuối ống lệ mũi (màng Hasner) chưa thoái triển, nó tạo ra một rào cản cơ học tuyệt đối đối với dòng chảy của nước mắt. Hệ thống bơm hút lệ động học hoạt động thông qua áp suất âm được tạo ra bởi cơ vòng mi mỗi khi trẻ chớp mắt vẫn diễn ra bình thường, đẩy nước mắt từ hồ lệ qua tiểu quản lệ vào túi lệ. Tuy nhiên, do điểm thoát cuối cùng bị bít kín, áp lực thủy tĩnh trong lòng túi lệ nhanh chóng tăng lên, khiến lượng nước mắt sinh lý tiếp theo không thể đi vào hệ thống dẫn lệ và buộc phải trào ngược ra ngoài qua bờ mi. Để xác mọc khách quan tình trạng này trước khi vi khuẩn xâm nhập gây nhiễm trùng, Hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) khuyến cáo áp dụng nghiệm pháp trôi thuốc nhuộm Fluorescein (Fluorescein Dye Disappearance Test - FDDT). Việc nhỏ một giọt Fluorescein 2% vào hồ lệ và quan sát sự tồn lưu của màu nhuộm vàng xanh sau 5 phút dưới ánh sáng xanh Cobalt là bằng chứng sinh lý học khẳng định sự bế tắc hoàn toàn của đường dẫn thoát, phản ánh chính xác trạng thái cơ học của màng Hasner mà không cần phải thực hiện các thủ thuật xâm lấn thô bạo.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Nhiều nhân viên y tế tuyến cơ sở và bậc phụ huynh thường duy trì lầm tưởng tai hại rằng: "Trẻ sơ sinh bị chảy nước mắt sống trong những tháng đầu đời hoàn toàn là phản ứng sinh lý bình thường do tuyến lệ của trẻ chưa hoàn thiện, hoặc do mắt trẻ bị kích ứng nhẹ với khói bụi môi trường, chỉ cần nhỏ nước muối sinh lý natri clorid 0,9% bừa bãi vài tuần và chờ đợi trẻ lớn lên thì cấu trúc mắt tự khắc sẽ hết chảy nước mắt". Phân tích giải phẫu phát hiện lỗ hổng chết người của lầm tưởng này. Hiện tượng kích ứng môi trường hoặc viêm kết mạc sơ sinh luôn đi kèm với phản ứng viêm lan tỏa, gây cương tụ mạch máu kết mạc nông khiến mắt trẻ đỏ rực, kèm theo phù nề mi mắt. Ngược lại, trong tắc lệ đạo bẩm sinh thuần túy, kết mạc hoàn toàn không đỏ. Sự chủ quan bỏ qua dấu hiệu "mắt ướt nhưng trắng trong" này sẽ tạo điều kiện cho khối dịch nước mắt sinh lý – vốn chứa nhiều protein và chất dinh dưỡng – bị giam hãm liên tục trong không gian kín của túi lệ. Môi trường ứ đọng này sẽ nhanh chóng biến đổi sinh hóa, trở thành một ống nghiệm nuôi cấy lý tưởng cho các vi khuẩn cơ hội thường trú vùng mặt như Staphylococcus hoặc Streptococcus bùng phát, chuyển hóa một dị tật cơ học vô trùng thành một ca viêm túi lệ mủ cấp tính phá hủy cấu trúc mô mềm.
10.1.2. Chiến lược can thiệp cơ học sớm nhằm duy trì trương lực thành túi lệ và ngăn ngừa xơ hóa
- (1) Ví dụ: Bệnh nhi 2 tháng tuổi được chẩn đoán xác định mắc tắc lệ đạo bẩm sinh chưa có biến chứng nhiễm trùng. Bác sĩ chuyên khoa chỉ định phác đồ điều trị ngăn ngừa bằng kỹ thuật day ấn túi lệ Crigler (Crigler massage) được thực hiện bởi phụ huynh tại nhà với tần suất 4 lần mỗi ngày, mỗi lần thực hiện 10 nhịp ấn dọc.
- (2) Phân tích: Bản chất của kỹ thuật day ấn túi lệ Crigler là một can thiệp vật lý học thuần túy vào động lực học chất lỏng nhằm mục đích bảo tồn cấu trúc giải phẫu. Khi người thực hiện đặt ngón tay trỏ lên góc trong mắt của trẻ, ngay phía trên dây chằng mi trong, hành động này có tác dụng ép chặt và bịt kín đầu trên của túi lệ cũng như các tiểu quản lệ chung. Khi ngón tay tiếp tục miết mạnh dọc theo bờ sườn mũi hướng xuống dưới, nó sẽ ép thành trước túi lệ vào hố lệ bằng xương. Do đầu trên đã bị khóa, toàn bộ lượng dịch nước mắt vô trùng bên trong túi lệ bị dồn ép xuống dưới, tạo ra một áp lực thủy tĩnh (hydrostatic pressure) nội tại cực lớn tập trung trực tiếp vào điểm bít tắc ở nếp màng Hasner. Lực đẩy cơ học này có xu hướng làm căng rách vĩnh viễn màng Hasner khi nó còn đang là một lớp màng niêm mạc mỏng mọc dư thừa. Can thiệp sớm ở giai đoạn vô trùng này giúp giải phóng hoàn toàn đường cơ học, ngăn chặn sự giãn nở quá mức của các sợi đàn hồi (elastic fibers) cấu tạo nên thành túi lệ, từ đó giữ vững trương lực cơ học và chức năng co bóp sinh lý của túi lệ. Theo các nghiên cứu lâm sàng đa trung tâm của Nhóm Nghiên cứu Bệnh lý Mắt Trẻ em (PEDIG), việc day ấn đúng kỹ thuật trong giai đoạn sớm trước khi nhiễm trùng xuất hiện mang lại tỷ lệ thông suốt giải phẫu thành công vượt trội và ngăn ngừa tuyệt đối nguy cơ viêm túi lệ tái phát.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng vô cùng phổ biến của các bác sĩ lâm sàng tổng quát là: "Để phòng ngừa viêm túi lệ nhiễm trùng tái phát ở những trẻ có tắc lệ đạo bẩm sinh, phương pháp an toàn nhất là cho trẻ nhỏ thuốc mắt kháng sinh phổ rộng (như Tobramycin hoặc Moxifloxacin) liên tục hàng ngày để diệt khuẩn, coi thuốc kháng sinh như một tấm lá chắn bảo vệ nhãn cầu". Bằng chứng dược lý học và giải phẫu bệnh đập tan hoàn toàn phác đồ sai lầm này. Thuốc kháng sinh nhỏ mắt chỉ hòa tan trong màng nước mắt bề mặt, hoàn toàn không có khả năng đi xuyên qua vách cơ học của màng Hasner để giải quyết điểm bít tắc giải phẫu. Việc lạm dụng kháng sinh kéo dài trên một hệ thống lệ đạo đang bị tắc nghẽn vô trùng không những không phòng được nhiễm trùng, mà sinh lý học bề mặt nhãn cầu sẽ bị hủy hoại do thuốc tiêu diệt toàn bộ hệ vi sinh vật thường trú có lợi (commensal microbiota). Hậu quả là sự lựa chọn tự nhiên các chủng vi khuẩn siêu kháng thuốc (multidrug-resistant bacteria) hoặc tạo điều kiện cho vi nấm phát triển độc quyền bên trong lòng túi lệ. Khi các chủng vi khuẩn kháng thuốc này tấn công vào lớp biểu mô bị ngâm nước lâu ngày, chúng sẽ gây ra đợt viêm túi lệ cấp tính thể hoại tử, kháng trị với mọi loại thuốc nhỏ thông thường và gây sẹo xơ dính toàn bộ lòng ống lệ mũi.
10.1.3. Kiểm soát màng sinh học (Biofilm) nội tại để triệt tiêu nguồn gốc của viêm túi lệ tái phát
- (1) Ví dụ: Một trẻ 9 tháng tuổi có tiền sử tắc lệ đạo bẩm sinh, mắt thường xuyên ướt nhưng không có mủ đặc. Tuy nhiên, khi bác sĩ dùng tăm bông vô trùng ấn nhẹ vào vùng khấc túi lệ, một lượng dịch trong suốt nhưng có độ nhớt cao trào ngược ra qua điểm lệ. Đây là biểu hiện của sự hình thành màng sinh học (biofilm) vi khuẩn âm thầm trong lòng đường dẫn lệ.
- (2) Phân tích: Khi dòng chảy nước mắt sinh lý bị đình trệ kéo dài do tắc lệ đạo, các cơ chế bảo vệ tự nhiên của bề mặt nhãn cầu bao gồm enzyme lysozyme, lactoferrin và hoạt động rửa trôi của immunoglobulin A (IgA) sẽ bị mất hiệu lực hoàn toàn bên trong lòng túi lệ. Các vi khuẩn cơ hội bắt đầu bám dính vào lớp biểu mô trụ giả tầng lót trong lệ đạo và tiết ra lớp chất nền polyme ngoại bào (extracellular polymeric substance). Lớp chất nền này bao bọc lấy quần thể vi khuẩn, kiến tạo nên cấu trúc màng sinh học (biofilm) bám chặt vào vách giải phẫu của túi lệ. Bản chất giải phẫu bệnh của biofilm là một pháo đài sinh học kiên cố: vi khuẩn bên trong chuyển sang trạng thái chuyển hóa chậm, giúp chúng hoàn toàn trơ lỳ trước hệ thống miễn dịch của ký chủ cũng như các loại thuốc kháng sinh tại chỗ. Chức năng lưu thông bị đình trệ kết hợp với sự hiện diện của biofilm tạo nên một trạng thái viêm mạn tính dưới lâm sàng (subclinical dacryocystitis). Nếu không được giải quyết bằng các biện pháp phá hủy cơ học biofilm (như bơm rửa lệ đạo áp lực hoặc thông lệ đạo đúng thời điểm vàng), màng sinh học này sẽ liên tục giải phóng các vi khuẩn tự do (planktonic bacteria) vào lòng túi lệ, trực tiếp kích hoạt các đợt viêm túi lệ cấp tính tái phát chu kỳ mỗi khi cơ thể trẻ bị suy giảm miễn dịch tạm thời (ví dụ như sau một đợt viêm đường hô hấp trên).
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Rất nhiều nhà nghiên cứu lâm sàng từng mắc lầm tưởng rằng: "Nếu kết quả nuôi cấy vi khuẩn từ dịch trào ngược điểm lệ của trẻ tắc lệ đạo cho kết quả âm tính, nghĩa là lòng túi lệ hoàn toàn vô trùng và trẻ không có nguy cơ bị viêm túi lệ cấp, do đó có thể trì hoãn việc thông lệ đạo ngoại khoa vô thời hạn". Y văn đã qua bình duyệt (Peer-reviewed journals) chuyên ngành nhãn khoa đã bác bỏ lầm tưởng này bằng kỹ thuật quét kính hiển vi điện tử đối với niêm mạc túi lệ. Khác với vi khuẩn tự do dễ dàng bị tăm bông lấy đi và phát triển trên đĩa thạch nuôi cấy, vi khuẩn trong biofilm bám dính cực kỳ chặt chẽ vào cấu trúc niêm mạc sâu và rất khó bị phát hiện bằng các phương pháp nuôi cấy tiêu chuẩn (thường cho kết quả âm tính giả). Việc trì hoãn can thiệp ngoại khoa tái thông lòng ống dựa trên kết quả nuôi cấy âm tính giả này sẽ khiến màng sinh học biofilm có đủ thời gian để bám rễ sâu, ăn mòn lớp biểu mô có lông chuyển của ống lệ mũi và thay thế bằng các mô sẹo xơ xù xì. Khi cấu trúc biểu mô sinh lý đã bị phá hủy hoàn toàn bởi biofilm, dù sau này trẻ có được thông lệ đạo bằng que kim loại Bowman làm rách màng Hasner, lòng ống lệ đạo cũng sẽ nhanh chóng bị bít tắc trở lại do hiện tượng dính sẹo xơ giữa các vách niêm mạc tổn thương, triệt tiêu cơ hội chữa khỏi bệnh bằng phương pháp bảo tồn.
10.1.4. CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN
Phần A (Góc độ chuyên môn)
- Dấu hiệu và Hệ lụy: Hiện tượng giãn phình mất trương lực cơ học vĩnh viễn của thành túi lệ (Lacrimal sac ectasia) [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]; Quá trình dị sản vảy sừng hóa lớp biểu mô niêm mạc lót lòng lệ đạo (Squamous metaplasia) [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]; Hội chứng chít hẹp xơ hóa thực tổn toàn bộ hệ thống ống lệ mũi (Cicatricial nasolacrimal duct stenosis) [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
- Cơ chế: Việc bỏ bê không điều trị sớm tình trạng tắc lệ đạo bẩm sinh, để mặc cho áp lực thủy tĩnh của khối dịch nước mắt tù đọng đè nặng lên vách túi lệ từ tháng này qua tháng khác sẽ phá hủy cấu trúc mô học một cách không thể đảo ngược. Các sợi collagen và sợi chun đàn hồi cấu tạo nên vách túi lệ bị kéo căng quá giới hạn sinh lý trong thời gian dài sẽ bị đứt gãy và thoái hóa xơ, khiến túi lệ biến dạng thành một cái hốc rộng rỗng tuếch, mất hoàn toàn khả năng co bóp tự nhiên. Đồng thời, lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển lót trong lòng ống lệ mũi – vốn có nhiệm vụ sinh lý là quét dọn dịch tiết xuống mũi – do phải ngâm liên tục trong môi trường dịch viêm mạn tính và chịu áp lực cơ học dồn nén sẽ bị biến đổi kiểu hình tế bào, chuyển dạng thành lớp biểu mô vảy tầng sừng hóa đơ cứng, không có lông chuyển. Sự mất đi cấu trúc lông chuyển sinh lý triệt tiêu hoàn toàn cơ chế tự làm sạch của đường lệ. Nguyên bào sợi dưới niêm mạc bị kích ứng liên tục sẽ tăng sinh tăng mức, tạo ra các dải mô sẹo xơ dầy đặc, bóp nghẹt và làm teo hẹp lòng ống lệ mũi từ bên trong.
- Tiến trình suy giảm chuyên môn: Sự tàn phá cấu trúc giải phẫu và biến đổi mô học này diễn ra hoàn toàn âm thầm, không gây đau đớn, tích lũy liên tục qua thời gian từ 6 tháng đến vài năm.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân)
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Nhìn thấy con nhỏ chỉ bị chảy nước mắt trong veo ở khóe mắt, không sưng đỏ, không đau đớn và vẫn ăn ngủ bình thường, nhiều phụ huynh nảy sinh tâm lý trì hoãn sâu sắc và tự ngụy biện rằng: "Cháu chỉ bị chảy nước mắt sống nhẹ thôi, không có mủ nghĩa là không có bệnh gì nghiêm trọng, tuyệt đối không được cho bác sĩ sờ vào mắt con hay thực hiện động tác day ấn mạnh vì sợ làm đau bé, cứ để lớn lên cấu trúc mắt tự hoàn thiện thì nước mắt sẽ tự hết chảy".
- (2) Phản biện đanh thép: Bác sĩ chuyên khoa mắt thẳng thắn cảnh báo: Sự chủ quan và tư duy trì hoãn này là hành vi trực tiếp tàn phá đôi mắt của trẻ. Việc mắt con "chỉ chảy nước mắt trong" không có nghĩa là lòng lệ đạo của con đang an toàn, mà cấu trúc cơ học bên trong đang bị hủy hoại từng giờ dưới áp lực của khối nước mắt ứ đọng. Nếu phụ huynh để trẻ vượt quá "tuổi vàng" (sau 1 tuổi) mà không chịu thực hiện day ấn túi lệ đúng phác đồ hoặc từ chối thông lệ đạo sớm, hệ thống dẫn thoát nước mắt của trẻ sẽ bị "đóng băng" vĩnh viễn bởi các dải sẹo xơ cứng. Lúc này, thành túi lệ đã bị giãn phình như một quả bóng bay bị thổi căng quá mức chịu đựng, hoàn toàn mất trương lực cơ học. Khi đó, ngay cả khi bác sĩ có dùng que thông kim loại chọc thủng được màng Hasner thành công, mắt trẻ vẫn sẽ tiếp tục đọng nước dầm dề suốt đời vì hệ thống bơm hút lệ đạo đã bị liệt cơ học hoàn toàn. Đứa trẻ sẽ bị tước bỏ cơ hội chữa khỏi bằng các thủ thuật nhẹ nhàng, và bị ép buộc phải sống chung với tình trạng chảy nước mắt mạn tính, hoặc phải trải qua phẫu thuật đục xương hàm tạo đường thông nối lệ mũi (DCR) cực kỳ đau đớn và để lại sẹo trên mặt khi lớn lên.
- (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG được coi nhẹ hiện tượng rơm rớm nước mắt liên tục ở một hoặc hai bên mắt của trẻ sơ sinh, dù nước mắt có trong suốt. TUYỆT ĐỐI KHÔNG lười biếng hoặc bỏ cuộc giữa chừng khi thực hiện động tác day ấn túi lệ cho con tại nhà. Hành động bắt buộc: Phụ huynh phải đưa trẻ đến khám tại các cơ sở nhãn khoa chuyên khoa sâu ngay trong 3 tháng đầu đời để được thực hiện nghiệm pháp FDDT tầm soát. Nếu xác định có tắc lệ đạo bẩm sinh, phải tuyệt đối tuân thủ lộ trình thực hiện kỹ thuật day ấn túi lệ Crigler tối thiểu 4 lần mỗi ngày bằng lực miết chuẩn y khoa theo hướng dẫn của bác sĩ. Nếu sau cột mốc 6 đến 9 tháng tuổi tình trạng tắc nghẽn cơ học vẫn không giải quyết được bằng day ấn, phải lập tức chấp nhận cho trẻ tiến hành thủ thuật thông lệ đạo ngoại khoa để giải phóng đường hầm giải phẫu trước khi quá trình sẹo hóa dính niêm mạc đóng kín vĩnh viễn tương lai của đôi mắt trẻ.
